桂曉燕，陸曄峰

隨著肝移植手術技術的不斷發(fā)展，該手術的疾病譜越來越廣，除了諸如“先天性膽管閉鎖”等傳統(tǒng)的手術適應證外，代謝性疾病也可經肝移植手術徹底治愈或提高生活質量[1]。在外科領域已有一套較為完善的指標評價肝移植術后的安全性，而在肝移植護理領域尚缺乏一套公認的、系統(tǒng)的評價系統(tǒng)。目前為止，生活質量是評價兒童肝移植護理質量的一個較為理想、可重復測量的可靠指標[2]。丙酸血癥是一種少見的常染色體隱性遺傳代謝性疾病，肝移植已經成為治療該病的一種新興治療手段[3]，但是丙酸血癥實施肝移植患兒的生活質量[4]尚無研究關注。本研究通過比較先天性膽管閉鎖及丙酸血癥肝移植受者的生活質量，探討兩組人群的不同點，為后續(xù)的隨訪干預提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2021年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院肝臟外科實施肝移植手術的兒童受者為研究對象。納入標準：①肝移植手術后隨訪時間大于等于1年，且在手術后3個月內肝功能指標穩(wěn)定，沒有進行過藥物調整；②獲得家長同意并簽署知情同意書；③原發(fā)病診斷為先天性膽管閉鎖或丙酸血癥。排除標準：①實施多器官移植或是第2次肝移植；②受者家庭結構為單親家庭；③家長的教育水平為小學或以下。采用便利抽樣法抽取樣本，經審核篩選，最終50例受者被納入作為調研對象，先天性膽管閉鎖和丙酸血癥患兒各25例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會授權，倫理編號為RA-2021-489。

1.2 方法

1.2.1 調研工具

1.2.1.1 基本信息資料 包括受者性別、年齡、身高、體重、Z值、血型、原發(fā)疾病診斷和肝移植手術方式等。Z值是身高、體重以及體質指數(shù)(BMI)標準化后的數(shù)值，即實測值與參考人群中位數(shù)之間的差值和參考人群標準差相比，所得比值就是Z值。正常范圍是-2～2，<-2表示生長發(fā)育不良。應用世界衛(wèi)生組織(WHO)開發(fā)的Anthro.exe軟件，輸入數(shù)據(jù)后計算出基于年齡的身高、體重以及體質指數(shù)的Z值[5]。

1.2.1.2 兒童生存質量量表(Pediatric Quality of Life Inventory TM,PedsQLTM)3.0移植模塊[6]PedsQLTM 3.0移植模塊最早由美國學者Weissberg-Benchell等[7]發(fā)明，該量表在后續(xù)研究中經過驗證被證明具備良好的信度及效度，適合兒童肝移植領域生存質量的測量。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院He等[6]翻譯并推廣了PedsQLTM 3.0移植模塊的中文版，該版本的信度和效度得到了常穎等[8]的驗證。PedsQLTM 3.0移植模塊中文版總共包括46個條目，主要評估和移植相關的8個維度，具體是藥物依從性(9個條目)、藥物不良反應(8個條目)、移植后社會關系(8個條目)、疼痛(3個條目)、對健康狀況的擔憂(7個條目)、對治療的焦慮(4個條目)、對外貌的自我感覺(3個條目)及交流問題(4個條目)，總分0～100分，分數(shù)的高低代表生存質量的好壞。

1.2.2 調研方法 應用微信方式發(fā)送“問卷星”調研問卷，兒童受者的家長填寫問卷。調研前，研究組和家長取得聯(lián)系，向其解釋說明本次研究的目的、問卷的條目含義以及答題注意事項，確保問卷的答題質量。研究者本人對問卷的有效性做出審核，對所填寫內容進行稽查，對有疑問的條目再次聯(lián)系家長并反復確認，若存在不能解釋的條目則視為無效問卷。調研問卷發(fā)放時間是2021年12月第1周，回收時間是2021年12月第2周。

2 結果

2.1 調研對象基本資料 本次調研總共分發(fā)50份調研問卷，實際收回有效問卷50份。調研對象的基本信息見表1。膽管閉鎖和丙酸血癥患兒各25例，將其設為膽管閉鎖組和丙酸血癥組，兩組患兒的身高、體重等詳見表2。

表1 調研對象的基本信息(n=50)

表2 兩組肝移植患兒年齡、生長發(fā)育指標比較

2.2 兩組患兒體質指數(shù)與我國正常界值比較 我國體質指數(shù)正常界值為18.5 kg/m2。膽管閉鎖組患兒體質指數(shù)為(15.2±2.1)kg/m2，明顯低于我國體質指數(shù)正常界值(t=-7.857,P<0.01)；丙酸血癥組患兒體質指數(shù)為(17.0±1.8)kg/m2，明顯低于我國體質指數(shù)正常界值(t=-4.167,P<0.01)；本研究所有患兒的體質指數(shù)為(16.1±2.2)kg/m2，明顯低于我國體質指數(shù)正常界值(t=-7.714,P<0.01)。

2.3 兩組患兒生活質量比較 膽管閉鎖組肝移植患兒“藥物依從性”“藥物不良反應”維度得分及“生活質量總分”高于丙酸血癥組肝移植患兒(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肝移植患兒生活質量各指標比較 單位：分

3 討論

3.1 膽管閉鎖和丙酸血癥肝移植患兒生活質量的比較 本研究結果顯示，膽管閉鎖組肝移植患兒生活質量總分為(72.7±14.9)分，和陸曄峰等[9]的研究結果類似，而丙酸血癥組肝移植患兒生活質量總分為(64.9±8.7)分，低于膽管閉鎖組肝移植患兒，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。周光鵬等[10]報道，丙酸血癥患兒接受肝移植術后，有利于提高患兒生活質量，具體表現(xiàn)為“無蛋白質限制飲食”，這對患兒來說無疑是一大福音，然而由于疾病的特性，丙酸血癥患兒在肝移植術后仍需補充左卡尼汀，這給日常生活會帶來額外的負擔，可能會影響生活質量。肝移植術后需終身服用免疫抑制劑，且兒童肝移植術后的免疫抑制劑應用有別于成人肝移植[11]，這對患兒來說本就是一大負擔，加之丙酸血癥患兒在肝移植術后的額外用藥，對患兒和家長都造成了不小的額外負擔，尤其是家長，在心理層面上多了一層防御和抵觸，這會影響患兒的服藥依從性[12]。從表3可以看出，丙酸血癥肝移植患兒的“藥物依從性”及“藥物不良反應”維度得分均低于膽管閉鎖肝移植患兒，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與前述原因密切相關，并進而影響了生活質量總分。有研究指出，兒童活體肝移植受體術后生活質量低于普通健康兒童群體[13]，提示醫(yī)護人員在肝移植術后要充分重視隨訪管理的質量和效果，幫助該群體獲得較為良好的生活質量水平。而對于原發(fā)病為丙酸血癥的肝移植患兒來說，更應做好藥物管理，對免疫抑制劑、左卡尼汀等其他藥物充分做好分配管理工作，定時定量服藥。應用敘事護理[14]等干預方法降低照顧者壓力，確保該人群獲得和膽管閉鎖肝移植患兒相當水平的生活質量。

3.2 肝移植術后的生長發(fā)育 國外研究報道，線性生長障礙和青春期延遲在青春期肝移植受體中很常見[15]。這表明肝移植受者較之正常人群存在生長遲緩現(xiàn)象，雖然肝移植術本身能夠部分改善終末期肝病患兒的生長遲緩[16]，但改善程度尚未可知。本研究中，膽管閉鎖和丙酸血癥肝移植患兒的體質指數(shù)均低于該指標的我國正常界值(18.5 kg/m2)[17]，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明兩組患兒生長發(fā)育均低于正常標準，有較大的提升空間。張斌等[18]報道，兒童肝移植手術前存在明顯的營養(yǎng)不良，患兒在肝移植術后4年內可以完成生長發(fā)育的追趕性生長，術后第2年開始出現(xiàn)體重低下的減少效應，術后第3年開始出現(xiàn)生長遲緩的減少效應。本研究的人群為肝移植術后1年以上，體質指數(shù)低于我國體質指數(shù)正常界值可能和術后年數(shù)未滿3年有關，下一步研究應進行縱向調研，觀察該人群的生長發(fā)育規(guī)律。

丙酸血癥組患兒的體重、體質指數(shù)以及體質指數(shù)Z值均高于膽管閉鎖患兒，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。體質指數(shù)Z值是較為權威的評價患兒生長發(fā)育的指標[19]，通過該指標監(jiān)測肝移植患兒的生長發(fā)育情況是一個較為可靠的選擇。本研究中，丙酸血癥患兒生長發(fā)育優(yōu)于膽管閉鎖患兒，這可能與膽管閉鎖患兒術前存在膽汁排泄障礙導致腸道內的膽汁酸異常聚集有關[20]，丙酸血癥患兒在肝移植術后生長發(fā)育方面呈現(xiàn)出一定優(yōu)勢，但仍需通過大樣本調研驗證本研究結果。

4 小結

肝移植術是治療終末期肝病及部分少見病的有效手段，術后患兒的生存質量和生長發(fā)育情況值得肝移植隨訪團隊進一步關注。本研究結果為進行針對性的隨訪提供了一定的借鑒，可通過進一步研究明確不同原發(fā)病和肝移植術后患兒生存質量及生長發(fā)育情況的相關性，并制定針對性干預措施，為有效提高該類人群的臨床結局奠定基礎。