梁炳英，余 斌

（1.無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇無錫 214000；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215000）

急性膽囊炎是肝膽外科常見急腹癥，多因膽囊管阻塞、病原菌感染所致，且多伴有結(jié)石[1]。老年患者病情進展迅速，可導致膽囊壞疽穿孔、休克及多器官功能衰竭等嚴重后果，形成急重癥膽囊炎。隨著腹腔鏡技術(shù)進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在老年急重癥膽囊炎患者中得到廣泛應(yīng)用，并被認為是急性膽囊炎的首選治療方案[2]。但老年急重癥膽囊炎患者基礎(chǔ)疾病較多，目前臨床多認為應(yīng)在LC前行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD），可減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性[3]。但臨床對PTGD后LC時機的選擇仍存在爭議[4]。本研究分析PTGD后不同時機行LC的療效和安全性，為優(yōu)化治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年5月無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的70例接受LC治療的老年急重癥膽囊炎患者為研究對象進行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)時機的不同將其分為觀察組（32例，PTGD拔除引流管后3～5 d行LC）和對照組（38例，PTGD拔除引流管后6～14 d行LC）。觀察組患者中男性18例，女性14例；年齡65～78歲，平均年齡（72.43±5.29）歲；體質(zhì)量 指 數(shù)（BMI）18.00～25.00 kg/m2， 平 均 BMI（21.90±1.86）kg/m2；發(fā)病至入院時間1.0～10.0 h，平均發(fā)病至入院時間（5.75±2.13）h；合并癥：高血壓14例，糖尿病16例，慢性阻塞性肺疾病10例。對照組患者中男性22例，女性16例；年 齡 66～80歲， 平 均 年 齡（71.92±6.74） 歲；BMI 18.20～25.40 kg/m2， 平 均 BMI（21.56±1.77）kg/m2；發(fā)病至入院 時 間 1.5～10.5 h，平均發(fā)病至入院時間（5.68±2.20）h；合并癥：高血壓19例，糖尿病20例，慢性阻塞性肺疾病15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①均符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》[5]中急重癥膽囊炎的診斷標準；②年齡≥65歲，且臨床資料完整。排除標準：①合并有膽管炎、肝硬化、膽囊穿孔者；②既往有肝膽手術(shù)病史者；③合并惡性腫瘤者；④肝膽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)畸形者；⑤合并有凝血系統(tǒng)和自身免疫性疾病者。

1.2 手術(shù)方法 PTGD手術(shù)時，患者均取左側(cè)臥位，采用床邊超聲[東莞康惠生物科技有限公司，國食藥監(jiān)械（進）字2005第3230562號，型號：Apogee 2700]檢查，定位膽囊，確定穿刺點。再采用2%利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL進行常規(guī)局部麻醉，經(jīng)膽囊床將穿刺針刺入膽囊，置入8Fr 豬尾巴引流管，回抽出膽汁提示引流管深度適宜，外端與皮膚固定，連接引流袋。LC手術(shù)時，患者取仰臥位，氣管插管后建立氣腹，維持氣腹壓10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別于臍下緣、劍突下4～5 cm及右鎖骨中線處分別穿刺孔作為觀察孔、主操作孔及輔助操作孔。在觀察孔下仔細探查，明確膽囊及其與鄰近組織的解剖關(guān)系、粘連情況，用鈦夾夾閉膽囊管、離斷膽囊動脈，將膽囊自膽囊床剝離，并沿臍部切口取出，止血，留置腹腔引流管。若患者膽囊粘連嚴重或可能導致周圍臟器損傷嚴重，不能繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)時，則轉(zhuǎn)為開腹。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)結(jié)果。記錄兩組患者LC手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間及術(shù)后住院時間，記錄中轉(zhuǎn)開腹率。②比較兩組患者術(shù)后恢復效果。術(shù)后胃腸功能恢復效果觀察指標包括術(shù)后腸鳴音恢復時間、術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后首次排便時間。③比較兩組患者炎癥因子水平。分別在術(shù)前和術(shù)后3 d采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機[寰熙醫(yī)療器械有限公司，湘長食藥監(jiān)械（準）字2011第1410015號，型號：L-420型]以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液送檢。采用全自動血細胞分析儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，粵械注準20172400313，型號：BC-5130）檢測白細胞計數(shù)（WBC）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細胞介素-6（IL-6）水平。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括切口感染、腹腔感染、膽瘺及消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間及術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，中轉(zhuǎn)開腹率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復效果比較 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復時間、術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間及術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后膽汁變清時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復效果比較（）

表2 兩組患者術(shù)后恢復效果比較（）

組別 例數(shù) 胃腸功能(h) 術(shù)后引流量(mL)術(shù)后膽汁變清時間(d)術(shù)后腸鳴音恢復時間 術(shù)后首次排氣時間 術(shù)后首次排便時間觀察組 32 17.69±4.84 20.21±3.82 35.48±7.60 380.45±50.56 3.25±0.75對照組 38 18.03±3.69 21.65±4.07 36.22±8.21 391.12±64.29 4.10±0.87 t值 0.333 1.516 0.389 0.761 4.334 P值 0.740 0.134 0.699 0.449 0.011

2.3 兩組患者炎癥因子比較 術(shù)前兩組患者血清WBC、CRP及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后血清WBC、CRP及IL-6水平低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。WBC：白細胞計數(shù)；CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素-6。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 32 17.68±3.65 7.30±1.67* 160.25±30.44 16.30±4.54* 90.01±14.32 48.82±8.01*對照組 38 18.12±2.82 8.95±1.83* 156.67±34.53 23.31±5.30* 87.79±16.26 57.23±9.54*t值 0.569 3.910 0.456 5.881 0.601 3.949 P值 0.572 0.020 0.650 0.014 0.550 0.039

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。2例膽瘺患者在術(shù)后第3天和第5天時具有黃疸、腹痛等腹膜炎癥狀，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影檢查后確診，給予保守治療后痊愈。切口和腹腔感染者先給予廣譜抗生素干預(yù)，再根據(jù)病原菌檢測結(jié)果給予敏感抗生素，感染患者在3～5 d內(nèi)治愈。1例消化道出血者表現(xiàn)為黑便，給予補血、抗炎、抑酸及止血處理后黑便消失。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)進步，LC也被廣泛用于急性膽囊炎患者，并已逐步替代開腹手術(shù)成為臨床首選[6]。但對于老年急重癥膽囊炎患者而言，LC 的治療選擇仍存在爭議。老年急重癥膽囊炎患者膽囊局部組織水腫，增加手術(shù)難度，且存在各種并發(fā)癥風險。因此，在行LC前需要緩解癥狀、控制病情。PTGD通過膽囊引流能迅速減輕臨床癥狀，防止病情繼續(xù)惡化，為LC的開展創(chuàng)造了條件。但臨床也有學者提出，早期手術(shù)準備時間短，術(shù)后并發(fā)癥風險較高[7]。因此，對于老年急重癥膽囊炎LC時機的選擇一直備受臨床關(guān)注?；诖?，本研究分析PTGD后早期行LC治療老年急重癥膽囊炎的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于對照組，說明早期LC手術(shù)具有優(yōu)勢。既往報道發(fā)現(xiàn)，急重癥膽囊炎發(fā)病后病理特征明顯，在PTGD術(shù)后早期行LC時炎癥反應(yīng)得到有效控制，病灶粘連程度較輕，這為LC手術(shù)分離創(chuàng)造了條件。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后觀察組患者血清WBC、CRP及IL-6水平均低于對照組，提示早期LC者炎癥反應(yīng)更小。而隨著PTGD后時間延長，雖然病情得到控制，但炎癥仍然持續(xù)存在，使炎癥因子持續(xù)分泌，膽囊和局部結(jié)蹄組織仍處于粘連狀態(tài)，粘連程度還可能反復或加重，增加了延期手術(shù)中鉗夾、分離、切割難度，更容易引起手術(shù)創(chuàng)傷[8]，增加中轉(zhuǎn)開腹風險。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組，提示PTGD后早期LC手術(shù)有助于降低中轉(zhuǎn)開腹風險。因此，在排除病情危重和有穿孔風險的患者后，建議可以在PTGD處理后早期行LC。

另外，本研究還顯示，兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間及術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示延期與早期LC手術(shù)對患者術(shù)后胃腸功能恢復和術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，這可能是因老齡患者均存在胃腸功能減退問題，減小了不同時機手術(shù)對胃腸功能恢復的影響。另外，還有報道認為，PTGD后早期LC有助于改善急重癥膽囊炎患者應(yīng)激反應(yīng)，保護免疫功能[9]，這對于患者術(shù)后早期恢復也具有積極作用，可能是觀察組患者術(shù)后住院時間縮短的原因之一。但本研究患者未行相關(guān)檢查，PTGD后LC不同時機對患者免疫功能的影響還有待證實。

綜上，PTGD后早期LC較延期手術(shù)治療老年急重癥膽囊炎有助于縮短手術(shù)時間，減輕炎癥反應(yīng)，降低中轉(zhuǎn)開腹率。