馮耀華 劉建明 謝英明

廣東省鶴山市人民醫(yī)院外三區(qū)，廣東鶴山 529700

現(xiàn)階段，手術(shù)修復(fù)是臨床治療指背皮膚軟組織復(fù)合伸指肌腱缺損的主要方式，其中絕大多數(shù)指背皮膚軟組織復(fù)合伸指肌腱缺損患者需要皮膚移植修復(fù)，但不同的修復(fù)方式修復(fù)效果有所差異。 傳統(tǒng)的復(fù)合皮瓣修復(fù)手術(shù)需要選取掌長(zhǎng)肌腱、 掌骨背島狀皮瓣、鄰指皮瓣等多塊組織進(jìn)行伸指肌腱與指背皮膚軟組織的修復(fù)，供區(qū)過(guò)多可能影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 采用游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)則能夠有效減少供區(qū)數(shù)量，通過(guò)1 個(gè)供區(qū)則可完成伸指肌腱與指背皮膚軟組織的修復(fù)，有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的供區(qū)損傷。 本研究探討游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)中小面積指背皮膚軟組織復(fù)合伸指肌腱缺損的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至10月鶴山市人民醫(yī)院收治的60 例中小面積指背皮膚軟組織復(fù)合伸指肌腱缺損患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組30 例。 對(duì)照組中，男16 例，女14例；年齡20～61 歲，平均（35.26±4.33）歲；體重指數(shù)19～32 kg/m，平均（22.13±3.76）kg/m；損傷原因：機(jī)器絞傷6 例，利器削切4 例，輪機(jī)摩擦20 例；損傷部位：左手14 例，右手16 例；損傷手指：示指13 例，中指8例，環(huán)指9例。研究組中，男15 例，女15 例；年齡21～64歲，平均（35.30±4.28）歲；體重指數(shù)19～30 kg/m，平均（22.25±3.83）kg/m；損傷原因：機(jī)器絞傷5 例，利器削切5 例，輪機(jī)摩擦20 例；損傷部位：左手13 例，右手17 例；損傷手指：示指14 例，中指6 例，環(huán)指10 例。 兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、損傷原因、損傷部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合指背復(fù)合組織缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣手術(shù)指征；③意識(shí)清醒；④患者知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并指骨骨折、感染等其他手外傷；②合并嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；③凝血功能異常；④合并嚴(yán)重臟器功能損傷。本研究經(jīng)鶴山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（202203090901213）。

1.2 方法

對(duì)照組接受復(fù)合皮瓣修復(fù)手術(shù)，根據(jù)患者手部組織缺損形狀預(yù)制一塊皮瓣相似樣布，于前臂尺側(cè)沿軸心線按照預(yù)制樣布設(shè)計(jì)復(fù)合皮瓣；沿尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)緣由腕橫紋向上取約5 cm 切口， 使尺側(cè)腕屈肌充分顯露，期間避免尺側(cè)屈腕肌腱腱膜損傷，預(yù)留伸指肌腱缺損修復(fù)長(zhǎng)度后切斷尺側(cè)屈腕肌腱部分纖維，探查尺動(dòng)脈尺側(cè)方向的腕上皮支，確認(rèn)腕上皮支存在并進(jìn)入復(fù)合皮瓣后，根據(jù)患者實(shí)際情況切開(kāi)復(fù)合皮瓣的四周皮膚，于深筋膜下由近端向遠(yuǎn)端銳性分離復(fù)合皮瓣，游離完畢后在將其完全切斷前放松止血帶，觀察皮瓣邊緣出血情況；確認(rèn)無(wú)出血后將其完全切斷并轉(zhuǎn)移至指背創(chuàng)面，采用疏松縫合使其覆蓋創(chuàng)面，先將伸指肌腱與尺側(cè)屈腕肌腱的兩端縫合，縫合時(shí)調(diào)整肌腱張力，保證肌腱縫合后指體處于功能位，受區(qū)指動(dòng)脈與尺動(dòng)脈腕上支吻合。

研究組接受游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)， 于腕上4～5 cm 處以尺側(cè)屈腕肌腱中線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取面積比患者實(shí)際缺損面積半徑放大3.0～5.0 mm，切取皮瓣時(shí)盡量將穿支點(diǎn)包含在切取范圍內(nèi)， 挑選腔徑最大的穿支血管為蒂；先將皮瓣橫側(cè)緣切開(kāi)，探查真皮下淺靜脈后將淺靜脈向近端游離3～5 cm 并結(jié)扎、切斷，然后切開(kāi)至深筋膜，將皮膚與深筋膜縫合固定；探查尺動(dòng)脈主干及掌側(cè)穿支，游離前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的同時(shí)避免其損傷，切開(kāi)皮瓣尺側(cè)緣，在同平面切取尺側(cè)屈腕肌腱并保持其膜與皮瓣不分離，厚度約為淺層1/2、長(zhǎng)度約等于實(shí)際缺損長(zhǎng)度；保留腔徑最大的尺動(dòng)脈掌側(cè)皮支，其他皮支常規(guī)結(jié)扎并切斷尺動(dòng)脈皮支與皮下淺靜脈，需要重建皮瓣感覺(jué)者， 連同前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)終末支一起游離切取，完全游離皮瓣，腕部供區(qū)皮膚缺損均予直接縫合；游離皮瓣后以肝素沖洗皮支血管，將移植肌腱與伸指肌腱缺損區(qū)端端吻合，調(diào)節(jié)張力至伸指位，然后依據(jù)吻合口的位置與受區(qū)血管口徑、長(zhǎng)度等因素的關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，先縫合皮瓣遠(yuǎn)端創(chuàng)緣，根據(jù)血管蒂口徑大小，將皮瓣內(nèi)穿支血管分別與指固有動(dòng)脈、分支或指背動(dòng)脈吻合。

術(shù)后處理：術(shù)后給予抗炎、抗痙攣、抗凝、擴(kuò)容等基礎(chǔ)治療，絕對(duì)休息1 周，期間每小時(shí)觀察血運(yùn)一次，發(fā)生動(dòng)脈危象可采取放低患肢、注射尿激酶（上海楓華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133152，生產(chǎn)批號(hào)：2019054301，規(guī)格：5 mg/支）溶栓、創(chuàng)口拆線等措施，發(fā)生靜脈危象可采取抬高患肢、創(chuàng)口拆線、局部放血等措施；術(shù)后1 周可根據(jù)皮瓣成活情況指導(dǎo)患者展開(kāi)早期關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，指肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)關(guān)節(jié)克氏針（0.30 mm×50 mm） 術(shù)后6 周拔除， 其余關(guān)節(jié)克氏針（0.20 mm×25 mm）術(shù)后3 周拔除，術(shù)后3 周指導(dǎo)患者進(jìn)行主被動(dòng)伸屈指功能鍛煉，所有患者術(shù)后均隨訪觀察12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者平均術(shù)中出血量（稱重法、容積法），手術(shù)時(shí)間（出入手術(shù)室時(shí)間間隔），住院時(shí)間（辦理出入院手續(xù)時(shí)間間隔）及首次下床活動(dòng)時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至首次自主下床活動(dòng)）。 （2）臨床療效：比較兩組患者末次隨訪（術(shù)后12 個(gè)月）時(shí)的臨床療效。 療效標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：患指屈伸無(wú)受限（屈指角度≥55°），皮瓣飽滿且色澤接近健康皮膚；②良：患指屈伸輕微受限（屈指角度50～55°），皮瓣飽滿且外形自然；③差：患指屈伸明顯受限或皮瓣外形明顯異常。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 （3）術(shù)后并發(fā)癥： 比較兩組患者術(shù)后12 個(gè)月隨訪期內(nèi)動(dòng)靜脈危象與皮瓣臃腫等并發(fā)癥， 并發(fā)癥總發(fā)生率=（動(dòng)脈危象+皮瓣臃腫+靜脈危象）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 本研究最終隨訪日期截至2021年10月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

研究組的手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月臨床療效的比較

研究組術(shù)后12 個(gè)月的療效優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月療效優(yōu)良率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組術(shù)后12 個(gè)月的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)制造業(yè)與建筑業(yè)的不斷發(fā)展，各種操作機(jī)械、儀器設(shè)備的普及，手外傷發(fā)生率和嚴(yán)重程度均呈逐年升高趨勢(shì)。造成指背皮膚軟組織合并伸指肌腱缺損的復(fù)合型損傷也較為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 常規(guī)復(fù)合皮瓣修復(fù)治療指背皮膚軟組織合并伸指肌腱缺損主要通過(guò)切取取掌長(zhǎng)肌腱進(jìn)行伸指肌腱修復(fù)，同時(shí)切取近節(jié)指背或鄰指皮瓣進(jìn)行指背皮膚軟組織的缺損修復(fù)，因此通常需要3 個(gè)供區(qū)完成來(lái)完成修復(fù)， 供區(qū)過(guò)多易增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者皮瓣愈合。 采用游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)不僅能夠?qū)⒐﹨^(qū)數(shù)量減少至1 個(gè)， 而且腕上尺動(dòng)脈存在2～3 條恒定掌側(cè)穿支，穿至可正常連接進(jìn)入皮瓣內(nèi)，因此有效保證了修復(fù)效果。 本研究選取中小面積指背復(fù)合組織缺損患者作為研究對(duì)象，分別采用復(fù)合皮瓣修復(fù)與游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復(fù)進(jìn)行治療，以期為臨床提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示， 研究組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者出血量，與唐正華等的研究對(duì)應(yīng)。這主要是由于游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復(fù)可減少供區(qū)數(shù)量，從而有效縮短了皮瓣切取時(shí)間，降低了患者出血風(fēng)險(xiǎn)。 本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后12 個(gè)月研究組療效優(yōu)良率高于對(duì)照組，而并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療中小面積指背皮膚軟組織復(fù)合伸指肌腱缺損的效果良好且并發(fā)癥少，與詹宏鋼等的研究基本一致。這是由于游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)中尺側(cè)屈腕肌腱切取淺層1/2 厚度，有效保證了切取過(guò)后肌腱的連續(xù)性，從而促進(jìn)了患者術(shù)后手指屈伸功能的恢復(fù)。

綜上所述，游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)治療中小面積指背皮膚軟組織復(fù)合伸指肌腱缺損的療效良好確切， 可有效改善患者患指伸屈功能，術(shù)后并發(fā)癥少且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。