方鈞，楊培偉，余炳田，龔冰南

(福建泉州解放軍第910醫(yī)院骨科，福建泉州 362000)

多數(shù)下頸椎結(jié)核手術(shù)目的在于清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正畸形等[1]。本研究對(duì)膿腫較大、病灶內(nèi)死骨、空洞、合并脊髓損傷等具有手術(shù)指征的下頸椎結(jié)核患者采用Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)治療，獲得了良好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年2月～2020年2月我院收治的28例下頸椎結(jié)核患者，男17例，女11例；年齡37～69歲，平均(58.12±4.81)歲；合并脊髓損傷16例；原發(fā)性結(jié)核疾?。悍谓Y(jié)核20例，消化道結(jié)核6例，淋巴結(jié)核2例；病變節(jié)段：C3-C43例,C4-C54例,C5-C610例,C6-C74例,C3-C54例,C4-C63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在椎體破壞，較大膿腫；病灶內(nèi)存在死骨或空洞；竇道經(jīng)久不愈；脊髓壓迫；頸椎不穩(wěn)；病變主要累及椎體前、中柱。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎、心臟等功能障礙；抗結(jié)核治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未下降者；合并嚴(yán)重的頸椎退行性疾?。挥蓄i椎創(chuàng)傷史或手術(shù)史；ASIA分級(jí)A級(jí)。

1.2 治療方法

手術(shù)開始前進(jìn)行常規(guī)4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，補(bǔ)充營養(yǎng)，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)低于50 mm/h、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)<30 mg/L后安排手術(shù)。采用氣管插管全麻，按頸椎前路常規(guī)手術(shù)進(jìn)行體位擺放、消毒、鋪巾等，以右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)為手術(shù)切口，逐層打開皮膚、皮下組織以及頸闊肌等，將血管鞘、內(nèi)臟鞘間隙小心分離，并從該間隙進(jìn)入。因膿腫及炎癥可導(dǎo)致頸前軟組織水腫、粘連，顯露應(yīng)小心、仔細(xì)。在椎前筋膜腫脹最顯著部位作小切口并將膿液吸盡，將椎前筋膜分離以便于病灶充分暴露，透視明確患病節(jié)段準(zhǔn)確無誤，在患病節(jié)段鄰近的上、下正常椎體上置入撐開器適當(dāng)撐開，以透視確認(rèn)頸椎生理曲度恢復(fù)為度。死骨、椎間盤組織以及肉芽組織等采用髓核鉗、刮匙等工具徹底刮除，采用雙氧水、生理鹽水進(jìn)行術(shù)腔沖洗，測(cè)量骨缺損情況，截取三面皮質(zhì)自體髂骨塊，修整成適宜規(guī)格后嵌入骨缺損處，選擇長度適宜的鈦板固定。再次透視明確植骨、內(nèi)固定位置準(zhǔn)確無誤后，將術(shù)區(qū)充分沖洗，留置引流管，逐層關(guān)閉并縫合切口。術(shù)后引流24～48 h，常規(guī)抗感染治療1～2 d，常規(guī)4 聯(lián)抗結(jié)核藥物治療1年以上，頸托保護(hù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪16～30個(gè)月，平均(20.88±2.01)個(gè)月；比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、患病節(jié)段Cobb角、ESR、血清CRP水平，采用ECK融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)椎間融合效果，觀察神經(jīng)功能ASIA分級(jí)[3]的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(112.78±19.62)min，出血量(206.17±38.81)mL，住院天數(shù)(11.93±2.86)d；1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，給予降壓藥物、延長引流時(shí)間、調(diào)整體位后停止；2例聲音嘶啞，3例吞咽不適，未進(jìn)行特殊治療，術(shù)后2～4周后癥狀消失；1例髂骨取骨區(qū)脂肪液化，針對(duì)性治療后切口愈合。

與術(shù)前相比，患者術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、Cobb角、ESR、血清CRP水平均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪VAS評(píng)分、ESR、血清CRP水平顯著低于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)，見表1；直至末次隨訪，所有植骨均融合。術(shù)前ASIA分級(jí)4例為B級(jí)者，2例末次隨訪時(shí)改善至C級(jí)；7例C級(jí)者，改善至C級(jí)3例、D級(jí)2例和E級(jí)2例；5例D級(jí)者，改善至E級(jí)4例；12例E級(jí)者，仍為E級(jí)。

表1 手術(shù)前后癥狀、影像及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

本研究顯示，所有患者術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、Cobb角、ESR、血清CRP水平均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；直至末次隨訪，所有植骨均融合；末次隨訪較術(shù)前比較ASIA分級(jí)也均有顯著改善。結(jié)果提示，Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎結(jié)核術(shù)后融合率高，Cobb角、脊髓功能以及疼痛癥狀改善顯著。本研究選擇單純前路手術(shù)，主要考慮到頸椎結(jié)核病變主要累及椎體的前、中柱，同時(shí)前路手術(shù)不對(duì)頸椎后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞，直視下能徹底清除膿腫、肉芽組織、干酪樣物質(zhì)、死骨等病灶組織；且仰臥手術(shù)體位易保持正常的頸椎曲度，進(jìn)行植骨融合后能更好地矯正頸椎局部后凸畸形[4-5]。圍術(shù)期指標(biāo)中，由于只進(jìn)行單純前路手術(shù)，手術(shù)時(shí)間及出血量得到了有效控制；并發(fā)癥主要為聲音嘶啞以及吞咽不適等，主要考慮為術(shù)中牽拉、刺激相關(guān)神經(jīng)以及內(nèi)固定物的影響，但術(shù)后2～4周內(nèi)相關(guān)癥狀均消失，不影響近遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。由于病灶徹底清除后通常有較大的空隙，需結(jié)構(gòu)性植骨支撐用以維持椎體高度及頸椎序列，考慮同種異體骨的誘導(dǎo)活性較差，鈦籠植骨有下沉風(fēng)險(xiǎn)等，本研究均選擇自體髂骨，其容易修剪成適宜規(guī)格，且骨傳導(dǎo)性、誘導(dǎo)性以及成骨活性均較高；但需要注意對(duì)術(shù)后取骨區(qū)疼痛、脂肪液化等進(jìn)行重點(diǎn)防治。

該術(shù)式需注意：①術(shù)前應(yīng)針對(duì)患者營養(yǎng)不良、貧血等進(jìn)行治療；給予抗結(jié)核治療，待各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。②由于采用單純前路手術(shù)，應(yīng)充分進(jìn)行術(shù)前的影像資料評(píng)估，若后柱損傷嚴(yán)重，應(yīng)考慮聯(lián)合手術(shù)入路。③在手術(shù)顯露時(shí)，因病灶對(duì)椎前組織的侵襲，造成解剖結(jié)構(gòu)模糊、組織脆性增加，應(yīng)用手指進(jìn)行鈍性分離，注意保護(hù)食管以及周圍神經(jīng)、血管等重要軟組織。④病灶清除時(shí)，應(yīng)先對(duì)血供少的膿腫以及椎間盤區(qū)域進(jìn)行處理，再清除椎體區(qū)域，病灶頭尾端椎體應(yīng)刮出輕微滲血，適當(dāng)修整，更有利于植骨的穩(wěn)定性以及加快植骨融合。⑤術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行頸托保護(hù)，為植骨融合創(chuàng)造條件，降低內(nèi)固定松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后規(guī)范性抗結(jié)核治療至少1年，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。