葛駿杰 ,劉 平
(1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院影像科,江蘇常州 213000;2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院,江蘇常州 213000;3.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇常州 213000)
急性腦卒中可引起腦組織缺損和神經(jīng)功能障礙,是常見的腦血管疾病,具有高致殘率和致死率的特點[1],因此,改善患者預(yù)后一直以來是臨床關(guān)注重點。近年來,醫(yī)學(xué)影像在急性腦卒中診療中的作用日漸突出,其中CT血管造影為無創(chuàng)血管成像技術(shù),能顯示顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞病變[2],對于判斷病情具有較高的準(zhǔn)確性。臨床已有學(xué)者將基于CT血管造影的評分法應(yīng)用于臨床,其中區(qū)域軟腦膜評分(rLMC)內(nèi)容涉及大腦前動脈供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)、外側(cè)裂區(qū)等,通過與健康正常處對比,評估病變嚴(yán)重程度[3]。本研究將該評分法用于急性腦卒中患者,分析其對判斷患者預(yù)后的價值,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的68例急性腦卒中患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)改良Rankin評分量表(mRS)評分[4],將患者分為預(yù)后良好組(40例,mRS>2分)和不良預(yù)后組(28例,mRS評分≤2分)。預(yù)后良好組患者中男性26例,女性14例;年齡32~65歲,平均年齡(53.22±11.08)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.30~26.50 kg/m2,平均BMI(21.95±2.03)kg/m2;腦卒中類型:前循環(huán)18例,后循環(huán)12例,前后循環(huán)10例。預(yù)后不良組患者中男性19例,女性9例;年齡29~67歲,平均年齡(52.42±10.39)歲;BMI 17.50~26.00 kg/m2,平均BMI(22.25±1.80)kg/m2;腦卒中類型:前循環(huán)11例,后循環(huán)10例;前后循環(huán)7例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期患者;②既往有顱腦外傷或腦部手術(shù)病史者;③合并惡性腫瘤者;④重要臟器功能障礙者;⑤精神或意識障礙者。
1.2 檢查方法 患者取平臥位,先行頭顱平掃,再經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑碘普羅胺注射液(德國拜耳制藥公司,注冊證號J20130152,規(guī)格:100 mL:76.89 g)50~60 mL,速率 5 mL/s。自顱頂至主動脈弓采用雙源螺旋CT(德國西門子公司,型號:Definition Flash)行頭部血管造影。掃描參數(shù):電壓80 kV、電流為A球管500 mA、B球管250 mA,層厚1 mm。根據(jù)檢查結(jié)果記錄rLMC評分[6],見表1。rLMC評分≤10分為側(cè)支循環(huán)差,11分≤rLMC評分≤16分為側(cè)支循環(huán)一般,rLMC≥17分為側(cè)支循環(huán)良好。
表1 rLMC評分標(biāo)準(zhǔn)
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者rLMC評分和分級情況。②比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。包括發(fā)病至開始取栓時間、溶栓前美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及合并癥情況。NIHSS評分包括13項內(nèi)容,每項按Likert評分法計分,評分范圍0~42分,得分越高,神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[7]。GCS評分包括肢體運動、語言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)3個部分,評分范圍3~15分,評分越低,意識障礙越嚴(yán)重[8]。③分析影響急性腦卒中不良預(yù)后的相關(guān)因素。④分析rLMC評分、發(fā)病至開始取栓時間判斷不良預(yù)后的價值。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以()表示,組間比較行獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,以受試者工作特征(ROC)曲線分析rLMC評分、發(fā)病至開始取栓時間預(yù)測急性腦卒中預(yù)后的價值;多因素分析采用非條件Logistic 逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者rLMC評分和分級情況比較 預(yù)后良好組患者rLMC評分顯著高于不良預(yù)后組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),預(yù)后良好組患者側(cè)支循環(huán)情況顯著優(yōu)于不良預(yù)后組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者rLMC評分和分級情況比較 [例(%)]
2.2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 兩組患者高脂血癥和糖尿病病史占比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),預(yù)后良好組患者發(fā)病至開始取栓時間顯著短于不良預(yù)后組,溶栓前NIHSS評分和高血壓病史占比顯著低于不良預(yù)后組,溶栓前GCS評分顯著高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較
2.3 急性腦卒中不良預(yù)后因素分析 將可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素賦值,見表4,根據(jù)賦值情況將其納入Logistic多因素模型,結(jié)果顯示,rLMC評分和發(fā)病至開始取栓時間是影響患者不良預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05),見表5。
表4 急性腦卒中患者不良預(yù)后相關(guān)因素賦值
表5 急性腦卒中不良預(yù)后的多因素Logistic分析
2.4 rLMC評分、發(fā)病至開始取栓時間對判斷不良預(yù)后價值分析 以rLMC評分、發(fā)病至開始取栓時間為檢驗變量,繪制ROC曲線,見圖1;ROC分析結(jié)果顯示,rLMC評分、發(fā)病至開始取栓時間對判斷不良預(yù)后具有較高準(zhǔn)確性(AUC=0.793,P<0.05),見表6。
圖1 相關(guān)因素判斷急性腦卒中不良預(yù)后的ROC曲線
表6 rLMC評分、發(fā)病至開始取栓時間對判斷不良預(yù)后價值分析
急性腦卒中病情進(jìn)展迅速,預(yù)后差。急性腦卒中發(fā)生后,顱內(nèi)血流通過側(cè)支或新生血管使缺血組織得到代償性灌注。腦側(cè)支循環(huán)主要包括Willis環(huán)、眼動脈和軟腦膜吻合支及新生血管3級[9],CT血管造影可清晰顯示顱內(nèi)動脈病變和側(cè)支循環(huán)代償范圍,這為判斷病情提供了良好的依據(jù)。rLMC評分項目包括ASPECT分區(qū)的M1~M6區(qū)、基底節(jié)區(qū)、外側(cè)裂區(qū)及大腦前動脈供血區(qū)側(cè)支血流代償情況,能較為全面評估卒中后腦血流病變情況,反映側(cè)支循環(huán)代償和恢復(fù)狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后良好組患者rLMC評分顯著高于不良預(yù)后組,預(yù)后良好組患者側(cè)支循環(huán)情況顯著優(yōu)于不良預(yù)后組,提示側(cè)支循環(huán)差異可能影響腦卒中預(yù)后。另外,rLMC評分法較為簡便,與數(shù)字減影血管造影相比,具有無創(chuàng)、重復(fù)性好、價格相對低廉的優(yōu)勢[11]。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者高脂血癥和糖尿病病史占比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。預(yù)后良好組患者發(fā)病至開始取栓時間顯著短于不良預(yù)后組,rLMC評分高于不良預(yù)后組,溶栓前NIHSS評分和高血壓病史占比顯著低于不良預(yù)后組,溶栓前GCS評分顯著高于預(yù)后良好組,提示溶栓前NIHSS評分、GCS評分可能有助于判斷預(yù)后。本研究進(jìn)一步采用多因素分析法探討各因素與預(yù)后的關(guān)系,結(jié)果顯示 rLMS評分是影響患者預(yù)后的獨立因素,而溶栓前NIHSS評分、GCS評分并非獨立因素,這可能與NIHSS評分、GCS評分不能直接反映腦血流和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。另外,患者個體差異也可能影響統(tǒng)計結(jié)果。
ROC分析結(jié)果顯示,rLMC評分對判斷不良預(yù)后風(fēng)險具有較高準(zhǔn)確性,這對于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)具有重要意義,與陳艷等[12]研究結(jié)果一致。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),發(fā)病至開始取栓時間也是卒中后患者不良預(yù)后的高危因素,這與既往報道一致[13]。但本研究顯示,rLMC評分的AUC值和敏感度均優(yōu)于發(fā)病至開始取栓時間,提示前者對于判斷不良預(yù)后風(fēng)險具有更高敏感性;此外,rLMC評分可重復(fù)性強(qiáng),對于指導(dǎo)臨床實用價值更高。但本研究樣本量小,且為回顧性分析,研究結(jié)果還有待今后大樣本量、前瞻性研究證實。
綜上,基于CT血管造影的rLMC評分法有助于判斷急性腦卒中不良預(yù)后風(fēng)險,動態(tài)監(jiān)測評估有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)。