饒敏，吳祥，盧中朝

作者單位：攀枝花市中心醫(yī)院兒科，四川 攀枝花 617067

支氣管哮喘是兒童常見一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病兒身心健康，且尚缺乏根治性療法，因此加強(qiáng)對其研究意義重大［1］。目前支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，一般認(rèn)為各種原因介導(dǎo)的慢性氣道炎癥，導(dǎo)致氣道狹窄、氣道高反應(yīng)性及氣道重塑，從而引起咳嗽、喘息、氣急等［2-3］。分泌型卷曲相關(guān)蛋白5（secreted frizzled-related protein5，SFRP5）是一種新型脂肪因子，在慢性阻塞性肺疾病治療前后變化顯著，并與患者呼吸受限程度、血清炎癥因子顯著相關(guān)，參與炎癥反應(yīng)和病情進(jìn)展［4-5］。CXC趨化因子受體4（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）是CXC趨化因子家族成員基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1的唯一受體，能通過中性粒細(xì)胞外陷阱介導(dǎo)由流感病毒感染或暴露于臭氧引發(fā)的過敏性哮喘［6］。8-異構(gòu)前列腺素（8-isoprostane，8-iso PG）在哮喘-慢阻肺重疊患者中表達(dá)顯著升高，與肺功能降低密切相關(guān)［7］。目前關(guān)于支氣管哮喘病兒血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG水平研究較少，是否參與氣道炎癥反應(yīng)、氣道重塑，并進(jìn)一步影響病兒病情尚不明確，本研究對此進(jìn)行探討，以期為臨床深入了解支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制、防治疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年8月攀枝花市中心醫(yī)院符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的支氣管哮喘病兒113例，其中男56例，女57例，年齡范圍為4～13歲，年齡（8.79±2.80）歲。病兒近親屬均充分知情，自愿簽署知情同意書。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染類疾病者；伴有自身免疫疾病者；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺發(fā)育不良者等；心、腎、肝功能不全者；血液系統(tǒng)疾病者；胃食管反流者；無法獲取痰液者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 病情程度輕度組：1次/周≤白日癥狀發(fā)作＜1次/日，2次/月＜夜間發(fā)作＜1次/周，影響日?；顒印⑺?，F(xiàn)EV1變異率20%～30%，第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 s，F(xiàn)EV1）占預(yù)估值≥80%；中度組：每日均有癥狀發(fā)作，夜間哮喘發(fā)作≥1次/周，影響日?；顒?、睡眠，F(xiàn)EV1變異率＞30%，F(xiàn)EV1占預(yù)估值60%～79%；重度組：每日癥狀頻繁發(fā)作，時間短暫，夜間哮喘經(jīng)常發(fā)作，體力活動受限，F(xiàn)EV1變異率＞30%，F(xiàn)EV1占預(yù)估值＜60%。

1.2.2 資料收集收集病兒年齡、體質(zhì)量、性別、家族哮喘史、哮喘控制測試（asthma control test，ACT）［9］、最 大 呼 吸 峰 流 速（peak expiratory flow，PEF）、用力通氣量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）。

1.2.3 各指標(biāo)檢測于治療前收集病兒外周血標(biāo)本5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、可溶性人基質(zhì)裂解素2（soluble isoform of suppression of tumorigenicity 2，sST2）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）水平，試劑盒購于中國上海酶聯(lián)生物科技有限公司；并收集病兒痰液標(biāo)本，采用檢測酶聯(lián)免疫吸附法檢測轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-β 1，TGF-β1）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、骨橋蛋白（osteopontin，OPN）水平，試劑盒購于上?？道噬锟萍加邢薰?。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較三組一般資料。（2）比較三組血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG水平。（3）比較三組氣道炎癥指標(biāo)（TNF-α、sST2、IL-17）、氣道重塑指標(biāo)（TGF-β1、MMP-9、OPN）水平。（4）分析血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG與TNF-α、sST2、IL-17、TGF-β1、MMP-9、OPN相關(guān)性。（5）分析血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG水平與病情程度相關(guān)性。（6）分析血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG水平評估病情程度的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0處理。計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov－Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG與氣道炎癥、氣道重塑指標(biāo)的相關(guān)性。采用logistic回歸分析血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG與病情程度的關(guān)系。采用受試者操作特征曲線（ROC曲線）分析血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG對病情程度的評估價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料三組年齡、體質(zhì)量、性別、家族哮喘史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1；ACT評分、FEV1占預(yù)估值、PEF占預(yù)估值、FEV1/FVC：重度組＜中度組＜輕度組（P＜0.05），見表1。

表1 支氣管哮喘病兒113例年齡、體質(zhì)量、性別、家族哮喘史比較

2.2 三組血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG水平單因素方差分析結(jié)果：三組血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血清CXCR4、8-iso PG水平：重度組＞中度組＞輕度組，血清SFRP5：重度組＜中度組＜輕度組（P＜0.05），見表2。

表2 支氣管哮喘病兒113例哮喘控制測試（ACT）評分、第1秒用力呼氣量（FEV1）占預(yù)估值、最大呼吸峰流速（PEF）占預(yù)估值、FEV1/FVC比較/±s

表2 支氣管哮喘病兒113例哮喘控制測試（ACT）評分、第1秒用力呼氣量（FEV1）占預(yù)估值、最大呼吸峰流速（PEF）占預(yù)估值、FEV1/FVC比較/±s

注：①與輕度組相比，P＜0.05。②與中度組相比，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F值P值例數(shù)45 41 27 ACT評分/分20.59±2.14 18.61±2.29①15.54±2.03①②45.68＜0.001 FEV1占預(yù)估值/%83.06±2.15 70.19±7.34①56.25±3.49①②25.36＜0.001 PEF占預(yù)估值/%78.15±3.29 69.51±5.17①60.03±8.26①②93.28＜0.001 FEV1/FVC/%83.05±3.65 73.67±5.14①68.52±7.26①②72.40＜0.001

表2 支氣管哮喘病兒113例血清分泌型卷曲相關(guān)蛋白5（SFRP5）、CXC趨化因子受體4（CXCR4）及8-異構(gòu)前列腺素（8-iso PG）水平比較/±s

表2 支氣管哮喘病兒113例血清分泌型卷曲相關(guān)蛋白5（SFRP5）、CXC趨化因子受體4（CXCR4）及8-異構(gòu)前列腺素（8-iso PG）水平比較/±s

注：①與輕度組相比，P＜0.05。②與中度組相比，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F值P值例數(shù)45 41 27 SFRP5/（μg/L）10.63±2.1 8.56±2.05①6.05±1.93①②42.63＜0.001 CXCR4/（μg/L）2.16±0.72 5.34±1.77①10.69±3.56①②141.39＜0.001 8-iso PG/（ng/L）16.32±5.40 24.19±8.06①37.58±12.14①②54.39＜0.001

2.3 三組氣道炎癥、氣道重塑指標(biāo)三組血清TNF-α、sST2、IL-17、TGF-β1、MMP-9、OPN水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血清TNF-α、sST2、IL-17、TGF-β1、MMP-9、OPN：重度組＞中度組＞輕度組（P＜0.05），見表3。

表3 支氣管哮喘病兒113例血清氣道炎癥、氣道重塑指標(biāo)比較/±s

表3 支氣管哮喘病兒113例血清氣道炎癥、氣道重塑指標(biāo)比較/±s

注：TNF-α為腫瘤壞死因子-α，sST2為可溶性人基質(zhì)裂解素2，IL-17為白細(xì)胞介素-17，TGF-β1為轉(zhuǎn)化生長因子β1，MMP-9為基質(zhì)金屬蛋白酶9，OPN為骨橋蛋白。①與輕度組相比，P＜0.05。②與中度組相比，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F值P值例數(shù)45 41 27氣道炎癥指標(biāo)/（ng/L）TNF-α 312.26±64.05 409.55±112.53①558.73±149.28①②44.55＜0.001 sST2 12.31±2.41 15.06±2.87①18.34±3.20①②40.05＜0.001 IL-17 136.52±25.60 188.94±41.58①272.61±75.16①②70.21＜0.001氣道重塑指標(biāo)TGF-β1/（ng/L）335.49±24.35 361.24±32.47①396.18±40.03①②31.22＜0.001 MMP-9/（μg/L）102.77±12.49 121.45±16.78①150.37±25.04①②61.11＜0.001 OPN/（ng/L）1272.41±202.87 1526.17±247.23①1802.53±311.49①②39.12＜0.001

2.4 血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG與氣道炎癥、氣道重塑指標(biāo)相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析，血清CXCR4、8-iso PG與TNF-α、sST2、IL-17、TGF-β1、MMP-9、OPN呈 正 相 關(guān)，SFRP5與TNF-α、sST2、IL-17、TGF-β1、MMP-9、OPN呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG與氣道炎癥、氣道重塑指標(biāo)相關(guān)性

2.5 血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG與病情程度的關(guān)系建立非條件logistic回歸模型，以支氣管哮喘病兒病情程度為應(yīng)變量，賦值1=中重度，0=輕度。在調(diào)整ACT評分、FEV1占預(yù)估值、PEF占預(yù)估值、FEV1/FVC、氣道炎癥、氣道重塑指標(biāo)等其他因素后，以血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG作為自變量（以所有病人血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG的平均值為界賦值：≤平均值=0，＞平均值=1）。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結(jié)果顯示：血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG仍與支氣管哮喘病兒病情程度顯著關(guān)聯(lián)（P＜0.05），見表5。

表5 血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG與病情程度的關(guān)系

2.6 血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG對支氣管哮喘病兒病情程度的評估價值進(jìn)一步探討血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG對支氣管哮喘病兒病情程度的評估價值，結(jié)果見表6。

表6 血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG對支氣管哮喘病兒病情程度的評估價值之ROC分析結(jié)果

2.6.1 各指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用參照臨床習(xí)慣和支氣管哮喘病兒治療指南，合并中重度病人成病情嚴(yán)重的陽性樣本（n=68），以輕度組為陰性樣本（n=45），建立接收者工作特征曲線（ROC）診斷分析模型：被分析指標(biāo)按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個組段，建立ROC曲線。再以軟件擬合之ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn)，對應(yīng)計算理論閾值和敏感度、特異度。經(jīng)ROC分析知：該指標(biāo)具有較高的診斷價值，AUC（95%CI）分 別 為0.72（0.51，0.94）、0.81（0.69，0.93）、0.75（0.51，0.99）。

2.6.2 各指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式（LogP模式：對各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行綜合回歸，建立Logistic預(yù)測/診斷評估模型，再依據(jù)所得回歸系數(shù)B，歸一化加權(quán)計算并對應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析）。結(jié)果：聯(lián)合應(yīng)用對支氣管哮喘病兒病情程度的預(yù)測/診斷評估價值明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用，AUC（95%CI）為0.87（0.83，0.92），準(zhǔn) 確 度 為0.86（97/113）。

3 討論

研究表明，支氣管哮喘病人炎性細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，TNF-α、sST2、IL-17等炎癥介質(zhì)水平明顯升高，與病情程度息息相關(guān)［10-11］。TGF-β1是機(jī)體一種重要信號通路，功能強(qiáng)大，能通過促進(jìn)氣道平滑肌細(xì)胞中的膠原I和纖連蛋白基因表達(dá)等途徑，參與氣道重塑［12］。MMP-9、OPN隨哮喘病兒病情加重而逐漸升高，并通過調(diào)控氣道重塑，加重病兒病情［13］。TNF-α、IL-17等炎癥介質(zhì)，能通過促進(jìn)TGF-β1等介導(dǎo)氣道重塑，可見氣道炎癥與氣道重塑具有因果關(guān)系，共同參與了哮喘發(fā)病與病情進(jìn)展［14］。

本研究顯示，SFRP5隨病情加重逐漸降低，在調(diào)整ACT評分、FEV1占預(yù)估值等后，仍與病情程度有關(guān)，可作為評估病兒病情的分子標(biāo)志物，但尚不清楚其影響病情的機(jī)制。而本研究相關(guān)性分析顯示，SFRP5與TNF-α、sST2、IL-17、TGF-β1、MMP-9、OPN呈負(fù)相關(guān)，表明SFRP5是通過負(fù)調(diào)控氣道炎癥反應(yīng)和氣道重塑，影響支氣管哮喘病兒病情的。廖正壽等［15］報道，與正常人群相比，支氣管哮喘病人血清SFRP5較低，且血清SFRP5與TNF-α、TGF-β1呈負(fù)相關(guān)，本研究觀點(diǎn)與之相似，佐證了SFRP5在調(diào)節(jié)氣道炎癥、氣道重塑中的作用。SFRP5定位于人染色體10q24.1上，其細(xì)胞外半胱氨酸結(jié)構(gòu)域與Wnt信號通路的跨膜受體卷曲蛋白高度同源，可競爭性結(jié)合Wnt配體，抑制Wnt信號通路及其下游靶點(diǎn)c-Jun氨基末端激酶-1活性，減少TNF-α、IL-17等炎性因子分泌，阻斷各炎性因子介導(dǎo)的氣道重塑，從而緩解病情，預(yù)防病情進(jìn)展［16］。后續(xù)的ROC分析顯示，檢測血清SFRP5有助于評估支氣管哮喘病兒病情，從而避免因兒童年齡較小、肺功能檢測依從性差等造成的病情評估困難，為臨床診治提供客觀的依據(jù)。

CXCR4表達(dá)于多種細(xì)胞表面，屬于G蛋白耦聯(lián)7次跨膜受體［17］。根據(jù)既往資料，CXCR4在哮喘中表達(dá)水平較高，采用相關(guān)藥物靶向CXCR4信號通路，減少或沉默CXCR4表達(dá)，可改善上皮細(xì)胞增生及氣道黏膜和周圍組織炎癥細(xì)胞浸潤，抑制氣道重塑［18］。本研究顯示，血清CXCR4隨病情加重逐漸升高，在調(diào)整ACT評分、FEV1占預(yù)估值后，血清CXCR4仍與病情顯著相關(guān)。CXCR4是目前已知最強(qiáng)的T淋巴細(xì)胞趨化物質(zhì)之一，能調(diào)節(jié)體內(nèi)成纖維細(xì)胞遷移，刺激中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活和炎癥浸潤，促進(jìn)氣道上皮異常增生和重塑，從而參與支氣管哮喘發(fā)?。?9］。相關(guān)性分析顯示，血清CXCR4與TNF-α、sST2、IL-17、TGF-β1、MMP-9、OPN呈正相關(guān)，證實(shí)高水平CXCR4可造成氣道炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氣道重塑，在支氣管哮喘病情中呈現(xiàn)出正向調(diào)控作用。因此CXCR4有望成為支氣管哮喘靶向性治療的一個有效位點(diǎn)，為臨床研發(fā)藥物等提供新的思路。另檢測血清CXCR4有助于評估病兒病情，從而指導(dǎo)臨床干預(yù)。

8-iso PG是一種氧化應(yīng)激標(biāo)志物，可反映中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等氣道炎癥細(xì)胞被激活時，產(chǎn)生活性氧的情況，這種活性氧可引起細(xì)胞氧化應(yīng)激，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和炎癥反應(yīng)［20］。支氣管哮喘病人治療后8-iso PG較治療前顯著降低，并伴有病情明顯緩解，提示8-iso PG與支氣管哮喘病情有關(guān)［21］。本研究顯示，隨著支氣管哮喘病情加重，血清8-iso PG水平逐漸升高，在調(diào)整ACT評分、FEV1占預(yù)估值等因素后，8-iso PG仍與病情程度顯著相關(guān)，有助于病兒病情的評估?，F(xiàn)階段氣道重塑的評估尚缺乏簡便有效策略，本研究發(fā)現(xiàn)，8-iso PG與TNF-α、sST2、IL-17、TGF-β1、MMP-9、OPN呈正相關(guān)，提示檢測血清8-iso PG不僅能反映氣道炎癥情況，還能評價氣道重塑情況，從而為臨床干預(yù)提供客觀依據(jù)。大量中性粒細(xì)胞在支氣管哮喘病兒氣道募集，激活的炎癥細(xì)胞與氣道上皮細(xì)胞釋放出大量的氧自由基，從而引起血清8-iso PG水平升高。當(dāng)8-iso PG水平過高，機(jī)體氧化/抗氧化失衡時，又可加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，因此血清8-iso PG水平的升高不僅是支氣管哮喘發(fā)病和病情進(jìn)展的一個結(jié)果，亦是病情進(jìn)展的一個誘因?？梢娕R床上應(yīng)重視支氣管哮喘病兒機(jī)體氧化應(yīng)激的改善，酌情應(yīng)用抗氧化應(yīng)激藥物，以緩解病兒病情。

綜上，血清SFRP5、CXCR4、8-iso PG可通過調(diào)控支氣管哮喘氣道炎癥、氣道重塑，影響病情程度，聯(lián)合檢測三者水平有望為病情程度的評估提供一種新的方法。