秦志勇，黃懿，馬迅，馮皓宇，陳晨，紀春磊，徐昊

(山西醫(yī)學科學院 山西白求恩醫(yī)院骨科，山西太原 030032)

頸椎后路手術是治療多節(jié)段頸椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化癥等疾病的主要手術方式，取得了良好的遠期治療效果[1]。軸性癥狀(axial symptom,AS)是頸椎后路術后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者手術效果及術后生活質量[2]。AS的發(fā)生機制尚未明確，多數(shù)學者認為AS的發(fā)生可能與以下因素有關：術中頸后肌肉韌帶復合體破壞；術后頸椎曲度改變、頸椎活動度降低、長期頸托佩戴等。本文回顧近年中外文獻，旨在探討AS的發(fā)病機制、預防策略及治療手段的研究進展，為臨床提供借鑒。

1 AS定義、診斷標準、發(fā)病率

AS是指頸椎后路手術術后出現(xiàn)的頸后或頸肩部疼痛，伴有頸背部肌肉酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣，雖然并不影響神經功能的恢復，但嚴重時會影響患者的生活和工作。

目前AS的診斷并沒有統(tǒng)一標準，大多數(shù)學者采用Takeuchi標準[3]：①輕微活動即可引發(fā)頸肩部疼痛；②無壓痛；③熱敷可以緩解，受涼時加重；④躺下時緩解。符合其中三條即可診斷為AS。AS嚴重程度的評估標準也不統(tǒng)一。常用的有Takeuchi標準、Hosono標準[4]、Tsuji評分系統(tǒng)[5](日本慶應大學頸椎AS評分系統(tǒng))、VAS評分[6]及11分數(shù)字評分量表(numerical rating scale,NRS)[7]?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)，AS的嚴重程度評估標準大多采用VAS，部分研究采用NRS，但這兩種評分方法是以疼痛程度進行評分，忽略了肌肉酸脹、頸肩部僵硬等癥狀，并不能很好地評估AS的嚴重程度。Tsuji評分系統(tǒng)則分別對頸部疼痛、頸部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬四個方面進行了評估。

AS可分為早期AS和晚期AS，術后1個月內持續(xù)超過1周的嚴重或中度軸性疼痛被認為是早期AS，持續(xù)1個月以上的嚴重或中度軸性疼痛被認為是晚期AS。蔣繼樂等[8]認為，早期AS多由術中損傷肌肉韌帶復合體所致，而晚期AS可能與頸椎矢狀面失平衡有關。筆者認為，晚期AS的發(fā)生原因還可能與頸托使用時間過長或手術創(chuàng)傷使頸后肌肉萎縮、粘連有關。

近期一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，頸后路手術AS總體發(fā)病率為28%[1]。不同的手術方式發(fā)病率不同，常規(guī)后路開門椎管擴大成形術后AS的發(fā)生率為76%；接受C3椎板切除術和保留C7棘突的改良椎板成形術患者AS患病率最低，為9%。不同研究中AS的發(fā)病率差異較大，這可能與AS的評價標準不統(tǒng)一及回顧性研究中數(shù)據(jù)不夠準確有關，但AS的發(fā)生率總體很高。

2 AS發(fā)生的原因

2.1 年齡、性別、術前頸肩部癥狀與AS的相關性

Wang等[1]的薈萃分析顯示，AS的發(fā)病率在60歲以上的患者中更高，且隨著男性比例的增加，患病率有逐漸下降的趨勢，提示女性更易出現(xiàn)AS?？紤]年齡及性別的差異原因，可能與老年人對手術耐受差、術后恢復較慢、男性頸后肌肉更強壯有關。但另一項多因素分析結果顯示，有無AS患者的性別、年齡并無明顯差異[9]。AS與年齡及性別的相關性存在爭議，需要大樣本、多中心的臨床研究來進一步驗證。

Yoshida等[10]研究發(fā)現(xiàn)，接受頸后路手術的患者40%術后出現(xiàn)了AS，但主要發(fā)生于術前存在頸肩部不適癥狀的患者，認為術前存在頸肩部疼痛、酸困的患者術后發(fā)生AS的可能性更大。但Yoshida等[10]回顧分析249例接受開門椎板成形術的患者發(fā)現(xiàn)，術前頸肩部疼痛并不是AS的危險因素(P=0.140)。

2.2 內固定方式與AS的相關性

頸后路手術方式主要包括常規(guī)頸后路椎管擴大成形術、椎板切除術和器械融合術、各種改良椎管擴大椎板成形術、后路椎板減壓側塊螺釘固定術等。近年來，手術方式的改良一直是AS研究的熱點，臨床醫(yī)師通過改良手術放式以期降低軸性癥狀的發(fā)生率，取得了良好的效果。

與傳統(tǒng)縫線懸吊“門軸”相比，椎板固定的方式主要包括錨釘法和微型鈦板固定法[11]，許多學者研究發(fā)現(xiàn)[5,11]，使用微型鈦板固定門軸與傳統(tǒng)縫線懸吊固定的頸后路單開門椎管擴大成形術相比，AS的發(fā)生率較低，推測可能原因是微型鈦板固定可減少對小關節(jié)囊的損傷，減少縫線對肌肉等組織的刺激，同時提供更穩(wěn)定的即刻固定。

2.3 椎板開門角度與AS的相關性

王繼洲等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當椎板開門角度>40°時，AS發(fā)生率增加。推測其可能原因是，大角度的開門導致脊柱后部更明顯的不對稱，棘突偏離正常位置越多，對伸肌力量的影響越顯著。一項尸體研究發(fā)現(xiàn)，椎板開門后，棘突從中線位移到鉸鏈側，壓縮肌肉，使鉸鏈側椎間隙壓力增加，可能是AS發(fā)生的危險因素[13]。另一方面，椎板開門角度越大，脊髓向后漂移距離越大，對C4、C5神經根牽拉越嚴重，導致被其支配的頸半棘肌(semispinalis cervicis,SSC)功能減弱，從而引起AS[14]。

2.4 C3椎板切除與AS的相關性

SSC是頸后最重要的伸肌，在維持頸椎生理前凸中起著重要作用。常規(guī)C3-C7椎管成形術為了完全暴露C3椎板，需要剝離附著于C2棘突的SSC，閉合術區(qū)時再修復SSC。但研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)椎管成形術后SSC僅保留了58.2%[15]。另一方面，由于C2棘突的解剖學特點，C2和C3棘突之間的間隙相對較窄，這可能導致頸椎運動時C2和C3棘突之間的骨性撞擊[16]。常見忠等[17]認為，傳統(tǒng)單開門手術C3開門后，其椎板與C2的棘突距離變小，容易造成C2棘突在頸椎過伸時與C3椎板發(fā)生碰撞，以及C2-C4椎板間融合的發(fā)生，其融合發(fā)生率在術后3年可高達42.2%，C3椎板切除則可以避免C2與C3椎板的撞擊及C2-C4椎板間融合的發(fā)生。Chen等[6]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受C3椎板切除改良手術的患者術后SSC橫截面積丟失(49.11±75.93)mm2，而常規(guī)椎管成形術組患者為(222.90±79.56)mm2，前者明顯減少了SSC的丟失。C3椎板切除有利于保護SSC及防止C2-C4椎板間融合，避免頸椎活動度顯著下降，有利于頸椎活動度及曲度的維持，以減少AS的發(fā)生率[18]。

2.5 保留棘突及重建頸后方肌肉-韌帶復合體與AS的相關性

AS患者坐立時癥狀加重，躺下緩解，考慮其可能原因是附著于C7棘突和肩胛骨的斜方肌和小菱形肌在坐立位受重力作用向下牽拉，因此，保留C7棘突對預防AS可能有積極作用。Hosono等[19]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，C3-C6椎板成形術后的軸性頸痛發(fā)生率僅為5.4%，而C3-C7椎板成形術后的軸性頸痛發(fā)生率為29%。楊澤雨等[20]的研究也證明，保留C7棘突可能在預防AS方面發(fā)揮了重要作用。

椎旁肌損傷是發(fā)生AS的主要原因。Yin等[21]回顧性分析37例接受頸椎后開門椎板成形+側塊螺釘植骨融合內固定術后出現(xiàn)AS的患者，測量了各節(jié)段頸椎椎旁肌凈面積，發(fā)現(xiàn)術后C3-4、C4-5節(jié)段椎旁肌有急性或亞急性擴大的過程，隨訪結果顯示AS患者頸后肌萎縮，提示椎旁肌萎縮與AS有關。研究發(fā)現(xiàn)，接受常規(guī)單開門椎管成形術的患者術后多裂肌和SSC保存率分別為58.2%和67.0%，而接受保留對側肌肉入路的患者術后多裂肌和SSC保存率分別為97%和90.8%[15]。有研究證實，保留一側肌肉韌帶復合體的椎管成形術能夠有效減少單側肌肉的萎縮及脂肪浸潤，更好地保持術后頸椎矢狀位平衡[22]。

為減少手術創(chuàng)傷，保留棘突及肌肉韌帶附著點，Shiraishi[23]設計了跳躍性椎板切除術，在責任節(jié)段全椎板切除，其他節(jié)段頭側椎板切除，不傷及附著于棘突上的肌肉。一項meta分析表明，此手術方式可防止伸肌萎縮，降低AS的發(fā)生率[24]。近期Nori等[25]的研究認為，這種手術方式有效、安全、微創(chuàng)，可以縮短住院時間，加速患者康復。但這種手術方式有著嚴格的適應證：頸椎局部后凸<20°；椎體滑脫<3.5 mm；后縱韌帶骨化占位率<60%。多節(jié)段頸椎病、嚴重后縱韌帶骨化癥、頸椎管狹窄癥不適用這種手術方式，且手術復雜，難度較高，因此跳躍性椎板切除術并未為廣大臨床醫(yī)生接受。

2.6 頸椎矢狀位平衡、頸椎活動度、頸椎不穩(wěn)與AS的相關性

頸椎形態(tài)學特征為頸椎矢狀位生理性前凸，以保持頸椎正常穩(wěn)定性與靈活性。在手術過程中，對頸后肌肉-韌帶復合體的損傷不可避免地會影響頸椎矢狀位平衡[26]。Lin等[27]認為，上、下頸椎矢狀位失衡可以通過脊柱的其他部位來補償，開門椎板成形術后，患者頭部過度伸展可導致枕頸交界處肌肉疲勞，從而導致AS發(fā)生。Fujiwara等[2]研究發(fā)現(xiàn)，術前頸椎矢狀位平衡與否，與患者的術前頸部疼痛沒有明顯相關性；但在術后12個月時，C2矢狀垂直軸和C7斜率與頸部疼痛呈顯著負相關。在各種改良的單開門椎管成形術中，后方肌肉一韌帶復合體保留的越好，術后頸椎矢狀位平衡受到的影響越小。

鞏騰等[28]研究發(fā)現(xiàn)，術前頸椎曲度、術前頸椎屈伸活動度、術前頸椎前凸指數(shù)均非AS的獨立危險因素，而是與其他混雜因素共同引起AS。頸椎不穩(wěn)易引起椎間運動障礙和應力重新分布不平衡，導致頸椎椎板成形術后AS。若術前存在頸椎不穩(wěn)，術中應矯正，可降低AS的風險。

筆者認為，接受頸后路手術的患者由于頸后肌肉損傷、頸托佩戴時間過長引起頸后肌肉萎縮、粘連，從而引起頸椎矢狀位的失衡及頸椎活動度降低，而單純頸椎矢狀位失衡或頸椎活動度的降低與AS并無直接關系。

2.7 術后管理與AS的相關性

頸椎后路手術后，建議佩戴頸托短期固定，對于合并骨質疏松癥的患者，還可適當延長佩戴頸托時間。但佩戴時間不宜過長，現(xiàn)在多數(shù)臨床醫(yī)師認為，椎板成形術后脊髓壓迫已經解除，早期頸部活動并不影響手術效果，Cheung等[29]研究發(fā)現(xiàn)，椎板成形術后2周內使用剛性頸托能夠減少頸部疼痛，但超過2周之后對頸椎活動度、生活質量、并發(fā)癥風險沒有其他好處。術后早期功能鍛煉能夠加速頸后肌群恢復，預防頸后肌群粘連、萎縮，有助于減少術后AS的發(fā)生。

3 AS的預防和治療

無論是手術方式的改良還是術后早期功能鍛煉，均通過影響以下途徑減少AS的發(fā)生：減少小關節(jié)囊損傷，避免對肌肉、軟組織刺激；維持頸椎曲度及頸椎活動度；避免神經根損傷，減少神經根牽拉；減少頸后肌肉及軟組織損傷，加速頸后肌肉功能恢復。因此，筆者提出降低AS發(fā)病率的策略：①頸后路開門手術中使用微型鈦板固定門軸而非傳統(tǒng)縫線懸吊固定；②選擇合適的開門角度，在保證保證脊髓充分減壓的前提下，避免開門角度過大；③切除C3椎板，保留SSC的棘突附著點，避免損傷SSC；④術前存在頸椎不穩(wěn)時，術中應矯正；⑤保留C2、C7棘突，重建頸后肌肉-韌帶復合體；⑥減少頸托佩戴時間，建議患者盡早進行頸部后肌鍛煉。

由于AS發(fā)生機制較為復雜，國內外的研究熱點在于AS的預防，關于AS的治療研究較少。目前主要以非甾體抗炎藥物、物理康復及中醫(yī)治療為主。AS的藥物治療主要聯(lián)合使用非甾體體抗炎藥物、肌松藥物。加巴噴丁是一種新型抗驚厥藥，目前作為神經病理性疼痛治療的一線用藥，在AS的治療上也取得了較好的療效[30]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學依據(jù)其臨床表現(xiàn)，認為AS應當屬于“痹癥”范疇，其病因是由于手術創(chuàng)傷致氣虛虛弱，頸部經脈失榮，不榮則痛；此外，手術創(chuàng)傷致局部產生淤血，導致不通則痛。閆元元等[31]運用紅花化瘀湯熏蒸聯(lián)合理筋術治療AS，給予中藥熏蒸1次/d，每次30 min，間歇1 h后行理筋手法，1次/d，每次30 min，共治療2周，取得了較好的臨床療效，遠期效果滿意。楊建花等[32]采用電針結合杵針治療AS，發(fā)現(xiàn)治療后血漿中hs-CRP、纖維蛋白原、全血低切黏度水平低于對照組，治療后觀察組VAS評分、NDI水平低于對照組，總有效率則高達93.75%。

無論是中藥熏蒸、針灸等傳統(tǒng)療還是口服營養(yǎng)神經藥物、脫水治療，都取得了一定的效果，但耗時較長，個體差異性較大。王小娟等[33]采取頸橫突封閉治療AS，取得了較好的效果，將曲安奈德注射液、鹿瓜多肽注射液結合，直接注入頸椎橫突后結節(jié)處，消除頸回旋肌、半棘肌等附著肌肉和相關關節(jié)囊的無菌性炎癥，緩解神經根的充血水腫，解除肌肉痙攣，減輕了疼痛，達到治療目的，且治療周期較短、起效快。但其樣本量較小，其治療效果有待于進一步驗證。

4 總結

AS是頸后路手術術后的常見并發(fā)癥，嚴重影響手術療效。但其診斷標準及其評估標準尚不統(tǒng)一，影響AS的進一步研究。AS的發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學者認為AS與小關節(jié)囊損傷、椎板開門角度、頸椎曲度丟失、頸椎活動度下降、頸后肌肉損傷和萎縮、頸托佩戴時間有關。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的個體情況選擇合適的改良手術方式，減少手術創(chuàng)傷，對患者進行康復宣教，建議患者盡早行頸部肌肉功能鍛煉。AS并無特異性治療，AS發(fā)生后應積極藥物、中醫(yī)、康復鍛煉治療，無效時可考慮采用頸橫突封閉治療。

·臨床報道·