黃啟聰，黃海兵，鐘誼堂，廖永生，吳演清

（1.大埔縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2.大埔縣人民醫(yī)院肛腸外科，廣東梅州 514299）

混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位外痔相互融合而成，表現(xiàn)為肛門腫塊脫出，可伴有肛門墜脹感，以青壯年發(fā)病為主，具有較高的發(fā)生率[1]。根據(jù)嚴重程度劃分，可以將混合痔劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，其中Ⅱ、Ⅲ度混合痔主要表現(xiàn)為常有便血、排便后脫出肛門自動或手動輔助還納，還納后常常反復自動脫出，影響患者的日常工作和生活[2]。混合痔的保守療法包括溫水坐浴、高纖維飲食等；而臨床治療混合痔的主流術(shù)式為外剝內(nèi)扎術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，難以一次性根除痔瘡，容易造成患者術(shù)后肛門疼痛、狹窄、出血等術(shù)后并發(fā)癥，其臨床應(yīng)用受到一定的限制[3]。而微創(chuàng)療法如套扎術(shù)、紅外線凝固療法、注射療法等療效不確切。內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)是一種相對新型的手術(shù)類型，是微創(chuàng)理念引導下的一種手術(shù)方式，借助內(nèi)鏡的引導，具有視野清晰、操作靈活等特點，對機體的創(chuàng)傷較小，疼痛較輕，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠[4]。需要指出的是，單純的內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)雖然簡單、方便，但是術(shù)后仍有可能出現(xiàn)感染、出血、水腫等并發(fā)癥，且有一定的復發(fā)概率，導致療效受到影響?；诖?，本研究探究內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)后不良結(jié)局的影響因素，以期為患者術(shù)后康復提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月大埔縣人民醫(yī)院收治的82例Ⅱ、Ⅲ度混合痔患者為研究對象進行回顧性分析，患者均給予內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)治療，根據(jù)治療后的復發(fā)情況分為復發(fā)組（13例）和未復發(fā)組（69例）。復發(fā)組患者中男性6例，女性7例；年齡21～67歲，平均年齡（53.21±2.68）歲；病程1～4年，平均病程（0.81±0.15）年。未復發(fā)組患者中男性32例，女性37例；年齡23～68歲，平均年齡（53.54±2.70）歲；病程1～4年，平均病程（0.83±0.16）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)大埔縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《痔臨床診治指南（2006版）》[5]中混合痔的診斷標準；②疾病嚴重程度為Ⅱ、Ⅲ度；③年齡18～70歲；④精神正常，認知清晰；⑤語言功能正常，能配合完成調(diào)查研究。排除標準：①合并其他類型的肛腸疾病者；②合并嚴重肝、腎、肺等器質(zhì)性病變者；③合并自身免疫性或傳染性疾病者；④合并腫瘤或惡性腫瘤者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥凝血功能障礙者。

1.2 研究方法 ①評判患者痔脫垂程度。Ⅰ度：排便時出血，便后出血可自行停止，痔不脫出肛門；Ⅱ度：常有便血，排便時痔脫出肛門，排便后自動還納；Ⅲ度：痔脫出后需用手輔助還納；Ⅳ度：痔長期在肛門外，不能還納。②評估患者生活質(zhì)量。采用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）[6]，針對軀體、生理、情感、社會4個維度進行評價生活質(zhì)量，每個維度分值0～25分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。③評估患者疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價，分值0～10分，0分表示無疼痛，10分表示最高級別疼痛，評分與疼痛感強度呈正比[7]。全部對象均給予內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)，于術(shù)后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者相關(guān)資料。所有患者入院后由醫(yī)護人員對其臨床資料進行統(tǒng)計，包括性別、年齡、病程、術(shù)后遵醫(yī)用藥、術(shù)后便秘、術(shù)后飲酒、術(shù)后辛辣飲食、既往胃腸手術(shù)史、既往痔瘡史、術(shù)后久坐、遺傳史、脫出程度、SF-36評分、VAS評分等臨床資料。②分析混合痔患者術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；相關(guān)因素行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 混合痔患者術(shù)后不良結(jié)局的單因素分析 復發(fā)組患者術(shù)后便秘、術(shù)后飲酒、術(shù)后辛辣飲食、既往胃腸手術(shù)史、既往痔瘡史、術(shù)后久坐占比高于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別比、年齡、病程、術(shù)后遵醫(yī)用藥者占比、有遺傳史者占比、脫出程度分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 混合痔患者術(shù)后不良結(jié)局的單因素分析

2.2 混合痔患者術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)因素賦值 針對內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)后，將可能影響患者出現(xiàn)不良結(jié)局的因素（術(shù)后便秘、術(shù)后飲酒、術(shù)后辛辣飲食、術(shù)后久坐、既往胃腸手術(shù)史及既往痔瘡史）進行賦值，見表2。

表2 術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)因素賦值

2.3 混合痔患者術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局的多因素Logistic分析 將術(shù)后便秘、術(shù)后飲酒、術(shù)后辛辣飲食、術(shù)后久坐、既往痔瘡史、既往胃腸手術(shù)史視為自變量，將發(fā)生術(shù)后不良結(jié)局視為因變量；多因素術(shù)后Logistic分析顯示，術(shù)后便秘、術(shù)后飲酒、術(shù)后辛辣刺激飲食、術(shù)后久坐、既往胃腸手術(shù)史以及既往痔瘡史是混合痔患者術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 混合痔患者術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局的多因素Logistic分析

3 討論

混合痔的發(fā)病機制尚不明確，但多數(shù)學者認為與括肛墊下移及靜脈曲張相關(guān)，治療方法包括外剝內(nèi)扎術(shù)及微創(chuàng)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)作為一種相對傳統(tǒng)的痔瘡治療方式，存在一定的不足，比如難以一次性徹底切除，創(chuàng)傷較大，術(shù)后復發(fā)率較高[8]。內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)是一種相對新型的手術(shù)類型，是微創(chuàng)理念引導下的一種手術(shù)方式，借助內(nèi)鏡的引導，具有視野清晰、操作靈活等特點，對機體的創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠[9]。因此，內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。

內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度混合痔，可以很好地改善痔瘡脫垂的現(xiàn)象，減輕患者遭受的疼痛，利于術(shù)后生活的恢復，提高生活質(zhì)量，而這也體現(xiàn)了該術(shù)式微創(chuàng)、有效等優(yōu)點。對于混合痔患者而言，在術(shù)后更多關(guān)注的是是否會復發(fā)，因此，降低術(shù)后復發(fā)率是制定并實施手術(shù)方案的重要影響因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)了13例復發(fā)患者，表明內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套扎術(shù)遠期預后良好，安全性也更好。進一步對術(shù)后療效的影響因素進行分析，最終發(fā)現(xiàn)術(shù)后便秘、術(shù)后飲酒、術(shù)后辛辣飲食、術(shù)后久坐、既往胃腸手術(shù)史及既往痔瘡史是影響手術(shù)治療效果的獨立危險因素。分析原因，便秘易導致腹腔內(nèi)壓力升高，直腸上靜脈擴張、充血等，進而導致痔瘡[10]。經(jīng)常吃辛辣刺激、油膩、不易消化的食物，可對肛門直腸造成影響，誘發(fā)痔瘡[11]。而人在坐位時，肛門和直腸位因素于身體的下部，由于重力作用、腹腔內(nèi)臟器的壓迫等作用，可導致靜脈血液回流受阻、血液淤積[12]，因此，久坐者可能會出現(xiàn)肛管直腸下端的靜脈曲張，長期未改善就可發(fā)展為痔瘡。既往胃腸手術(shù)史患者，可能需要從肛門進入，從而造成肛門損傷，誘發(fā)急、慢性感染，進而出現(xiàn)既往痔瘡史患者相似的痔瘡誘因。既往痔瘡史患者，經(jīng)治療后因肛門部出現(xiàn)的急、慢性感染，致使靜脈壁彈性下降，在腹壓增加時，靜脈壁的抵抗力下降，出現(xiàn)肛管直腸下端的靜脈曲張，也易導致痔瘡發(fā)生[13]。

綜上所述，內(nèi)鏡下痔上黏膜多平面套術(shù)后扎治療Ⅱ、Ⅲ度混合痔術(shù)后療效顯著，但也易受到術(shù)后便秘、術(shù)后飲酒、術(shù)后辛辣刺激飲食、術(shù)后久坐、既往胃腸手術(shù)史以及既往痔瘡史相關(guān)因素的影響。