李曉茵 蔡 驊 葉暉蓉 王慧靈 連小燕 陳盈盈 黃清清

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院骨科，福建泉州 362000

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）主要進(jìn)行化療治療，在規(guī)范的化療下可有效延長(zhǎng)其生存時(shí)間，但是預(yù)后情況仍不理想[1]。預(yù)期性悲傷是一種負(fù)面的情緒，惡性腫瘤患者普遍存在較高的預(yù)期性悲傷[2]。MM 患者得到確診時(shí)，就開始出現(xiàn)預(yù)期性悲傷，一直持續(xù)到生命終期，若不及時(shí)干預(yù)可能會(huì)發(fā)展為病態(tài)悲傷，對(duì)治療與預(yù)后不利[3]。應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)在行為、認(rèn)知上的改變。研究證實(shí)，應(yīng)對(duì)方式會(huì)影響預(yù)期性悲傷程度，從而影響生活質(zhì)量[4]。心理彈性是人類的潛能之一，可減少心理壓力、心理應(yīng)激帶來(lái)的負(fù)面影響。研究表明，心理彈性是預(yù)期性悲傷的影響因素[5]?？梢?jiàn)，應(yīng)對(duì)方式和心理彈性可能都對(duì)MM患者的預(yù)期性悲傷具有一定的影響作用。同時(shí)，心理彈性具有動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，可受應(yīng)對(duì)方式的影響。有研究顯示，積極應(yīng)對(duì)能減少應(yīng)激事件造成的不良影響，保護(hù)心理彈性[6]。但是，目前MM 患者心理彈性、預(yù)期性悲傷、應(yīng)對(duì)方式間影響機(jī)制尚不明確。因此，本研究通過(guò)分析心理彈性是MM 患者預(yù)期性悲傷與應(yīng)對(duì)方式間中介中介效應(yīng)，為降低MM 患者預(yù)期性悲傷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2021 年3 月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院住院的100 例MM 患者作為研究對(duì)象，患者與家屬均簽署同意書。其中，男62 例，女38 例；年齡42～70 歲，平均（58.33±5.74）歲；免疫球蛋白分型：IgG 類54 例，IgA 類46 例；輕鏈類型：κ 鏈67 例，λ 鏈33 例；婚姻情況：已婚。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017 年修訂）》[7]中MM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②活檢證實(shí)為MM；③晚期MM；④接受常規(guī)化療治療；⑤溝通、理解能力正常，能完成量表調(diào)查；⑥子女或配偶陪護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或意識(shí)不清；②合并其他嚴(yán)重的疾病；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3 個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（201903）。

1.2 研究方法

1.2.1 心理彈性評(píng)估方法 使用由肖楠等[8]翻譯修訂的心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CDRISC）評(píng)估，包括堅(jiān)韌（13 個(gè)條目）、力量（8 個(gè)條目）及樂(lè)觀（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共25 個(gè)條目，采用0～4 分評(píng)分，總分0～100 分，CD-RISC 總分越高表示心理彈性越佳。評(píng)分等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)：≤25 分為低水平，26～49 分為較低水平，50～74 分為中等水平，≥75 分為較高水平。該量表內(nèi)部一致性信度為0.91，各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.60～0.88。

1.2.2 預(yù)期性悲傷評(píng)估方法 使用晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷量表（preparatory grief in advanced cancer patients scale，PGAC）[9]評(píng)估，包含自我意識(shí)（3 個(gè)條目）、疾病調(diào)整（2 個(gè)條目）、悲傷憤怒（12 個(gè)條目）、死亡態(tài)度（4 個(gè)條目）、宗教安慰（3 個(gè)條目）、軀體癥狀（3 個(gè)條目）和社會(huì)支持（3 個(gè)條目）7 個(gè)維度，共31 個(gè)條目，采用0～3 分計(jì)分法，總分0～93 分，總分越高表示個(gè)體經(jīng)歷的悲傷越多。評(píng)分劃分標(biāo)準(zhǔn)：≤31 分低水平，32～62 分為中等水平，≥63 分為高水平。量表總體信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.919。

1.2.3 應(yīng)對(duì)方式評(píng)估方法 使用由解亞寧[10]編制的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（simple coping style questionnaire，SCSQ）評(píng)估，包括積極應(yīng)對(duì)（1～12 條）和消極應(yīng)對(duì)（13～20 條）2 個(gè)分量表，20 個(gè)條目，0～3 分計(jì)分法。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.89。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性。構(gòu)建多元線性回歸模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析，使用SPSS-Amos 繪制結(jié)構(gòu)方程。中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率：Effect M=ab/c。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MM 患者心理彈性、預(yù)期性悲傷、應(yīng)對(duì)方式情況

納入研究的100 例MM 患者CD-RISC、PGAC 評(píng)分處于中等水平。見(jiàn)表1。

表1 MM 患者心理彈性、預(yù)期性悲傷、應(yīng)對(duì)方式情況

2.2 MM 患者心理彈性、預(yù)期性悲傷、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性

MM 患者CD-RISC 評(píng)分與積極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)（r ＞0，P ＜0.05），與消極應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)（r ＜0，P ＜0.05）。MM 患者PGAC 評(píng)分與積極應(yīng)對(duì)、CD-RISC 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r ＜0，P ＜0.05），與消極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)（r ＞0，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 MM 患者心理彈性、預(yù)期性悲傷、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性

2.3 心理彈性在MM 患者預(yù)期性悲傷與積極應(yīng)對(duì)間的中介效應(yīng)分析

線性回歸顯示，心理彈性在MM 患者預(yù)期性悲傷與積極應(yīng)對(duì)間的中介效應(yīng)方程a、b、c、c’顯著，為部分中介效應(yīng)（P ＜0.05）。中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率為15.11%。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 心理彈性在多發(fā)性骨髓瘤患者預(yù)期性悲傷與積極應(yīng)對(duì)間中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程圖

表3 心理彈性在MM 患者預(yù)期性悲傷與積極應(yīng)對(duì)間的中介效應(yīng)分析

2.4 心理彈性在MM 患者預(yù)期性悲傷與消極應(yīng)對(duì)間的中介效應(yīng)分析

線性回歸顯示，心理彈性在MM 患者預(yù)期性悲傷與消極應(yīng)對(duì)間的中介效應(yīng)方程a、b、c、c’顯著，為部分中介效應(yīng)（P ＜0.05）。中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率為54.62%。見(jiàn)圖2、表4。

圖2 心理彈性在多發(fā)性骨髓瘤患者預(yù)期性悲傷與消極應(yīng)對(duì)間中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程圖

表4 心理彈性在MM 患者預(yù)期性悲傷與消極應(yīng)對(duì)間的中介效應(yīng)分析

3 討論

MM 患者通常進(jìn)行放化療或造血干細(xì)胞移植治療，患者在面對(duì)疾病和治療時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張、絕望等情緒，引起無(wú)法規(guī)避的悲傷情緒[11]。預(yù)期性悲傷主要是個(gè)體在死亡前體驗(yàn)到的情感，不僅與MM 患者心理狀態(tài)有關(guān)，而且影響患者的生理情況和治療效果[12]。因此，采取合理的措施及時(shí)干預(yù)預(yù)期性悲傷較為重要。

本研究中，MM 患者PGAC 評(píng)分處于中等水平?？赡苁怯捎贛M 患者多為中老年，在家庭和社會(huì)中具有一定的地位，疾病治療過(guò)程中感知到自身角色的缺失，加之伴隨較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易引起預(yù)期性悲傷[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，MM 患者預(yù)期性悲傷程度、應(yīng)對(duì)方式與心理彈性均存在一定的關(guān)系，且驗(yàn)證中介效應(yīng)顯示，心理彈性在MM 患者應(yīng)對(duì)方式對(duì)預(yù)期性悲傷的影響中發(fā)揮部分中介效應(yīng)。趨向選擇積極的應(yīng)對(duì)方式的個(gè)體更趨向于積極主動(dòng)面對(duì)困境、解決困難，善于尋求他人的幫助，可有效宣泄負(fù)面情緒，使內(nèi)心的焦慮、抑郁得到緩解，減輕預(yù)期性悲傷[14]。趨向選擇消極應(yīng)對(duì)的患者由于逃避、自責(zé)等方式，可加大應(yīng)激事件的負(fù)面影響，加重悲傷情緒[15]。研究表明，消極應(yīng)對(duì)是晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷的主要影響因素,本研究與之相符[16]。

心理彈性與個(gè)體的自我調(diào)節(jié)、自我保護(hù)能力有關(guān)，在個(gè)體面對(duì)和適應(yīng)創(chuàng)傷性事件的過(guò)程中是必要的[17]。心理彈性高的MM 患者相對(duì)更堅(jiān)韌，面對(duì)疾病不易放棄治療，能積極配合，不斷穩(wěn)定心理狀態(tài)，從而減輕預(yù)期性悲傷[18-19]。而且，心理彈性高的患者樂(lè)觀的品質(zhì)相對(duì)突出，緩沖和減少疾病帶來(lái)的影響，從而降低預(yù)期性悲傷程度[20]。研究表明，乳腺癌患者化療期間預(yù)期性悲傷與心理彈性有關(guān)[21]。而隨著時(shí)間的推移、環(huán)境的改變、事情的進(jìn)展，個(gè)體的心理彈性水平會(huì)受到多種因素的影響而發(fā)生變化[22]。積極應(yīng)對(duì)能使個(gè)體不斷調(diào)整自身的心態(tài)，適應(yīng)疾病帶來(lái)的變化，利于保護(hù)心理彈性[23]。消極應(yīng)對(duì)容易降低個(gè)體的信心，體驗(yàn)更多負(fù)性情緒，降低心理沖擊的耐受性，從而影響心理彈性[24]。研究表明，應(yīng)對(duì)方式是影響中年癌癥患者心理彈性的重要因素,本研究與之相符[25]。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)心智覺(jué)知訓(xùn)練、正念減壓等方式提升MM 患者的心理彈性水平，從而減輕預(yù)期性悲傷。

綜上所述，心理彈性在MM 患者預(yù)期性悲傷與應(yīng)對(duì)方式間發(fā)揮部分中介效應(yīng)，臨床應(yīng)予以重視。