高巍，王杰

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院耳鼻喉科，上海 201900；2.上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院耳鼻喉科，上海 201803

阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征(OSAHS)是呼吸內(nèi)科中常見的病癥之一，主要指患者在睡眠過程中會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的呼吸暫停及低通氣表現(xiàn)，癥狀表現(xiàn)為打鼾、鼾聲不規(guī)律、憋氣等。OSAHS的發(fā)生不僅會(huì)影響到患者的睡眠質(zhì)量，且夜間反復(fù)的大腦皮層覺醒及覺醒反應(yīng)、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等可導(dǎo)致日間嗜睡、記憶力降低等，嚴(yán)重者甚至?xí)^發(fā)認(rèn)知功能障礙，進(jìn)一步影響生活質(zhì)量[1-2]。目前針對該病的治療方案中，主要包括控制飲食、減肥、維持良好生活習(xí)慣以及常規(guī)的藥物等，在一定程度上可較好地控制病情，但也有患者的改善情況不明顯，需接受手術(shù)治療。改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)是在UPPP術(shù)的基礎(chǔ)上改良而成的一種術(shù)式，與傳統(tǒng)的UPPP術(shù)相比，H-UPPP術(shù)中會(huì)保留懸雍垂部位，安全性方面更為可靠[3-4]。本研究旨在觀察H-UPPP治療OSAHS的療效，并探討其對血氧飽和度、鼾聲指數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年9月至2021年4月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院以及上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院接受治療的85例OSAHS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h，病情判定為中重度；(2)具有手術(shù)適應(yīng)證，并順利完成手術(shù)；(3)配合完成隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往發(fā)生過鼻部外傷；(2)伴有頜面部畸形；(3)肥胖患者；(4)近期發(fā)生過上呼吸道感染；(5)伴有其余重要組織器官功能異常；(6)伴有精神系統(tǒng)異常。按治療方式不同分組，其中45例采用H-UPPP治療者納入觀察組，40例采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療者納入對照組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上述兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)45 40男29(64.44)28(70.00)女16(35.56)12(30.00)0.296 0.586年齡(歲)66.52±7.43 65.70±8.15 0.485 0.629病程(年)7.53±1.87 7.60±1.53 0.187 0.852體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)25.17±2.64 24.88±2.90 0.483 0.631中度20(44.44)17(42.50)重度25(55.56)23(57.50)0.033 0.857性別 病情程度

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組該組患者采用H-UPPP治療。手術(shù)方法：(1)患者取仰臥位，由鼻腔插管行全身麻醉開展手術(shù)；(2)將扁桃體部位、松弛的黏膜切除，再將腭咽弓、腭舌弓部位縫合，將咽腔左右徑部位擴(kuò)大；(3)在懸雍垂兩側(cè)作倒“V”形的切口，將懸雍垂保留，術(shù)中對于懸雍垂過長的患者可進(jìn)行截短塑形，并適當(dāng)切除兩側(cè)的增生脂肪；(4)縫合軟腭邊緣部位，擴(kuò)大咽腔空間，術(shù)畢，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、生理鹽水漱口。

1.2.2 對照組該組患者采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療。手術(shù)方法：(1)患者取仰臥位，由鼻腔插管行全身麻醉開展手術(shù)，選擇美國杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子射頻消融系統(tǒng)；(2)首先實(shí)施扁桃體切除術(shù)，再游離軟腭中部，由外上方全層切開，寬度1 cm左右，游離軟腭懸雍垂側(cè)、肥厚的咽側(cè)索部位，并進(jìn)行消融切除；(3)由軟腭游離緣每側(cè)3～4個(gè)點(diǎn)的位置，實(shí)施軟腭內(nèi)消融，每個(gè)點(diǎn)消融時(shí)間10 s左右，并于懸雍垂尖端逆行1個(gè)點(diǎn)的部位，實(shí)施懸雍垂消融術(shù)，消融時(shí)間10 s；(4)依次將軟腭游離緣、扁桃體上方的腭咽弓、腭舌弓部位縫合，術(shù)畢，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、生理鹽水漱口。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法(1)臨床療效：術(shù)后3個(gè)月時(shí)根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。顯效：睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀得到完全消失或大部分緩解，與術(shù)前比較AHI降低程度＞50%，夜間最低血氧飽和度(SaO2)＞90%；有效：睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀部分緩解，與術(shù)前比較AHI得到20%～50%的降低，夜間最低SaO2有所升高；無效：與術(shù)前相比病情無明顯變化，甚至有加重趨勢；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)睡眠情況：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)，對患者進(jìn)行6～8 h的睡眠監(jiān)測，采用飛利浦Alice PDX多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，記錄指標(biāo)包括AHI、夜間最低SaO2和鼾聲指數(shù)。(3)嗜睡情況：記錄術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)Ep-worth嗜睡量表(ESS)的變化，該評分量表主要評價(jià)患者日間嗜睡情況，總共包含8個(gè)項(xiàng)目內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目均計(jì)0～3分，滿分24分，結(jié)果越高則表示患者的日間嗜睡情況越明顯。(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后鼻腔返流、咽部異物感、咽干等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的臨床治療總有效率為88.89%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.722，P=0.030＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的AHI、夜間最低SaO2、鼾聲指數(shù)比較兩組患者術(shù)后AHI、鼾聲指數(shù)均明顯低于術(shù)前，夜間最低SaO2高于術(shù)前，且觀察組患者AHI、鼾聲指數(shù)明顯低于對照組，夜間最低SaO2明顯比對照組高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的AHI、夜間最低SaO2、鼾聲指數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的AHI、夜間最低SaO2、鼾聲指數(shù)比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 40術(shù)前42.69±10.82 43.40±9.56 0.319 0.751術(shù)后11.64±2.52a 17.02±2.78a 9.359 0.001術(shù)前75.83±9.16 76.05±8.37 0.115 0.909術(shù)后91.57±4.82a 85.60±6.27a 4.951 0.001術(shù)前70.83±12.65 71.57±10.38 0.335 0.738術(shù)后51.11±6.27a 60.03±7.62a 5.917 0.001 AHI(次/h) 夜間最低SaO2(%) 鼾聲指數(shù)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的ESS評分比較兩組患者術(shù)后ESS評分均明顯低于術(shù)前，夜間最低SaO2高于術(shù)前，且觀察組患者ESS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的ESS評分比較(±s，分)

表4 兩組患者手術(shù)前后的ESS評分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 40術(shù)前12.68±3.17 12.50±3.31 0.256 0.799術(shù)后4.16±0.72a 6.20±1.33a 8.926 0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組和對照組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.89%和7.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054，P=0.816＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

OSAHS是一種病因復(fù)雜的呼吸系統(tǒng)疾病。目前的研究認(rèn)為，上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因，當(dāng)患者長期罹患該病后，往往容易增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，病情嚴(yán)重者甚至危及生命[7-8]。臨床上針對OSAHS患者的治療大多數(shù)是采用甲狀腺激素、乙酰唑胺等，但難以從根本上治療疾病，且長期用藥容易出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，加上停藥后復(fù)發(fā)率較高，總體療效不盡人意。持續(xù)的正壓通氣治療在OSAHS患者中的療效方面已得到臨床認(rèn)可，但由于需攜帶通氣裝置，日常使用較為不便，也容易降低部分患者的治療依從性。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，手術(shù)在OSAHS患者中的療效也受到廣泛關(guān)注。低溫等離子射頻手術(shù)可促使黏膜下組織減容、瘢痕攣縮等，從而擴(kuò)大氣道腔內(nèi)徑和咽腔，緩解氣道阻力，達(dá)到改善患者癥狀的目的[9]。1981年時(shí)，F(xiàn)UJITA等[10]將UPPP術(shù)應(yīng)用于OSAHS患者的治療，被證實(shí)有助于促進(jìn)患者病情恢復(fù)，之后逐漸被普遍應(yīng)用于臨床中。但之后的研究中也發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式的臨床緩解率僅有35%～53%，且其所帶來的感染、切口疼痛、鼻腔返流、腭咽關(guān)閉不全等并發(fā)癥也常有發(fā)生，不利于患者的預(yù)后，也會(huì)降低應(yīng)有的治療效果[11]。H-UPPP是在UPPP的技術(shù)上發(fā)展而來，屬于一種多平面的改善通氣功能的術(shù)式，術(shù)中選擇將懸雍垂保留，可解除上氣道口咽部阻塞情況[11-12]。相關(guān)報(bào)道顯示，和傳統(tǒng)的UPPP相比，H-UPPP在保證手術(shù)效果的同時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也更低，患者應(yīng)用安全性更好[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，采用H-UPPP的患者術(shù)后AHI、夜間最低SaO2、鼾聲指數(shù)、ESS評分的改善程度更明顯，且臨床療效總有效率為88.89%，明顯比使用低溫等離子射頻消融術(shù)患者的70.00%更高。通過分析是由于，H-UPPP主要目的是解除腭咽平面阻塞，術(shù)中通過切除軟腭、剝除兩側(cè)的扁桃體，可將患者軟腭成形范圍擴(kuò)大，有效的擴(kuò)大鼻咽腔、咽腔等部位，進(jìn)一步緩解氣道阻塞癥狀；而在低溫等離子射頻手術(shù)中，其主要是通過行黏膜下組織兼容、瘢痕攣縮等手段，擴(kuò)大氣道腔徑，從而起到降低氣道阻力的作用，但和低溫等離子射頻手術(shù)的消融方式相比，對于懸雍垂過長的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼危粌H保留了咽腔的基本結(jié)構(gòu)，也可減少患者的呼吸道通氣阻力，能進(jìn)一步改善患者的呼吸質(zhì)量，從而有助于促進(jìn)術(shù)后病情的恢復(fù)。符牧等[15]實(shí)驗(yàn)中也顯示，H-UPPP的手術(shù)療效優(yōu)于低溫等離子射頻消融術(shù)，有助于積極提高患者生活質(zhì)量，和本研究結(jié)果具有相似性。此外，本研究結(jié)果也顯示，兩組患者在鼻腔返流、咽部異物感、咽干的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也體現(xiàn)出H-UPPP具有可靠的安全性。

但在臨床實(shí)踐中也需注意H-UPPP使用的適應(yīng)證，其只適用于咽腔狹窄、咽部黏膜組織肥厚、懸雍垂肥大、扁桃體肥大、軟腭過低等患者，不太適用于肥胖型患者，且在手術(shù)后也應(yīng)對患者進(jìn)行密切隨訪，積極關(guān)注病情恢復(fù)情況，若有手術(shù)失敗的患者還需接受正壓通氣治療。

綜上所述，H-UPPP治療OSAHS患者可有效改善SaO2、鼾聲指數(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床治療效果顯著且安全性好。然而本研究也存在一定缺陷，如隨訪時(shí)間過短、僅觀察了術(shù)后3個(gè)月的恢復(fù)情況，未能觀察更遠(yuǎn)期病情恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況等，且本研究屬于回顧性分析，部分結(jié)果可能存在偏倚，今后也將持續(xù)開展更深入的研究。