劉京華，姚洪林，余得水

(四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院麻醉科，四川宜賓 644000)

研究顯示，對(duì)脊柱解剖異?；颊卟捎贸曇龑?dǎo)下腰椎麻醉(spinal anesthesia,SA)，可增加單針穿刺成功率，降低脊髓圓錐損傷風(fēng)險(xiǎn)[1]?？紤]到腰椎屈曲過(guò)程中棘突和椎板間隙的角度，多以較小的頭側(cè)角度插入脊柱穿刺針，以增加脊柱穿刺成功率。但腰椎滑脫患者兩個(gè)椎體和棘突形成角度，SA期間穿刺針穿過(guò)椎板間隙的解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，其最佳針刺角度可能不同于一般人群[2]，而超聲圖像可提供解剖學(xué)信息，指導(dǎo)最佳的穿刺角度和穿刺點(diǎn)[3]。本研究目的在于確定腰椎滑脫和非滑脫患者SA期間的最佳脊柱穿刺針插入角度是否存在差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2020年1月～2021年6月在我院接受SA下手術(shù)治療的L5-S1單節(jié)段Ⅰ度腰椎滑脫患者33例作為研究組，1:1配對(duì)選取同期接受SA下手術(shù)的非腰椎滑脫患者33例作為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)術(shù)前X線片確診或排除腰椎滑脫，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)；排除存在≥Ⅱ°腰椎滑脫、有腰椎手術(shù)史、多節(jié)段腰椎滑脫、非腰椎滑脫的其他腰椎解剖畸形，以及精神疾病患者。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、ASA分級(jí)、醫(yī)學(xué)共病等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 超聲檢查方法

所有患者均由同一超聲醫(yī)師完成操作，采用TE7觸摸式超聲波系統(tǒng)，C5-2s凸陣探頭，頻率2～5MHz，患者頭部墊枕，取側(cè)臥位，膝蓋向胸部彎曲，頸部呈彎曲狀態(tài)，在腰椎滑脫水平(L5-S1)和相鄰水平(L4-5)的橫中線切面和旁正中矢狀面進(jìn)行超聲檢查。采用橫中線視圖識(shí)別和標(biāo)記皮膚上棘突的尖端，通過(guò)連接尖端繪制神經(jīng)軸中線，并確定棘突間隙。然后將探頭放置于棘突間隙的中間，找到垂直于背部的平面，于此可看到前復(fù)合體(anterior complex,AC)和黃韌帶-硬腦膜復(fù)合體(ligamentum flavum dura complex,LFD)的點(diǎn)，預(yù)期為最佳進(jìn)針點(diǎn)。在該點(diǎn)探頭相對(duì)于垂直面傾斜頭側(cè)或尾側(cè)，以確定LFD最長(zhǎng)的角度，預(yù)期為最佳進(jìn)針角度。超聲探頭觀察到最長(zhǎng)LFD處向頭側(cè)傾斜，角度標(biāo)記為正；向尾側(cè)傾斜，角度標(biāo)記為負(fù)。將超聲探頭置于中線外側(cè)并向內(nèi)側(cè)傾斜，獲得旁正中矢狀斜面視圖的超聲圖像，從骶骨向上計(jì)數(shù)，確定每個(gè)椎間隙水平。使用與橫中線視圖相同的方法測(cè)量預(yù)期最佳進(jìn)針角度(見(jiàn)圖1)。探頭放置于可觀察到AC和LFD的點(diǎn)，并向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜，確定LFD最長(zhǎng)間距。對(duì)照組患者同樣在L5-S1和L4-5水平測(cè)量角度。

1.3 結(jié)果評(píng)估

主要觀察結(jié)果為L(zhǎng)5-S1節(jié)段橫中線視圖和旁正中矢狀視圖的最佳進(jìn)針角度，次要結(jié)果包括L4-5節(jié)段使用相同方法測(cè)量的角度和LFD層間高度、皮膚至LFD深度、皮膚至AC深度及每個(gè)節(jié)段和視圖鞘內(nèi)間隙寬度(LFD和AC之間的距離)。見(jiàn)圖1。

圖1 橫向中線和旁正中矢狀斜面超聲角度測(cè)量方法[圖A：超聲探頭橫向放置于患者背部，并向頭側(cè)(cephalad)或尾側(cè)(caudad)傾斜，以觀察最長(zhǎng)的LFD，使用量角器測(cè)量LFD最長(zhǎng)層間高度的探頭應(yīng)用角度；圖B：超聲探頭放置在旁正中矢狀面，向中線傾斜，探頭向頭側(cè)至尾側(cè)傾斜，使用量角器測(cè)量LFD最長(zhǎng)層間高度的探頭應(yīng)用角度；圖C：橫中線視圖超聲圖像；圖D：旁正中矢狀面超聲圖像；LFD：黃韌帶-硬腦膜復(fù)合體；AC：前復(fù)合體；a：皮膚至LFD深度；b：皮膚至AC深度；c：LFD和AC之間距離；d：LFD層間高度]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者L5-S1和L4-5水平最佳穿刺角度比較

觀察組L5-S1水平橫向中線視圖角度、旁正中矢狀斜面最佳穿刺角度均限制高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者L4-5水平橫向中線視圖角度、旁正中矢狀斜面角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者L5-S1和L4-5水平最佳穿刺角度比較[M(IQR)]

2.2 兩組患者L5-S1水平超聲結(jié)果比較

兩組患者L5-S1水平橫向中線視圖LFD深度、AC深度、LFD至AC距離及旁正中矢狀斜面LFD層間高度、LFD深度、AC深度、LFD至AC距離等指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者L5-S1水平超聲結(jié)果比較

2.3 兩組患者L4-5水平超聲結(jié)果比較

兩組患者L4-5水平橫向中線視圖LFD深度、AC深度、LFD至AC距離及旁正中矢狀斜面LFD層間高度、LFD深度、AC深度、LFD至AC距離等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者L4-5水平超聲結(jié)果比較

3 討論

本研究通過(guò)超聲評(píng)估脊柱滑脫患者SA期間的最佳穿刺角度，發(fā)現(xiàn)脊柱滑脫節(jié)段的最佳穿刺方向是尾部方向，穿刺角度顯著高于無(wú)脊柱滑脫患者。傳統(tǒng)操作中，使用中線或旁正中入路進(jìn)行SA時(shí)，根據(jù)腰椎棘突的解剖結(jié)構(gòu)，穿刺針的插入角度通常呈輕微頭向傾斜。Blomberg等[4]建議脊椎麻醉時(shí)采用中線入路，針頭與皮膚背面的角度為90～110°。有學(xué)者建議旁正中入路針頭與皮膚背面的夾角為120～135°[5]。Vogt等[6]分析了52例無(wú)任何脊柱結(jié)構(gòu)異常人群的腰椎CT圖像，估計(jì)L3-4和L4-5水平脊柱穿刺的最佳插入角度為頭向9°。Puigdellívol-Sánchez等[7]通過(guò)對(duì)脊柱MRI圖像的研究顯示，L3-4和L4-5水平軸面到穿過(guò)下棘突上方皮膚的角度分別為9.0°和8.9°。本研究提示，脊柱針頭側(cè)成角不適用于滑脫節(jié)段的脊柱穿刺。因?yàn)榧怪摶颊呱献刁w沿著下椎體的上終板向下滑脫，可能需要改變穿刺角度以成功實(shí)施穿刺。根據(jù)本研究結(jié)果，在腰椎滑脫SA中，穿刺針的插入可能需要尾側(cè)成角。

Funao等[8]使用站立位側(cè)位X線片評(píng)估腰椎滑脫患者的脊柱骨盆對(duì)線，結(jié)果顯示，其骶骨傾斜角(S1上終板與水平面之間的角度)比L4或L5傾斜角(L4或L5終板與水平面之間的角度)更為陡峭。Chen等[9]發(fā)現(xiàn)，骶骨傾斜角較大是退行性腰椎滑脫的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究顯示，兩組間LFD的層間高度和鞘內(nèi)間隙寬度均無(wú)差異，結(jié)果提示，即使腰椎滑脫患者，SA通過(guò)最佳角度穿刺進(jìn)針，同樣可順利實(shí)施麻醉。

綜上所述，腰椎滑脫患者滑脫水平SA穿刺針插入方向?yàn)槲矀?cè)成角，最佳穿刺角度高于無(wú)結(jié)構(gòu)異?；颊?。本研究的局限性在于：①兩

組患者結(jié)構(gòu)差異，超聲檢查過(guò)程中可直接觀察到脊柱結(jié)構(gòu)異常，無(wú)法做到對(duì)檢查醫(yī)師施盲，是否會(huì)影響檢查結(jié)果尚需要進(jìn)一步研究探討；②本研究中腰椎滑脫患者與正常人群的角度差異<5°，這可能與研究中納入的對(duì)象均為Ⅰ度滑脫相關(guān)，更高級(jí)別的腰椎滑脫是否會(huì)增加角度差異，尚需要進(jìn)一步研究探討。

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