劉艷平，譚明楊，徐超強(qiáng)，李紅玉

腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation,LDH)是以腰腿痛為主要癥狀的一種臨床常見病和多發(fā)病[1]，最常見的臨床癥狀是慢性腰痛。老年人由于腰椎間盤的退行性病變、骨質(zhì)疏松等因素，更易導(dǎo)致LDH的發(fā)生[2]。慢性疼痛往往是老年LDH病人常見的癥狀和去醫(yī)院就診的主要原因。研究顯示，慢性疼痛、軀體衰弱、認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[3-4]，在排除阿爾茲海默病和其他類型癡呆的情況下，同時存在軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙的臨床狀態(tài)即為認(rèn)知衰弱(cognitive frailty,CF)[5]。疼痛信念是個人對自身疼痛經(jīng)歷的認(rèn)識與感受，疼痛信念可顯著影響病人的疼痛認(rèn)知能力[6]。而往往消極的疼痛信念會造成病人產(chǎn)生消極的負(fù)性情緒，從而影響睡眠質(zhì)量，睡眠障礙又進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的發(fā)生[7]。由此本研究推斷，睡眠質(zhì)量可能在疼痛信念與認(rèn)知衰弱中起中介作用。焦慮狀態(tài)是包括軀體性、精神性以及坐立不安等的運(yùn)動性焦慮癥狀，表現(xiàn)為內(nèi)心緊張不安、預(yù)感可能會發(fā)生不利情況[8]。有研究表明，減少焦慮的產(chǎn)生可以降低認(rèn)知障礙和衰弱發(fā)生[9-10]。因此，本研究提出假設(shè)，焦慮在疼痛信念與認(rèn)知衰弱間起調(diào)節(jié)作用。目前，我國研究多集中于衰弱或認(rèn)知功能障礙中的一種，針對老年疼痛病人認(rèn)知衰弱的研究較少。故本研究通過對老年LDH病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析疼痛信念、睡眠質(zhì)量、焦慮與認(rèn)知衰弱的關(guān)系，為后期干預(yù)提供新的想法和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年6月—2021年12月錦州市2所三級甲等綜合醫(yī)院LDH病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為LDH；②年齡≥60歲；③意識清楚且愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或有精神癥狀；②其他疾病引起的腰痛，如慢性腎炎、腎結(jié)石等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括社會人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化程度)、生活行為習(xí)慣資料(吸煙及飲酒史、鍛煉習(xí)慣)、健康狀況資料(疼痛持續(xù)時長、患病情況、服藥數(shù)量、疼痛程度)3個部分。

1.2.2 疼痛數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scale,NRS) 采用全球臨床實(shí)踐中最常用NRS評估研究對象的疼痛情況[11]?？偡?～10分，其中10分為劇烈疼痛，7～9分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛。

1.2.3 疼痛信念與感知量表(Pain Beliefs and Perceptions Inventory,PBPI) 中文版由黃永成于2011年翻譯修訂[12]，該量表包括4個維度16個條目。每個條目分為4個等級，“非常不同意”為-2分，“不同意”為-1分，“同意”為+1分，“非常同意”為+2分，總分為-32～32分，得分高低表示疼痛信念強(qiáng)弱。本研究根據(jù)疼痛信念與感知量表得分的中位數(shù)，將疼痛信念劃分為高低兩組。

1.2.4 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS) 由美國學(xué)者Soldatos等[13]基于國際疾病分類(ICD-10)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)編制，該量表共8個條目，采用4級評分法，單條目得分0～3分，總分為0～24分，總分越高表示睡眠質(zhì)量越差?？偡?4分表示無睡眠障礙，4～6分表示可疑失眠，>6分表示失眠。

1.2.5 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS) 由Zung[14]于1971年編制，該量表反映被測者近1周焦慮狀態(tài)的輕重程度。共有20個題目，采用4級評分法。20個題目得分相加為總粗分，再乘以1.25后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)中國常模，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的臨界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.2.6 衰弱篩查量表(Frail Scale,FRAIL) 中文版FRAIL量表可以作為老年衰弱的評估工具初步篩選出有衰弱的老年高危人群[15]，共包含疲勞、耐力、步行能力、疾病數(shù)量和體重減輕5個條目。每個條目0～1分，總分為0～5分，0分為無軀體衰弱，1～2分為軀體衰弱前期，≥3分為軀體衰弱。

1.2.7 簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE) 由Folstein等[16]編制，該量表包括定向力、即刻回憶、計(jì)算和注意力、延遲回憶、語言能力5個維度共30個條目?；卮鹫_計(jì)1分，不知道或回答錯誤計(jì)0分，總分30分。根據(jù)文化程度和MMSE分?jǐn)?shù)篩選認(rèn)知功能障礙病人，其中文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中及以上≤24分即為有認(rèn)知功能障礙。

1.2.8 認(rèn)知衰弱的界定標(biāo)準(zhǔn) 參考Ruan等[17]對認(rèn)知衰弱的定義，本研究認(rèn)知衰弱的界定標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)滿足同時存在軀體衰弱及認(rèn)知功能障礙，并排除癡呆。采用FRAIL量表評估軀體衰弱狀態(tài)，MMSE量表評估認(rèn)知狀態(tài)。認(rèn)知衰弱需滿足：FRAIL得分≥3分同時MMSE得分文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中及以上≤24分且未被診斷為癡呆。

1.3 資料收集方法 調(diào)查前明確研究目的，掌握問卷內(nèi)容和評估方法，征得醫(yī)院和科室的同意后，根據(jù)醫(yī)生提供的檢查確診信息，選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的老年LDH病人作為調(diào)查對象。征得老年LDH病人的同意后，采用面對面、無記名方式調(diào)查。根據(jù)Kendall提出的樣本量粗略估計(jì)方法，樣本量取變量數(shù)的5～10倍[18]。本研究中變量條目最多的是簡易精神狀態(tài)量表，共30個條目，則至少需要樣本量150～300例，另外考慮到20%的樣本流失量，至少需要180～360例。本次調(diào)查共發(fā)放351份問卷，回收有效問卷336份，有效回收率為95.73%。

2 結(jié)果

2.1 老年LDH病人軀體衰弱、輕度認(rèn)知障礙、認(rèn)知衰弱、疼痛信念、睡眠質(zhì)量和焦慮現(xiàn)狀 本研究老年LDH病人FRAIL得分為1.89(0.00,3.00)分；軀體衰弱127例(37.8%)，軀體衰弱前期104例(31.0%)，無軀體衰弱105例(31.3%)；MMSE得分15～30(24.41±4.07)分，輕度認(rèn)知障礙115例(34.2%)，認(rèn)知功能正常221例(65.8%)。認(rèn)知衰弱79例，發(fā)生率為23.5%。本研究老年LDH病人疼痛信念得分為(-0.90±9.41)分；焦慮得分為(50.56±9.48)分，焦慮程度處于中等偏上水平；睡眠質(zhì)量得分為(6.11±4.24)分，失眠的發(fā)生率為42.3%。

2.2 老年LDH病人發(fā)生認(rèn)知衰弱的單因素分析 不同性別、年齡、婚姻狀況、吸煙及飲酒史、鍛煉習(xí)慣、疼痛持續(xù)時長、患病情況、服藥數(shù)量、睡眠質(zhì)量、焦慮情況、疼痛信念、疼痛程度的老年LDH病人認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征老年LDH病人認(rèn)知衰弱情況比較 單位：例(%)

2.3 老年LDH病人認(rèn)知衰弱影響因素的Logistic回歸分析 以有無認(rèn)知衰弱為因變量(無=0,有=1)，將單因素分析有意義的12個變量作為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，婚姻狀況、鍛煉習(xí)慣、服藥數(shù)量、疼痛程度、睡眠質(zhì)量、焦慮和疼痛信念是老年LDH病人發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 老年LDH病人認(rèn)知衰弱影響因素的Logistic回歸分析

2.4 老年LDH病人睡眠質(zhì)量在疼痛信念與認(rèn)知衰弱間的中介作用 首先基于Mplus 8.0軟件計(jì)算出認(rèn)知衰弱與疼痛信念的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)c=0.644及標(biāo)準(zhǔn)誤SE(c)=0.030；其次計(jì)算睡眠質(zhì)量與疼痛信念的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)誤a=0.655,SE(a)=0.030，認(rèn)知衰弱與疼痛信念的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)誤c′=0.386,SE(c′)=0.052，認(rèn)知衰弱與睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)誤b=0.394,SE(b)=0.057(見表4)，算出睡眠質(zhì)量在疼痛信念和認(rèn)知衰弱間的中介效應(yīng)ab=0.258,SE(ab)=0.039。最后采用Z檢驗(yàn)[19]判定睡眠質(zhì)量的中介效應(yīng)是否明顯。Sobel檢驗(yàn)Z=6.615，6.615>1.96，說明睡眠質(zhì)量在疼痛信念與認(rèn)知衰弱間有明顯的間接作用。中介效應(yīng)95%的置信區(qū)間為[0.182,0.334]。中介效應(yīng)占總效應(yīng)的40.1%。見圖1。

圖1 睡眠質(zhì)量在疼痛信念和認(rèn)知衰弱間的中介效應(yīng)

表4 老年LDH病人睡眠質(zhì)量在疼痛信念與認(rèn)知衰弱間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

2.5 老年LDH病人焦慮在疼痛信念與認(rèn)知衰弱間的調(diào)節(jié)作用 分層回歸分析結(jié)果顯示(見表5)，第1步模型中放入婚姻狀況、鍛煉習(xí)慣和疼痛程度等控制變量；第2步模型中加入疼痛信念和焦慮2個變量；第3步模型中加入疼痛信念和焦慮的交互項(xiàng)。結(jié)果顯示，高負(fù)性疼痛信念與中度焦慮的交互項(xiàng)對認(rèn)知衰弱有明顯影響(P<0.05)，說明焦慮在疼痛信念和認(rèn)知衰弱間起到調(diào)節(jié)作用。

表5 焦慮在疼痛信念與認(rèn)知衰弱間的調(diào)節(jié)作用分析

為了更直觀地分析焦慮的調(diào)節(jié)作用，采用邊際效應(yīng)圖將受焦慮的調(diào)節(jié)作用在不同水平下疼痛信念和認(rèn)知衰弱的關(guān)系以可視化示意圖的方式進(jìn)行展現(xiàn)，見圖2。結(jié)果顯示，隨著焦慮程度加重，老年LDH病人認(rèn)知衰弱的發(fā)生斜率也在提高。其中，中度焦慮在疼痛信念增加的同時，與輕度焦慮者相比，其認(rèn)知衰弱的發(fā)生速度更快(β=3.361,P<0.05)。因此，疼痛信念的增高，隨著焦慮水平越低，認(rèn)知衰弱的發(fā)生率會下降?？梢?，焦慮在疼痛信念對老年LDH病人認(rèn)知衰弱的影響中能夠起到調(diào)節(jié)作用。

圖2 焦慮在疼痛信念與認(rèn)知衰弱間的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 老年LDH病人認(rèn)知衰弱、疼痛信念、睡眠質(zhì)量和焦慮的現(xiàn)狀 本研究共調(diào)查老年LDH病人336例，認(rèn)知衰弱發(fā)生率為23.5%(79/336)。高于劉泳秀等[20]調(diào)查的老年2型糖尿病病人認(rèn)知衰弱發(fā)生率(20.8%)和日本學(xué)者Kim等[21]調(diào)查的社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率(2.1%)。與社區(qū)老年人相比，老年住院病人認(rèn)知衰弱的發(fā)生率較高。一般社區(qū)身體健康的老年人比較多，而住院病人多有疾病在身，因此認(rèn)知衰弱發(fā)生率存在差異。若同時存在疼痛癥狀，老年人認(rèn)知衰弱的發(fā)生率更高。本研究老年LDH病人疼痛信念得分為(-0.90±9.41)分，低于郝素娟等[22]對老年癌痛病人的研究結(jié)果。其中得分比較高的2個維度為“感到疼痛很神秘”和“認(rèn)為會持續(xù)疼痛”。說明老年LDH病人疼痛信念表現(xiàn)為對疼痛的不了解、對疼痛的恐懼和不相信疼痛的治療效果，可能與LDH具有反復(fù)性、長期性特征的慢性疼痛有關(guān)。老年LDH病人睡眠質(zhì)量得分為(6.11±4.24)分，失眠的發(fā)生率為42.3%，低于Sun等[23]調(diào)查的慢性非癌癥病人睡眠障礙的發(fā)生率，認(rèn)為與不同睡眠障礙的評定標(biāo)準(zhǔn)、年齡、不同研究對象有關(guān)。反復(fù)的疼痛嚴(yán)重影響病人的睡眠質(zhì)量，許多病人往往被疼痛驚醒而長期睡不著覺，導(dǎo)致第2天精神不佳。本研究老年LDH病人焦慮得分為(50.56±9.48)分，焦慮程度處于中等偏上水平。研究表明，老年人發(fā)生心理健康問題風(fēng)險(xiǎn)高，最常見的是抑郁焦慮，8.2%的老年人有嚴(yán)重的焦慮癥狀[24]。對于存在長期疼痛的老年LDH病人，焦慮癥狀的發(fā)生率更高。需加強(qiáng)老年人心理問題的篩查，努力改善我國老年人的身心健康狀況。

3.2 老年LDH病人疼痛信念、睡眠質(zhì)量、焦慮和認(rèn)知衰弱的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，疼痛信念是認(rèn)知衰弱的影響因素，即疼痛信念越強(qiáng)，認(rèn)知衰弱概率越大。疼痛信念影響著病人的認(rèn)知能力[6]，疼痛又是衰弱的明顯預(yù)測因素[25],證實(shí)了疼痛信念與認(rèn)知衰弱有密切相關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對高疼痛信念病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，才能幫助病人有效快速地應(yīng)對和預(yù)防疾病。結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量與疼痛信念存在明顯的正相關(guān)，即疼痛信念越強(qiáng)，睡眠質(zhì)量越差。Bl?gestad等[26]表明疼痛和睡眠之間存在著相互關(guān)系，較強(qiáng)的疼痛信念影響著病人的心理情緒，從而睡眠質(zhì)量變差，影響病人預(yù)后。本研究表明，失眠增加了患認(rèn)知衰弱的可能性，與崔光輝等[27]研究結(jié)果一致。改善睡眠質(zhì)量可以預(yù)防老年人衰弱和認(rèn)知功能下降[28]，睡眠質(zhì)量在其間起著重要作用。本研究顯示，存在焦慮狀態(tài)一定程度影響著認(rèn)知衰弱，中度焦慮比輕度焦慮對認(rèn)知衰弱的影響更大。Furtado等[29]指出，心理健康、認(rèn)知功能障礙與衰弱密切相關(guān)，減少焦慮抑郁情緒可以改善認(rèn)知功能[30]。因此，篩查出是否存在焦慮狀態(tài)可能對緩解老年人的認(rèn)知衰弱向癡呆轉(zhuǎn)化進(jìn)程和提高整體生活質(zhì)量有明顯幫助。

3.3 睡眠質(zhì)量在老年LDH病人疼痛信念與認(rèn)知衰弱間起部分中介效應(yīng) 本研究顯示，睡眠質(zhì)量在老年LDH病人疼痛信念與認(rèn)知衰弱間起部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的40.1%，疼痛信念不但可以直接影響認(rèn)知衰弱，還可以通過睡眠質(zhì)量間接影響。疼痛信念是病人對疼痛的主觀感受，影響著疼痛認(rèn)知能力。疼痛信念越強(qiáng)的病人，會導(dǎo)致疼痛的應(yīng)對能力下降，疼痛無法快速緩解導(dǎo)致睡眠質(zhì)量嚴(yán)重降低，從而延緩了身體的康復(fù)，也會造成殘疾、死亡等不良健康結(jié)局的發(fā)生[31]。提示醫(yī)護(hù)人員需考慮疼痛信念對認(rèn)知衰弱的直接和間接影響，由于老年人的記憶力和體力都在逐年下降，因此患認(rèn)知衰弱的概率本身比年輕人高，對于患有LDH并且大多存在慢性疼痛的老年人，認(rèn)知衰弱的發(fā)生率更高，應(yīng)加以重視。針對老年LDH病人定期進(jìn)行認(rèn)知衰弱的篩查，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。對疼痛信念強(qiáng)的病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并對睡眠障礙的病人進(jìn)行積極干預(yù)來提高睡眠質(zhì)量，減少認(rèn)識衰弱的發(fā)生，進(jìn)而延緩和減少癡呆的發(fā)生。

3.4 焦慮在老年LDH病人疼痛信念與認(rèn)知衰弱間起調(diào)節(jié)效應(yīng) 本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥狀在疼痛信念與認(rèn)知衰弱間起調(diào)節(jié)作用。具體而言，在疼痛信念不斷增強(qiáng)時期，存在焦慮情況的老年LDH病人認(rèn)知衰弱發(fā)生率升高的速度比正常老年人高很多，并且中度焦慮病人比輕度焦慮病人認(rèn)知衰弱發(fā)生率升高得更快，原因在于焦慮情況越嚴(yán)重的老年LDH病人意味著更容易心煩、緊張、害怕和恐懼，更不愿意積極面對疾病，對疾病產(chǎn)生煩躁心理，從而增加老年LDH病人認(rèn)知衰弱的發(fā)生率。焦慮與認(rèn)知功能和衰弱都存在關(guān)聯(lián)，心理幸福感可以明顯預(yù)測認(rèn)知衰弱[32]。因此，在降低疼痛信念的同時，調(diào)節(jié)焦慮等情緒痛苦癥狀，提高心理幸福感，降低認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就顯得尤為重要。疼痛信念強(qiáng)的老年LDH病人若同時存在焦慮狀態(tài)，首先評估好焦慮的程度，根據(jù)程度高低及時進(jìn)行心理干預(yù)，降低病人的焦慮狀態(tài)并穩(wěn)定心態(tài)，進(jìn)而降低認(rèn)識衰弱的發(fā)生率。

4 小結(jié)

老年LDH病人的認(rèn)知衰弱發(fā)生率高于社區(qū)老年人，應(yīng)給予住院病人更多重視。疼痛信念不僅能直接預(yù)測認(rèn)知衰弱，還能通過睡眠質(zhì)量的中介作用對認(rèn)知衰弱產(chǎn)生影響，且該直接效應(yīng)會受到焦慮的調(diào)節(jié)，這一結(jié)果拓展了以往對認(rèn)知衰弱的研究。建議后續(xù)的研究對存在疼痛的病人及時篩查和干預(yù)，降低認(rèn)知衰弱的發(fā)生率，提高老年人的生活質(zhì)量。但由于本研究僅限于錦州市三級甲等醫(yī)院，并且調(diào)查大多為主觀報(bào)告，存在一定的偏倚，此后需擴(kuò)大地區(qū)范圍并基于客觀測量進(jìn)行縱向研究加以證實(shí)。