楊博

(西安醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710021)

目前，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCF)的主要治療方式是經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)(percutaneous vertebral augmentation,PVA)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)[1-3]。相對(duì)于雙側(cè)穿刺而言，單側(cè)PVA技術(shù)操作時(shí)間短、輻射暴露量少、局部損傷小、費(fèi)用低，且臨床效果不亞于傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根入路[4]。然而，單側(cè)PVA骨水泥分布不均勻，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后脊柱受力不均發(fā)生脊柱不穩(wěn)與坍塌[5]。有學(xué)者也曾報(bào)道，單側(cè)椎弓根入路PVP對(duì)神經(jīng)根刺激較頻繁[6]。近年來，為實(shí)現(xiàn)單側(cè)穿刺椎體強(qiáng)化術(shù)骨水泥的均勻分布，國內(nèi)外術(shù)者已開展單側(cè)橫突-椎弓根穿刺、改良穿刺、可控彎針穿刺等創(chuàng)新，為OVCF患者的治療提供了另一種思路。本文旨在總結(jié)近年來該技術(shù)的研究進(jìn)展，從其主要發(fā)展歷程、方法、臨床效果等方面對(duì)其進(jìn)行綜述。

1 單側(cè)橫突-椎弓根穿刺入路

術(shù)者在進(jìn)行單側(cè)椎弓根入路穿刺操作時(shí)，為實(shí)現(xiàn)骨填充劑的理想分布往往需調(diào)整更大的穿刺角度，增加了脊髓和神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。特別是中上節(jié)段的胸椎，由于解剖標(biāo)志難以顯露以及較小和不同走向的椎弓根，風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)更大。Schupfner等[8]認(rèn)為，相對(duì)于T10-T12節(jié)段的下胸椎，T4-T9節(jié)段穿刺錯(cuò)位率非常高，在這一解剖區(qū)域更適合采用椎弓根外入路進(jìn)行穿刺。

1.1 穿刺損傷小

Yan等[9]對(duì)單側(cè)橫突-椎弓根入路PKP與雙側(cè)椎弓根入路PKP手術(shù)者進(jìn)行前瞻性比較研究，認(rèn)為單側(cè)橫突-椎弓根入路對(duì)傷椎矯形能力更好，同時(shí)手術(shù)時(shí)間和患者接受的輻射劑量也少。與雙側(cè)椎弓根入路相比，單側(cè)橫突-椎弓根入路的穿刺點(diǎn)更偏向于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，穿刺針的外傾角度更大，所以既對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷小，又可以實(shí)現(xiàn)骨水泥主要分布于椎體前部。Yan等[10]曾報(bào)道，7例患者在雙側(cè)椎弓根入路PKP手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)穿刺部位疼痛，均因經(jīng)椎弓根入路對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷引起，認(rèn)為經(jīng)橫突-椎弓根入路穿刺可以減少對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的侵犯，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2 骨水泥分布均勻

為更好地觀察和分析骨水泥在傷椎內(nèi)的分布，Yan等[10]將椎體穿刺平面分為9區(qū)，觀察到單側(cè)橫突-椎弓根入路骨水泥主要分布于傷椎的前中部，而雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路骨水泥主要分布于傷椎的外側(cè)和后側(cè)，因此單側(cè)橫突-椎弓根入路可以獲得更多的術(shù)后后凸角恢復(fù)。Xiong等[11]對(duì)63例Kummell 病患者分別進(jìn)行了單側(cè)橫突-椎弓根入路和雙側(cè)椎弓根入路PKP手術(shù)，38例接受單側(cè)橫突-椎弓根穿刺的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、骨水泥注入量少于25例雙側(cè)椎弓根入路的患者，同時(shí)兩組骨水泥皆位于傷椎中央、均勻彌散。橫突-椎弓根入路為Kummell 病的治療提供了又一選擇。Wang等[12]回顧性比較了單側(cè)橫突-椎弓根入路與雙側(cè)椎弓根入路的解剖學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)單側(cè)橫突-椎弓根入路的側(cè)方切入點(diǎn)更多、穿刺角度更大、成功率更高，可以實(shí)現(xiàn)更對(duì)稱的骨水泥分布。單側(cè)經(jīng)椎弓根入路存在骨水泥分布不對(duì)稱的缺點(diǎn)，有學(xué)者比較發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP，單側(cè)橫突-椎弓根入路手術(shù)時(shí)間更短、骨水泥圍繞椎體中央均勻分布、傷椎高度維持更好[13]。此外，該研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)橫突-椎弓根入路注入的骨水泥更多，表明骨水泥的注入量與其分布也有關(guān)。這源于單側(cè)橫突-椎弓根穿刺骨水泥在椎體內(nèi)彌散均勻、廣泛，對(duì)骨水泥的需求量更大。該研究還建議，增加骨水泥注射的瞬時(shí)壓力，因?yàn)樽⑸渌俣纫彩枪撬鄶U(kuò)散的影響因素。

1.3 影響因素

單側(cè)橫突-椎弓根入路在臨床初探之際，對(duì)其可能的影響因素進(jìn)行剖因探索很有必要。Wang 等[14]探討了多因素對(duì)單側(cè)橫突-椎弓根入路的解剖學(xué)影響，得出不同層次穿刺點(diǎn)距椎體中線距離為22.4～34.1 mm，穿刺點(diǎn)距椎體中線距離和穿刺針傾斜角與性別、年齡、穿刺側(cè)別有關(guān)，從L1至L5穿刺點(diǎn)與椎體中線的距離、穿刺針傾斜角、內(nèi)傾角安全范圍、穿刺成功率顯著增加。

1.4 存在的不足

與脊柱毗鄰的重要解剖標(biāo)志居多，腰動(dòng)脈是其中之一。腰動(dòng)脈走行于椎體后外側(cè)，已有研究表明，經(jīng)椎弓根外入路有損傷腰動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[15]。Liu等[16]對(duì)椎體強(qiáng)化術(shù)經(jīng)椎弓根外入路的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，測量椎體穿刺點(diǎn)到腰動(dòng)脈的最近距離，發(fā)現(xiàn)穿刺路徑中存在縱向延伸穿過基底椎弓根側(cè)壁的節(jié)段間分支，該分支起源于上節(jié)段的腰動(dòng)脈。他們將該節(jié)段分支命名為第Ⅴ型腰動(dòng)脈，其多存在于女性L4-5節(jié)段，所以不建議底端腰椎選擇椎弓根外穿刺入路。這一解剖特異性，使單側(cè)橫突-椎弓根入路具有椎體節(jié)段適應(yīng)性，并非所有傷椎適用此穿刺方法。

2 改良穿刺

隨著常規(guī)椎弓根入路缺點(diǎn)的暴露，已有部分術(shù)者開發(fā)改良出新的穿刺方法，主要包括終板入路與交叉穿刺。

2.1 終板入路

2016年，Beall等[17]在椎弓根外入路穿刺的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性使用單側(cè)椎弓根外下終板入路穿刺治療96例T5-L5節(jié)段的OVCF患者，未發(fā)現(xiàn)任何源自針道與穿刺器械的并發(fā)癥。他們?cè)谑w解剖上展示了單側(cè)椎弓根外下終板入路，針穿過軟組織后偏離中線30°，以避開緊臨下外側(cè)椎弓根的胸膜，這種穿刺角度還避開了位于穿刺點(diǎn)后上方的背神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈、奇靜脈。他們認(rèn)為，單側(cè)椎弓根外下終板入路針跡從橫突、肋橫突關(guān)節(jié)、椎弓根下方穿過，沒有骨性結(jié)構(gòu)阻礙。該穿刺路徑是穿刺針進(jìn)入椎體的自由通道，可以實(shí)現(xiàn)滿意的臨床效果。

2.2 交叉穿刺

2020年，Wang等[18]為避免經(jīng)椎弓根入路所帶來的穿刺風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)1名62歲女性患者進(jìn)行改良單側(cè)椎弓根外入路PKP手術(shù)，選擇椎弓根外上緣為穿刺點(diǎn)，由椎弓根外上緣至對(duì)側(cè)椎弓根下緣進(jìn)行穿刺，手術(shù)歷時(shí)20 min，術(shù)后患者癥狀明顯改善；相對(duì)于經(jīng)椎弓根入路所帶來的椎弓根斷裂和椎管侵犯風(fēng)險(xiǎn)，他們認(rèn)為改良穿刺入路的優(yōu)勢顯著，值得臨床推廣。同年，謝勝榮等[19]在單雙椎入路基礎(chǔ)上進(jìn)行雙側(cè)分層交叉PVP穿刺，術(shù)后骨水泥于傷椎冠狀位中線兩側(cè)連接上下終板率更高，達(dá)到了預(yù)期效果。李志鯤等[20]為了對(duì)傷椎的前緣上下部位同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，也采用交叉穿刺PVP技術(shù)，靶向定點(diǎn)對(duì)椎體前緣上下部注射骨水泥，控制骨水泥的分布，結(jié)果表明這種穿刺方法大大降低了術(shù)后椎體塌陷率，對(duì)術(shù)后椎體高度的維持有明顯作用。

2.3 存在不足

上述所述改良穿刺方法新穎，術(shù)后效果亦可，但缺乏大樣本對(duì)照研究來進(jìn)一步檢驗(yàn)，Beall等[17]的方法對(duì)于具有寬大椎弓根的L5椎體有局限性。同樣，對(duì)于L4-5節(jié)段，考慮其解剖特異性，Wang 等[18]不建議使用此改良穿刺術(shù)式。

3 可控彎針穿刺入路

基于單側(cè)椎弓根入路穿刺對(duì)側(cè)骨水泥分布不理想所致的椎體生物力學(xué)改變，近年來已研究開發(fā)出鈍性可控彎針來改善這一劣勢。

3.1 彎針穿刺優(yōu)勢

2007年，Brook等[21]采用鈍性彎曲可調(diào)節(jié)針頭對(duì)17名急性椎體壓縮性骨折患者行椎體強(qiáng)化術(shù)，術(shù)后所有患者皆治療成功，無并發(fā)癥。比外輸送套管長19 cm的鈍性彎曲可控針，在影像引導(dǎo)下被放置于椎體后1/3，其手柄末端的箭頭標(biāo)記可直接顯示針尖方向。骨水泥從針尖側(cè)口流出，在可調(diào)控彎針360°旋轉(zhuǎn)下被推注于椎體前1/3，達(dá)到了椎體前部的廣泛均勻填充。絕大多數(shù)椎體壓縮性骨折前柱損傷變形較明顯，彎針操作下的骨水泥分布已經(jīng)可以改善傷椎前柱高度。2009年，Hunt等[22]亦采用彎頭注射針對(duì)2名典型椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行治療，術(shù)后均極大程度甚至完全解除了疼痛，6個(gè)月隨訪皆無疼痛復(fù)現(xiàn)。彎針可更好地定位于穿刺區(qū)域?qū)?cè)，從而實(shí)現(xiàn)骨水泥在椎體內(nèi)的均勻填充。2019年，Rui等[23]研究比較了36個(gè)月內(nèi)實(shí)施的104例彎針與雙側(cè)常規(guī)椎體成形術(shù)，兩種穿刺同樣有效，并且彎針術(shù)式時(shí)間更短、透視暴露更少，骨水泥滲漏率低于常規(guī)雙側(cè)入路椎體成形。理論上，雙側(cè)常規(guī)入路骨水泥滲漏率是單側(cè)入路的兩倍[24]，加之彎針操作骨水泥主要彌散分布于椎體前部，因此骨水泥滲漏率較低。對(duì)于手術(shù)耐受時(shí)間較短的老年患者，彎針入路椎體強(qiáng)化術(shù)是不二選擇，其遠(yuǎn)期臨床療效良好[25]。近來，鐘遠(yuǎn)鳴等[26]進(jìn)行的薈萃分析也指出，彎針入路椎體強(qiáng)化術(shù)能夠彌補(bǔ)單側(cè)穿刺骨水泥分布不均勻的缺點(diǎn)。彎針穿刺中，骨水泥的雙側(cè)分布可以進(jìn)一步改善術(shù)后鄰近節(jié)段椎體的應(yīng)力改變，其骨水泥填充率高[27]，可重建脊柱生物力學(xué)平衡。

3.2 存在不足

上述Brook等[21]的研究中，彎針在椎體中央1/3區(qū)域較難瞄準(zhǔn)，他們通過撤出彎針，以常規(guī)直針注入骨水泥完成，所以其研究并未評(píng)估椎體中央1/3的骨水泥分布，這對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)論可能存在影響。與常規(guī)直針相比，彎角穿刺針頭端的特殊結(jié)構(gòu)會(huì)使其穿透力大打折扣，對(duì)于伴有椎體嚴(yán)重硬化的患者，可以放棄彎針操作。

4 結(jié)語

上述所言的單側(cè)橫突-椎弓根入路、改良入路、可控彎針入路已在臨床使用，且皆可實(shí)現(xiàn)常規(guī)雙側(cè)穿刺的目的，具有良好的臨床效果。但需知，上述入路對(duì)術(shù)者的解剖要求較高，對(duì)患者的操作損傷也較大，故上述入路多見于資深專業(yè)能力過硬者在部分患者中操作。新技術(shù)往往都是曲線發(fā)展?，F(xiàn)階段，尚缺乏高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步夯實(shí)臨床證據(jù)。同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注新技術(shù)所帶來的并發(fā)癥。相信在未來，多種穿刺入路的結(jié)合、新技術(shù)新方法的進(jìn)一步健全，對(duì)于OVCF患者疼痛緩解、生活質(zhì)量的提高有極大的幫助，讓我們拭目以待。