劉同花 賈鐵鋼 李靜丹

1.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 102401；2.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 102401；3.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，北京 102401

自2016年1月全面開放“二孩”政策以來，國內(nèi)的生育率越來越高。與此同時，剖宮產(chǎn)率也日益增多，相關數(shù)據(jù)顯而易見，中國35%的孕婦實施剖宮產(chǎn)，略高于美國。目前，我國孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)技術越來越成熟，在保障母嬰安全方面發(fā)揮著不可替代的作用。但是，由于剖宮產(chǎn)所帶來的并發(fā)癥問題也日趨顯著，產(chǎn)后出血（postpartum haemorrhage，PPH）是最常見、最嚴重的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術后24 h 內(nèi)出血量達到1 000 ml被定義為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，多發(fā)生在術后2 h 內(nèi)，也是導致剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因較為復雜，有研究認為，胎盤因素、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙是其主要原因，其中最常見的是宮縮乏力性出血。隨著醫(yī)學模式的不斷變革和護理學的深入發(fā)展，循證護理作為一種與循證醫(yī)學相適應發(fā)展起來的新模式，在我國逐步推廣應用。循證護理是一種新型護理模式，是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經(jīng)驗、孕產(chǎn)婦愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程，是提高護理實踐性和有效性的方式。高質(zhì)量的護理不僅能為孕產(chǎn)婦提供舒適的醫(yī)療環(huán)境，還能減輕孕產(chǎn)婦焦慮恐懼的負面情緒，在某種程度上對孕產(chǎn)婦的康復起到了一定的積極作用。將以往報道和實際護理經(jīng)驗相結合，對以往剖宮產(chǎn)術后常規(guī)護理模式中存在的問題進行深入的分析，進行針對性的護理干預。本研究旨在探討循證護理在預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至10月在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的280 例孕產(chǎn)婦作為研究對象。應用隨機數(shù)字表法分為觀察組（40 例），對照組（140 例）。對照組中，年齡22～43 歲，平均（32.31±3.42）歲；孕齡35～41 周，平均（37.31±1.24）周；文化程度：初中及以下30 例，高中53 例，中專及以上57 例。觀察組中，年齡21～44 歲，平均（30.12±2.56）歲；孕齡35～42 周，平均（38.52±1.13）周；文化程度：初中及以下28 例，高中50 例，中專及以上62 例。兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①初產(chǎn)婦；②單胎妊娠者；③自愿參加并知情同意。排除標準：①患有血液系統(tǒng)疾病者；②存在心、腦、腎疾病者；③存在精神疾病者。本研究已通過北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院倫理委員會批準，倫理編號：京良倫批第（2018026）號。

1.2 方法

對照組孕產(chǎn)婦在圍手術期按照產(chǎn)科的一般要求實行常規(guī)護理：①定期進行產(chǎn)前檢查；②產(chǎn)后2 h 對產(chǎn)婦的陰道出血情況及子宮收縮情況進行觀察；③保持靜脈通路通暢，并準確記錄出入液量，密切觀察生命體征的變化；④指導產(chǎn)婦食用高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并進行健康教育。

觀察組孕產(chǎn)婦在圍手術期基于常規(guī)護理進行循證護理干預，時間同上。（1）成立循證護理小組：系統(tǒng)學習循證護理相關知識，熟悉循證護理的概念、步驟等。根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況制訂循證護理方案，小組人員將日常工作中發(fā)現(xiàn)的護理問題總結，對相關問題進行文獻檢索，將以往研究結果與自身實際護理經(jīng)驗相結合，制訂符合該孕產(chǎn)婦的護理措施，并在實施后評價其效果。（2）提出循證問題：在循證評估的基礎上提出循證問題，包括常見引起剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥的相關因素，諸如產(chǎn)后出血、術后感染及產(chǎn)婦心理狀態(tài)以及術后出血診療方案等。（3）循證支持：將以上護理問題在各大數(shù)據(jù)庫（知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫等）中進行檢索，找到有循證價值的研究，小組人員對相關文獻進行真實性、可行性、有效性等的評估，最后將最具有可行性的研究，與自身護理經(jīng)驗及產(chǎn)婦需求相結合，總結一套最為科學有效的個性化護理措施。（4）循證實踐：①術前護理：入院時，對孕產(chǎn)婦進行身體和心理的全面評估，在術前訪視時，護理人員向孕產(chǎn)婦介紹手術室的環(huán)境、麻醉方式及剖宮產(chǎn)手術過程，消除孕產(chǎn)婦的恐懼、焦慮情緒，給予其心理上的安慰，并向其介紹母乳喂養(yǎng)的知識，提高孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)意識。②術中護理：護理人員以熱情的態(tài)度迎接孕產(chǎn)婦進入手術室，并向其進行自我介紹，協(xié)助孕產(chǎn)婦轉移至手術床，重視手術中對孕產(chǎn)婦的心理護理，多溝通，緩解其焦慮恐懼的心理，準確記錄術中出血量。③術后護理：密切觀察產(chǎn)婦生命體征，加強對產(chǎn)婦的護理巡查，指導家屬為產(chǎn)婦進行乳房按摩，促進乳汁的分泌，針對產(chǎn)婦的個體情況，制訂個性化的飲食計劃，提高其免疫力和抵抗力。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組孕產(chǎn)婦的術中及術后2、24 h 出血量。出血量的測定采用稱重法，失血量（ml）=[接血敷料濕重（g）－敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。

②比較兩組孕產(chǎn)婦術前及術后24 h 的紅細胞（red blood cell, RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）和紅細胞壓積（red blood cell specific volume，HCT）水平。上述血常規(guī)指標，應用全自動血液分析儀[生產(chǎn)廠家：貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司，型號：UniCel DxH800]，用電阻抗法進行檢測。

③比較兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥包括：術后切口感染、傷口愈合不良、睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術中、術后2 h 和術后24 h 出血量的比較

兩組的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后2 h 出血量少于術中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組術后2 h 出血量與術中比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后2、24 h 出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組孕產(chǎn)婦出血量的比較（±s）

2.2 兩組術前、術后24 h RBC、HGB 和HCT 的比較

觀察組術后24 h 的RBC、HGB 和HCT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后24 h RBC、HGB 和HCT 低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組孕產(chǎn)婦術前、術后RBC、HGB 和HCT 的比較（±s）

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組孕產(chǎn)婦術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，醫(yī)學不斷發(fā)展，由于生育觀念、社會因素等的影響，越來越多的孕產(chǎn)婦選擇進行剖宮產(chǎn)手術，較多研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術后會有不同程度的并發(fā)癥出現(xiàn)，產(chǎn)后出血是最常見也是最嚴重的并發(fā)癥，應引起高度重視。目前傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術后護理措施已經(jīng)無法滿足孕產(chǎn)婦對護理服務的需求，循證護理作為一種新型的護理模式，其根據(jù)臨床上存在的問題，通過查閱文獻的方式，尋找最新、最可以信賴的循證證據(jù)，以孕產(chǎn)婦為中心，將新的研究結果與臨床實踐經(jīng)驗和孕產(chǎn)婦自身情況相結合，用批判性的思維將證據(jù)進行整合，為孕產(chǎn)婦制訂科學的、系統(tǒng)的，具有針對性的護理措施，從而使孕產(chǎn)婦有更好的體驗。丁麗芳將循證護理應用在124 名剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，結果發(fā)現(xiàn)，應用循證護理能夠有效減少產(chǎn)婦排便時間、 排氣時間、腹脹消失時間以及腸鳴音恢復時間，其護理滿意度分數(shù)也顯著優(yōu)于對照組。俞曉蕾探討了循證護理在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿潴留中的臨床效果，研究對象為51 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，干預后對兩組產(chǎn)婦的尿潴留發(fā)生率進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，循證護理組的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的尿潴留發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組。姚寧璐等探討了循證護理旨在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后感染中的效果，比較兩組孕產(chǎn)婦的疼痛評分，護理滿意度及感染發(fā)生率，結果表明循證護理組術后感染率明顯低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組。本研究將循證護理模式應用在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中，對其誘發(fā)因素等通過文獻檢索，總結最佳循證證據(jù)，更好地預防產(chǎn)后出血。

本研究結果表明，觀察組術后2 h、術后24 h 的出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），產(chǎn)后24 h RBC、HGB 和HCT 測量值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與胡君玉等的研究結果相一致。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血會嚴重危害產(chǎn)婦的生命，搶救措施是否及時、 恰當與產(chǎn)婦的生命及身心健康有著密不可分的聯(lián)系。因此，護理人員提高理論和實踐水平，對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量能夠及時準確地判斷，進行及時的治療及搶救是降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血死亡率的關鍵。把循證護理應用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后岀血的護理治療，使護理工作更科學、更嚴謹、也更有效。觀察組借鑒循證護理理念，根據(jù)產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素進行文獻論證，總結出最佳的循證證據(jù)，有助于減輕由于宮縮乏力等因素所導致的產(chǎn)后出血，術前、術中、術后對孕產(chǎn)婦進行的心理護理有助于緩解其緊張、焦慮及恐懼的情緒。

綜上所述，循證護理干預能夠有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，減少其術后并發(fā)癥。