曹亞男

(鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(Intracranial aneurysms,IA)是在動(dòng)脈硬化、感染外傷等破壞的基礎(chǔ)上受到血流沖擊形成的囊性膨出，初期可無(wú)明顯癥狀，隨著動(dòng)脈瘤體積逐漸增大壓迫周圍組織導(dǎo)致出現(xiàn)偏頭痛、視物不清等癥狀，情緒、活動(dòng)等因素導(dǎo)致血壓驟然升高時(shí)，極易引起動(dòng)脈瘤的突然破裂而發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)，危及患者生命[1]。近年來(lái)介入技術(shù)迅速發(fā)展，血管介入栓塞術(shù)以其安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)成為治療IA的重要手段之一。本文選擇80例IA患者進(jìn)行研究，探討不同時(shí)期血管介入栓塞術(shù)對(duì)IA的療效及預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2021年3月本院收治的IA患者80例作為研究對(duì)象，依據(jù)行血管介入栓塞術(shù)的時(shí)間分為早期組42例，延期組38例。延期組男21例，女17例，年齡35～73歲，平均(53.12±6.15)歲，動(dòng)脈瘤直徑3～24mm，平均(11.52±4.77)mm，Hunt-Hess分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)13例，Ⅴ級(jí)1例。早期組男20例，女22例，年齡33～76歲，平均(55.85±6.56)歲，動(dòng)脈瘤直徑2～21mm，平均(9.82±5.02)mm，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)1例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀及影像學(xué)檢查均符合IA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)處于疾病發(fā)病期；(3)各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定；(4)患者臨床資料及隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要臟器疾??；(2)合并其他腦血管疾??；(3)合并凝血功能障礙；(4)合并免疫系統(tǒng)疾病；(5)合并語(yǔ)言、意識(shí)障礙或有精神疾病史。

1.3 方法

兩組入院后均予降壓等對(duì)癥支持治療。

早期組在發(fā)病72h內(nèi)行血管介入栓塞術(shù)。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查確認(rèn)動(dòng)脈瘤具體位置及形態(tài)大小，確認(rèn)止血部位，同時(shí)明確是否使用支架輔助栓塞。如需支架輔助，需于術(shù)前1h予以患者硫酸氫氯吡格雷(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213330)150mg及阿司匹林(廣東九明制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025327)200mg口服。經(jīng)氣管插管全麻后，經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并留置導(dǎo)管，通過(guò)動(dòng)脈造影再次確認(rèn)動(dòng)脈瘤形態(tài)及部位，并選擇合適大小的栓塞物。全身肝素化后經(jīng)導(dǎo)管將塑性后的微導(dǎo)絲置入血管瘤中心，并通過(guò)微導(dǎo)絲將彈簧圈置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)行填塞，如需支架輔助則同微導(dǎo)絲置入方法將支架送至動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端進(jìn)行輔助栓塞。血管造影確認(rèn)瘤體已填塞致密，無(wú)瘤體腔顯影后，拔除導(dǎo)管并對(duì)穿刺部位進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后囑患者制動(dòng)24h，同時(shí)予以降顱壓、擴(kuò)血管及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血功能。如患者使用支架輔助栓塞則還需于術(shù)后皮下注射低分子量肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191)，2500U/次，2次/d，持續(xù)3d后視患者凝血功能調(diào)整用藥。停用肝素后改為硫酸氫氯吡格雷口服，75mg/次，1次/d，連續(xù)用藥4周，阿司匹林口服，100mg/次，1次/d，連續(xù)用藥6個(gè)月。

延期組在發(fā)病后72h行血管介入栓塞術(shù)，手術(shù)方式及術(shù)后用藥同早期組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)估

術(shù)后1個(gè)月評(píng)估兩組療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]為,顯效：動(dòng)脈瘤完全消失，患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常；有效：神經(jīng)系統(tǒng)輕微損傷，患者神經(jīng)功能部分恢復(fù)；無(wú)效：臨床癥狀及神經(jīng)功能均無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷?？傆行?顯效+有效。

1.4.2 栓塞情況

術(shù)后通過(guò)血管造影判斷兩組栓塞情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]為，完全栓塞：栓塞范圍為100%；基本栓塞：栓塞范圍在91%～99%；部分栓塞：栓塞范圍<90%。栓塞成功率=[(完全栓塞+基本栓塞)/總例數(shù)]×100%。

1.4.3 炎癥指標(biāo)變化

分別于手術(shù)前后取患者空腹靜脈血4mL，應(yīng)用ELISA法測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平變化。

1.4.4 神經(jīng)功能變化

分別于入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能變化，總分45分，分?jǐn)?shù)越低提示神經(jīng)功能越好。

1.4.5 預(yù)后情況

應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分[6](GOS)評(píng)估術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者的預(yù)后情況，并記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)IA情況。GOS總分為15分，評(píng)分≥14分為恢復(fù)良好。

1.4.6 安全性

記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)估

術(shù)后1個(gè)月，早期組治療總有效率高于延期組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 栓塞情況

早期組栓塞成功率高于延期組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組栓塞情況比較[n(%)]

2.3 炎癥水平

術(shù)后24h兩組IL-6及TNF-α水平較術(shù)前均有降低，且早期組低于延期組。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥水平變化比較

2.4 神經(jīng)功能變化

術(shù)后1個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分較術(shù)前均有降低，且早期組低于延期組。見(jiàn)表4。

表4 兩組神經(jīng)功能變化比較分)

2.5 預(yù)后情況

術(shù)后6個(gè)月，早期組恢復(fù)良好率高于延期組，且復(fù)發(fā)率低于延期組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

2.6 安全性

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，早期組出現(xiàn)腦積水2例，肺部感染1例，水電解質(zhì)紊亂2例；延期組出現(xiàn)腦血管痙攣1例，腦積水2例，肺部感染1例，水電解質(zhì)紊亂1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

IA是因腦外傷、動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈壁損傷老化或先天結(jié)構(gòu)發(fā)育不良而引起局部血管壁向外膨大而形成的囊狀瘤體，受情緒影響而引起血壓驟然改變極易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，進(jìn)而引起SAH，致死率及致殘率極高[7-8]。手術(shù)是IA的主要治療手段，既往主要以開(kāi)顱手術(shù)夾閉相應(yīng)血管達(dá)到止血效果，對(duì)顱內(nèi)損傷較大，近年多以血管介入栓塞術(shù)替代開(kāi)顱手術(shù)[9]。

血管介入栓塞術(shù)主要是在影像學(xué)指導(dǎo)下經(jīng)動(dòng)脈介入對(duì)瘤體進(jìn)行栓塞，對(duì)患者腦部其他組織的損傷較小。有部分學(xué)者指出，不同時(shí)機(jī)行血管介入栓塞術(shù)治療的IA患者療效及預(yù)后結(jié)果也有所不同。本次研究中，早期組手術(shù)的栓塞成功率及治療總有效率均遠(yuǎn)高于延期組，且患者NIHSS評(píng)分明顯低于延期組，說(shuō)明早期行血管介入栓塞術(shù)能有效提升栓塞成功率及手術(shù)的治療效果，加快患者神經(jīng)功能的修復(fù)。因?yàn)镮A患者的病情隨發(fā)病時(shí)長(zhǎng)增加不斷加重，發(fā)病72h后已逐漸進(jìn)入腦血管痙攣期，極易引發(fā)腦水腫、腦組織缺血及缺氧，進(jìn)而對(duì)腦組織造成不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能水平[10]。發(fā)病72h內(nèi)患者腦部血管僅有輕微痙攣，此時(shí)進(jìn)行血管介入栓塞術(shù)栓塞及支架的介入所受的阻礙更小，相較于晚期更易形成致密的栓塞，從而提升栓塞的成功率，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，其術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)速度更快[11]。

部分學(xué)者指出，IA的形成及破裂可能與IL-6及TNF-α等炎癥因子的高表達(dá)有關(guān)[12]。本文結(jié)果顯示，早期組患者術(shù)后24h的IL-6和TNF-α均遠(yuǎn)低于延期組，提示早期行血管介入栓塞術(shù)對(duì)患者顱內(nèi)炎癥水平的調(diào)節(jié)更加明顯，這一結(jié)果也與馬術(shù)強(qiáng)等[13]的臨床研究相印證。本次研究還顯示，早期組恢復(fù)良好率遠(yuǎn)高于延期組，且并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于延期組，說(shuō)明早期行血管介入栓塞術(shù)能明顯提升患者的預(yù)后，降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其原因主要是早期行血管介入栓塞術(shù)不僅可以避免腦血管痙攣引起的腦組織缺血缺氧，還可減少因出血壓迫其他血管及神經(jīng)引起的并發(fā)癥狀，降低血腫血栓的形成而引起腦軟化及腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，極大改善了患者的預(yù)后。同時(shí)因早期血管介入栓塞術(shù)的栓塞更為致密，患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也更低。

綜上所述，早期行血管介入栓塞術(shù)治療IA的栓塞成功率及效果良好，可有效調(diào)節(jié)患者顱內(nèi)炎癥水平，加快其神經(jīng)功能修復(fù)，有效改善預(yù)后，同時(shí)降低IA復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。