劉俏，萬(wàn)小敏，譚重慶，魯瓊，易利丹，李一意，羅芬，羅霞*

（1. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥學(xué)部；2. 中南大學(xué)臨床藥學(xué)研究所，湖南長(zhǎng)沙 410011）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國(guó)家出臺(tái)了一系列關(guān)于“加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展”的文件和政策[1]，多次強(qiáng)調(diào)藥學(xué)服務(wù)模式要實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警，對(duì)藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估”。在新醫(yī)改大背景下，臨床藥學(xué)專業(yè)教育的核心目標(biāo)是順應(yīng)醫(yī)改政策，培養(yǎng)能勝任“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”工作模式的應(yīng)用型臨床藥師，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地合理用藥[2]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究如何使用有限的藥物資源實(shí)現(xiàn)最大程度的健康效果改善的交叉學(xué)科，此“經(jīng)濟(jì)”不僅是“合理用藥”概念中包含的“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”中的“經(jīng)濟(jì)”，其本質(zhì)上是要追求“合情合理”，既考慮藥品（或干預(yù)手段）的療效，也考慮藥品（或干預(yù)手段）的不良反應(yīng)。同時(shí)還要結(jié)合買單人的意愿（愿意出多少錢）， 經(jīng)過系統(tǒng)、科學(xué)地比較分析藥品（或干預(yù)手段）的經(jīng)濟(jì)成本和健康產(chǎn)出，從而形成“合情合理”的優(yōu)選方案[3]，與臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)完全契合[4]，因此高校臨床藥學(xué)本科專業(yè)開設(shè)《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》課程極為必要[5-7]。我國(guó)臨床藥學(xué)專業(yè)本科教育目前正處于發(fā)展期，積極探索新醫(yī)改背景下高等院校該學(xué)科的教育教學(xué)實(shí)踐意義重大[8-9]。

一、我校《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》課程教學(xué)模式概況

中南大學(xué)臨床藥學(xué)五年制本科專業(yè)于2018年經(jīng)教育部批準(zhǔn)開始正式招生，該專業(yè)建設(shè)定位為：以患者為對(duì)象，以藥物為手段，以合理用藥為目的，以客觀指標(biāo)為依據(jù)，研究藥物及劑型與機(jī)體最大限度地發(fā)揮臨床療效的醫(yī)學(xué)與藥學(xué)最佳結(jié)合，培養(yǎng)應(yīng)用型的臨床藥學(xué)人才。從2021年起，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)被納入臨床藥學(xué)本科專業(yè)選修課課程進(jìn)行教學(xué)，共計(jì)30學(xué)時(shí)，教材為孫利華主編的《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版，第四版）。為了實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)勝任“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”工作模式的高水平應(yīng)用型臨床藥學(xué)人才目標(biāo)，我校的《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》的教學(xué)實(shí)踐通過探索構(gòu)建了TSA教學(xué)模式。本文將對(duì)該模式進(jìn)行詳細(xì)闡釋，供各高校教學(xué)同仁參考。

（一）T（teachers）：以科研、應(yīng)用和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的師資隊(duì)伍為基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行崗前準(zhǔn)入制度和教學(xué)質(zhì)量綜合測(cè)評(píng)制度

教師是教學(xué)活動(dòng)的組織者、引導(dǎo)者和合作者，優(yōu)質(zhì)師資隊(duì)伍是教學(xué)成功的基礎(chǔ)之一[10]。中南大學(xué)《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》的本科教學(xué)工作由中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥學(xué)部的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室承擔(dān)，該團(tuán)隊(duì)成員多年來一直工作在醫(yī)院臨床藥學(xué)一線，具有豐富的臨床藥學(xué)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)科研、應(yīng)用與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)現(xiàn)有博士生導(dǎo)師1名，碩士生導(dǎo)師4名，迄今為止培養(yǎng)碩士研究生近30名、博士研究生 3 名；獲省級(jí)以上優(yōu)秀論文獎(jiǎng)30余篇，1篇碩士畢業(yè)論文被評(píng)為湖南省優(yōu)秀碩士論文；獲國(guó)家自然科學(xué)基金5 項(xiàng)、省級(jí)課題 10多項(xiàng)，公開發(fā)表藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究論文100多篇，其中SCI論文50余篇（單篇最高影響因子：22.416）；研究結(jié)果對(duì)藥品定價(jià)及國(guó)家醫(yī)保藥品目錄遴選都具有重要的參考意義。如2014年團(tuán)隊(duì)發(fā)表的吉非替尼用于非小細(xì)胞肺癌治療的研究論文，結(jié)論為人均GDP大于36666元地區(qū)具有成本—效果優(yōu)勢(shì)，吉非替尼的價(jià)格顯著影響其成本效果性。因此為了滿足廣大患者的治療需要，建議適當(dāng)降低價(jià)格[11]；該科研成果對(duì)吉非替尼的定價(jià)起到了很好的指導(dǎo)作用，2016年5月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正式公布首批國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果，吉非替尼降價(jià)55%，每月平均治療費(fèi)用從15000元降至7000元。

雖然教學(xué)團(tuán)隊(duì)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)科研與臨床應(yīng)用已經(jīng)得心應(yīng)手，研究生教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)也頗為豐富，但考慮到本科教學(xué)的層次差異性，該團(tuán)隊(duì)對(duì)本科生教學(xué)任務(wù)高度重視。通過仔細(xì)研究人才培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)要求和教材內(nèi)容，詳細(xì)制定教學(xué)大綱，廣泛查閱文獻(xiàn)、積極備課，反復(fù)進(jìn)行內(nèi)部教學(xué)互講互評(píng)，不斷完善課件和提高講課技巧。學(xué)校和教研室對(duì)該課程授課也設(shè)置了嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，多次組織對(duì)授課教師進(jìn)行試講測(cè)評(píng)，并委派資深教授和教學(xué)督導(dǎo)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。對(duì)課件制作、專業(yè)知識(shí)準(zhǔn)確度、授課技巧等方面進(jìn)行全方位、多角度的測(cè)評(píng)，且規(guī)定只有通過測(cè)評(píng)的教師才能正式上臺(tái)開展教學(xué)工作。正式授課時(shí)，學(xué)校通過教學(xué)檢查、教學(xué)督導(dǎo)、學(xué)生評(píng)教等評(píng)價(jià)機(jī)制定期或隨機(jī)抽查教學(xué)質(zhì)量，從“立德樹人”、“教師的教”和“學(xué)生的學(xué)”三方面對(duì)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。以科研能力強(qiáng)大、應(yīng)用實(shí)踐廣泛、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)質(zhì)師資隊(duì)伍為基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行教師崗前準(zhǔn)入制度和教學(xué)質(zhì)量綜合測(cè)評(píng)制度，為保障良好的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)應(yīng)用型臨床藥學(xué)人才打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）S（students）：以學(xué)生為主體，采用混合式教學(xué)方法和適當(dāng)補(bǔ)充教材外內(nèi)容等措施，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和應(yīng)用

我?！端幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)》課程排在大四上學(xué)期，學(xué)生已學(xué)完藥學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等基礎(chǔ)課程，該時(shí)間點(diǎn)的選擇比較合理。結(jié)合課程內(nèi)容的難易程度、重要程度及臨床藥學(xué)專業(yè)的實(shí)踐要求，本課程制訂了30學(xué)時(shí)的教學(xué)計(jì)劃（詳見表1）。在教學(xué)過程中教師們堅(jiān)持以“學(xué)生為主體”，采取了提前布置預(yù)習(xí)任務(wù)、課堂講授聯(lián)合大量案例演練與分享的混合式教學(xué)方法引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

表1 《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》教學(xué)計(jì)劃

例如，講述“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的模型技術(shù)分析”時(shí)，授課老師提前一周布置預(yù)習(xí)任務(wù)并嘗試構(gòu)建簡(jiǎn)單模型，讓學(xué)生們課前對(duì)將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容有了大致了解，帶著問題聽課，提高聽課效率的同時(shí)鍛煉了自主學(xué)習(xí)的能力；課堂上先開門見山介紹“需要掌握的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中最常用的決策樹 (decision tree) 模型和馬爾科夫（Markov）模型的基本概念、原理及主要構(gòu)成要素和熟悉模型的建模步驟、建模示例及注意事項(xiàng)”的學(xué)習(xí)目標(biāo)；再對(duì)兩種模型的原理與構(gòu)成要素進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，然后用動(dòng)畫形式與學(xué)生一起模擬建模。等學(xué)生基本了解相關(guān)知識(shí)和步驟后，再分配約50%的時(shí)間給學(xué)生以“腫瘤化療止吐藥物帕洛諾司瓊”和“吉非替尼用于非小細(xì)胞肺癌的一線治療”的具體案例分別應(yīng)用兩種模型進(jìn)行分組實(shí)操，對(duì)健康狀態(tài)的設(shè)置、收集的轉(zhuǎn)移概率、需要考慮的成本、采用的不確定性分析方法及結(jié)果的表述等進(jìn)行研討和演練，研討和演練結(jié)束后每組選一位代表對(duì)討論結(jié)果及依據(jù)進(jìn)行分享，最后老師對(duì)表現(xiàn)進(jìn)行反饋、評(píng)分及總結(jié)。在教師的啟發(fā)下，學(xué)生通過預(yù)習(xí)、聽課、研討、演練、分享和接受反饋等過程完成知識(shí)的學(xué)習(xí)、內(nèi)化和輸出，培養(yǎng)了學(xué)生實(shí)際應(yīng)用的能力，真正做到了“以學(xué)生為主導(dǎo)”。

除了講述教材內(nèi)容外，課堂上授課老師還適量增加結(jié)合國(guó)家政策、自身臨床和科研工作等相關(guān)內(nèi)容來擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面和打開學(xué)生的眼界。例如，在 “緒論”講授時(shí)補(bǔ)充從2017年起國(guó)家醫(yī)保對(duì)44個(gè)品種的藥品準(zhǔn)入談判開創(chuàng)性引入了國(guó)際通行的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法（Health Technology Assessment），鼓勵(lì)企業(yè)采用成本效用等藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法測(cè)算藥品進(jìn)入國(guó)家目錄后的預(yù)期支付標(biāo)準(zhǔn)；以及《2021年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》談判過程中引入了不同于以往“以專家經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)”而是“以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)為支撐”的專家評(píng)審機(jī)制，并首次編制了《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算指南》、上線專家背靠背獨(dú)立打分的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)電子系統(tǒng)等凸顯藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)課程重要性的資訊內(nèi)容。又例如，在講述第九章“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用”時(shí)，授課老師分享了講師團(tuán)隊(duì)在2019年對(duì)納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗治療晚期腎細(xì)胞癌進(jìn)行了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究后，以題為《First-Line Nivolumab Plus Ipilimumab vs Sunitinib for Metastatic Renal Cell Carcinoma： A Cost-effectiveness Analysis》發(fā)表在醫(yī)學(xué)國(guó)際頂尖雜志《JAMA Oncology》（IF：22.416）雜志[12]，其方法和結(jié)果為促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥和為制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供了思路和決策依據(jù)，這一篇文章發(fā)表的雜志也是迄今為止國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域發(fā)表的所有雜志中影響因子最高的一本，標(biāo)志著筆者所在團(tuán)隊(duì)的研究水平已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)行列。在授課過程中補(bǔ)充以上類似的內(nèi)容，既傳遞了學(xué)習(xí)該門課程的價(jià)值與意義，同時(shí)也激發(fā)了學(xué)生們學(xué)習(xí)的動(dòng)力和學(xué)以致用的熱情。

（三）A（Assessment）：設(shè)計(jì)知識(shí)與能力并重、過程性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合的全程綜合考核體系

傳統(tǒng)的考核方式大多是課程結(jié)束后以閉卷的形式考核學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，鑒于《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》課程的應(yīng)用性特點(diǎn)，顯然該方式不適合這門課程的考核。知識(shí)是能力形成的前提和基礎(chǔ)，能力提升是知識(shí)學(xué)習(xí)的終極目標(biāo)。課程考核需要測(cè)評(píng)學(xué)生對(duì)相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度、應(yīng)用所學(xué)知識(shí)分析藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)問題的能力和獨(dú)立完成藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的實(shí)踐應(yīng)用能力等，據(jù)此創(chuàng)建了強(qiáng)調(diào)知識(shí)考核與能力考核并重、過程性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合的全程綜合考核體系（詳見表2）。并盡量細(xì)化和量化考核指標(biāo)和比重，以提高考核工作的可操作性和確保結(jié)果的客觀性、公正性。比如，第四章“成本-效果分析”課堂授課前，教師會(huì)先設(shè)計(jì)“成本—效果分析的概念”等問題來考查學(xué)生是否有提前預(yù)習(xí)；課堂授課過程中，教師會(huì)針對(duì)“效果的定義、效果的識(shí)別原則、評(píng)價(jià)指標(biāo)及其計(jì)算”等內(nèi)容隨時(shí)提問，根據(jù)學(xué)生對(duì)提問的參與積極性和回答的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行評(píng)分，課間也會(huì)鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)課堂內(nèi)容提問并計(jì)入平時(shí)成績(jī)；課堂結(jié)束后安排課后作業(yè)為：以4～6人為一組進(jìn)行競(jìng)賽，在PubMed檢索一篇應(yīng)用成本-效果分析方法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的文獻(xiàn)并分析：①文獻(xiàn)效果指標(biāo)數(shù)據(jù)來源怎么樣? ②每個(gè)備選方案的重要和相關(guān)的成本和健康結(jié)果被識(shí)別了嗎? ③成本和健康結(jié)果是以合適的單位精確測(cè)算了嗎? ④成本和健康結(jié)果的賦值可信嗎? ⑤成本和健康結(jié)果折現(xiàn)了嗎?⑥是否進(jìn)行了增量分析? 要求下一次課每組派1人進(jìn)行作業(yè)匯報(bào)，根據(jù)匯報(bào)表現(xiàn)給予課中和課后考核分?jǐn)?shù)。全程綜合考核體系不僅引導(dǎo)學(xué)生們主動(dòng)學(xué)習(xí)、及時(shí)復(fù)習(xí)和自主應(yīng)用，同時(shí)鍛煉了文獻(xiàn)檢索能力、PPT制作能力和溝通表達(dá)能力等臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)后工作過程中必須掌握的基本技能。

表2 《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》全程綜合考核體系

二、結(jié)束語(yǔ)

在新醫(yī)改背景下，國(guó)家和社會(huì)對(duì)臨床藥學(xué)人才提出了更高的要求，提升學(xué)生的知識(shí)應(yīng)用能力、科學(xué)研究水平和社會(huì)服務(wù)能力是新醫(yī)改背景下教學(xué)探索的重要課題[13]。我校已初步完成《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》課程TSA教學(xué)模式的構(gòu)建，并進(jìn)行了部分實(shí)踐探索工作，課程結(jié)束時(shí)該班級(jí)學(xué)生平時(shí)成績(jī)均為90分以上（占比100%），其中95分以上占比76.47%；期末成績(jī)90分以上占比為70.59%；總成績(jī)90分以上占比為94.12%，由此看出教學(xué)效果頗佳。但由于實(shí)施時(shí)間較短，還無法對(duì)該教學(xué)模式的成效進(jìn)行全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)，后續(xù)將完成評(píng)價(jià)并繼續(xù)探索完善該教學(xué)模式，合理設(shè)置課程內(nèi)容和形式，科學(xué)運(yùn)用智慧教學(xué)手段，不斷完善教師和學(xué)生考核體系，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，期望通過《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》等各個(gè)學(xué)科課程的通力協(xié)作，培養(yǎng)出高質(zhì)量的應(yīng)用型臨床藥學(xué)人才，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地合理用藥。