陳鼎浪 荊仁一 陳鼎之 蘇智雄

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530007；2.石河子大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院研究生院，新疆石河子 832003；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院普通外科，廣西南寧 530019

濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS）是一種臨床上極為罕見的惡性腫瘤，其來源為濾泡樹突狀細(xì)胞（follicular dendritic cell，F(xiàn)DC），正常情況下FDC 作為一種抗原呈遞細(xì)胞存在于次級(jí)淋巴濾泡內(nèi)。FDCS 的首次報(bào)道是由Monda 等在1986年提出，此次報(bào)道的4 例FDCS 均發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)。相較于淋巴結(jié)內(nèi)，淋巴結(jié)外的FDCS 則更為罕見，首次關(guān)于淋巴結(jié)外的FDCS 報(bào)道則是在1994年由Chan 等提出。2008年，世界衛(wèi)生組織將FDCS 定義為一種低度惡性腫瘤，并將其分類為組織細(xì)胞和樹突細(xì)胞腫瘤。截至目前，相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。因此，臨床上對(duì)FDCS 的認(rèn)識(shí)仍然非常有限。通過對(duì)近年有關(guān)FDCS 的相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀，本研究對(duì)FDCS 的病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理學(xué)特征、鑒別診斷、治療以及預(yù)后進(jìn)行討論，以期加深對(duì)于FDCS的認(rèn)識(shí)。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

目前為止，F(xiàn)DCS 的病因尚不十分明確。現(xiàn)有的研究顯示，經(jīng)典型FDCS 的發(fā)生可能與透明血管型Castleman 病（hyaline-vascular Castleman′s disease，HVCD）高度相關(guān)，經(jīng)典型FDCS 在鏡下?？梢娭苓叞橛蠬VCD。有研究指出FDCS 與HVCD 都出現(xiàn)不同程度的表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)表達(dá)，但其在FDCS 與HVCD 的發(fā)生發(fā)展過程中的作用機(jī)制目前尚不明確。Chan 等曾在一篇報(bào)道中描述了一例鼻咽部HVCD 伴濾泡樹突細(xì)胞過度增生的病例向FDCS 轉(zhuǎn)化的發(fā)展過程，并且在該研究中通過對(duì)該病例的連續(xù)活檢追蹤，可以做出推測(cè)，HVCD 可能為FDCS 的前驅(qū)性病變，另有學(xué)者推測(cè)，其可能的發(fā)展過程為：濾泡樹突狀細(xì)胞增生→不典型增生→腫瘤。

不同于經(jīng)典型FDCS，炎性假瘤樣FDCS 常被認(rèn)為與EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）有關(guān)。有研究顯示，其會(huì)選擇性地累及肝臟與脾臟，并且常伴有明顯的全身癥狀；另一項(xiàng)研究則顯示在該研究中幾乎所有的炎性假瘤樣FDCS 腫瘤細(xì)胞中都能夠發(fā)現(xiàn)EBV 編碼的RNA，這項(xiàng)研究似乎也進(jìn)一步證實(shí)了兩者的相關(guān)性。

從遺傳學(xué)角度來看，F(xiàn)DCS 的發(fā)生可能與一系列染色體異常有關(guān)，在Sander 等對(duì)1 例脾臟FDCS 的遺傳學(xué)分析中，發(fā)現(xiàn)包括X、5、7、8、9 以及10 號(hào)染色體出現(xiàn)非平衡性易位，其中Xp 的丟失可能是導(dǎo)致FDCS 發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這些染色體的異常區(qū)域是否包含有與FDCS 的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)的癌基因、抑癌基因到目前為止尚沒有研究能夠作出明確的闡釋。

2 臨床表現(xiàn)

FDCS 患者多數(shù)為成年人，但其年齡分布相當(dāng)廣泛，9～82 歲均有發(fā)生，中位年齡為49 歲，總體上發(fā)病人群男女人數(shù)接近，可以認(rèn)為在性別上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但炎性假瘤樣型FDCS 則以女性多見。

FDCS 多發(fā)生于頸部及腋窩淋巴結(jié)，此類報(bào)道約占全部報(bào)道的1/3，結(jié)外型FDCS 則可以發(fā)生在包括扁桃體、甲狀腺、腎上腺、鼻咽部、肺、胃腸道、肝、胰、脾以及顱內(nèi)等幾乎全身所有部位。其臨床表現(xiàn)常不典型，往往呈慢性病程。淋巴結(jié)內(nèi)的FDCS 通常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無痛性腫塊，腹腔內(nèi)發(fā)生的FDCS 則可伴有腹痛、腹脹以及腹部包塊等表現(xiàn)，有些還伴有發(fā)熱、體重減輕、疲勞、盜汗等全身癥狀。

3 影像學(xué)特征

FDCS 通常不具備特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，故單純通過影像學(xué)檢查常無法明確診斷，甚至有一定的誤診或漏診概率。

FDCS 在CT 平掃下密度不均勻，通常呈等密度或稍低密度軟組織影，部分病灶內(nèi)可見斑片狀或不規(guī)則的低密度囊變壞死區(qū)或塊狀鈣化表現(xiàn)；增強(qiáng)CT 則可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化；MRI 則表現(xiàn)為T1W 均勻/不均勻的低信號(hào)，T2W 均勻/不均勻高信號(hào)，通常無脂肪信號(hào)，DWI 則呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描下腫塊的實(shí)質(zhì)部分通常表現(xiàn)為逐漸強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化。

4 病理學(xué)特征

從目前的報(bào)道來看，F(xiàn)DCS 腫瘤個(gè)體大小通常在最大直徑1～20 cm 區(qū)間內(nèi)，腫瘤的大小往往由腫瘤發(fā)生的部位決定。

大體外觀多為灰白、 灰紅或紅褐色的結(jié)節(jié)狀、類圓形或不規(guī)則的腫塊，通常與周圍組織界限清晰，多呈膨脹性生長(zhǎng)，也有部分標(biāo)本伴有周圍組織受累。腫瘤通常為實(shí)性，質(zhì)地中等，隨腫瘤體積變大，其內(nèi)部也可見囊性變、出血或壞死，其切面通常呈現(xiàn)為灰白、灰紅、灰黃色。

典型的FDCS 腫瘤細(xì)胞在光鏡下通常呈現(xiàn)卵圓形或梭形，其排列方式多樣，可見席紋狀、彌漫片狀、束狀、結(jié)節(jié)狀或小巢狀排列；細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性、淡染，核染色質(zhì)較細(xì)膩，其內(nèi)可見小核仁。

炎性假瘤樣型FDCS 在光鏡下觀察，其背景多為大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞在其間散在分布，胞質(zhì)呈淡染、嗜酸性，部分腫瘤細(xì)胞可見核仁。

電鏡下，F(xiàn)DCS 細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞表面有絨毛狀突起，與相鄰的樹突狀細(xì)胞連接，通?？梢娒黠@的橋粒結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核呈梭形或卵圓形，染色質(zhì)濃聚于細(xì)胞核邊緣，其內(nèi)可見小核仁，細(xì)胞之內(nèi)可見吩咐多聚核糖體。

FDCS 中的腫瘤細(xì)胞會(huì)特征性地表達(dá)CD21、CD23、CD35、Ki-M4P、R4/23 等，其中CD21、CD23 以及CD35 被用作診斷FDCS 的特征性免疫標(biāo)記。Clusterin 免疫組化標(biāo)記對(duì)FDCS 診斷的特異性和敏感性可分別達(dá)到93%與100%，此標(biāo)記對(duì)于鑒別FDCS與其他病變有重要作用。

5 鑒別診斷

①肝、脾內(nèi)發(fā)生的FDCS，應(yīng)注意與炎性假瘤樣病變以及肝原發(fā)性腫瘤相鑒別，可通過或組織檢查，觀察光鏡下細(xì)胞排列形態(tài)以及免疫組織化學(xué)檢查來鑒別。FDCS 通常呈席紋狀或小巢狀排列，而肝原發(fā)性腫瘤和炎性假瘤則不具備此特征。

②指突狀樹突細(xì)胞肉瘤（interdigitating dentritic cell sarcoma，IDCS）在光鏡下形態(tài)與FDCS 較為類似，在細(xì)胞形態(tài)上較難區(qū)分，通常IDCS 不具備典型的席紋狀或旋渦狀排列。同時(shí)IDCS 一般不表達(dá)CD21 及CD35，因此可以通過免疫組化鑒別兩者。電鏡下，IDCS 腫瘤細(xì)胞表面有特征性的長(zhǎng)指狀突起，此結(jié)構(gòu)的有無也可作為鑒別兩者的依據(jù)。

③惡性黑色素瘤。梭形細(xì)胞型惡性黑色素瘤光鏡下細(xì)胞排列方式有時(shí)與FDCS 類似，二者均可呈束狀或漩渦狀排列?？赏ㄟ^免疫組化檢查鑒別二者，電鏡下惡性黑色素瘤細(xì)胞內(nèi)可見黑色素小體，F(xiàn)DCS 細(xì)胞則不具備此特征。

④朗格罕斯細(xì)胞來源腫瘤有明顯異型性，細(xì)胞核則呈腎形或馬蹄形，并可見折疊和核溝。電鏡下亦有Birbeck 顆?？梢耘cFDCS 相鑒別。

⑤惡性纖維組織細(xì)胞瘤常有典型的席紋狀結(jié)構(gòu)，該特征與FDCS 類似。但惡性纖維組織細(xì)胞瘤細(xì)胞有明顯異型性，免疫組化CD68 呈陽性，溶酶體酶亦呈陽性。電鏡下惡性纖維組織細(xì)胞瘤可見大量溶酶體。

6 治療與預(yù)后

目前FDCS 的治療方式仍以手術(shù)切除為主，大部分患者可通過完全切除腫瘤達(dá)到治愈的效果。目前尚無相關(guān)的指南以及專家共識(shí)以明確其放療或化療的指征。有學(xué)者認(rèn)為，具有壞死、高增殖指數(shù)（Ki-67＞20%）、腫瘤直徑＞6 cm 或位于腹腔內(nèi)等特征，則提示腫瘤的惡性程度升高，臨床上應(yīng)給予高度警惕，除將腫瘤完整切除之外，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)輔以化療和/或放療。目前報(bào)道中最為常見的化療方案為環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿及強(qiáng)的松聯(lián)合方案，即CHOP 方案，通常會(huì)給予3～6 個(gè)周期的治療。

7 總結(jié)

綜上所述，近年來相關(guān)文獻(xiàn)顯示，F(xiàn)DCS 在臨床上較為罕見，并且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，僅僅通過體格檢查以及影像學(xué)檢查常無法將其與其他疾病鑒別開。這導(dǎo)致臨床醫(yī)生通常缺乏對(duì)于FDCS 的認(rèn)識(shí)，從而使FDCS 的確診難度增大?；罱M織病理形態(tài)學(xué)檢查以及針對(duì)FDCS 特征性表達(dá)的免疫組織化學(xué)檢查是提高FDCS 確診率的有效手段，必要時(shí)也可應(yīng)用電鏡進(jìn)行輔助。當(dāng)臨床上確診Castleman 病時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕FDCS 的發(fā)生，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。目前FDCS 仍以手術(shù)切除作為首選的治療手段，必要時(shí)可給予化療和/或放療輔助，以減少局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率。目前對(duì)于FDCS 的發(fā)生機(jī)制仍然不明確，缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)研究，目前已知可能對(duì)FDCS 發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響的包括EBV 感染以及部分染色體非平衡性易位，對(duì)于其進(jìn)一步的深入研究可能有助于從遺傳學(xué)的角度幫助認(rèn)識(shí)FDCS。