蒙媛麗 陳曦 劉英梅

心臟人工機(jī)械瓣卡瓣為各種原因引起的機(jī)械瓣功能障礙，是換瓣術(shù)后較少見但卻可能致命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。機(jī)械瓣卡瓣時(shí)，患者癥狀體征不具有特異性，常表現(xiàn)為胸悶、氣促等心力衰竭表現(xiàn)。因此，早期識(shí)別、干預(yù)對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究回顧性分析我院收治的機(jī)械瓣卡瓣患者臨床資料和超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，旨在探討超聲心動(dòng)圖在診斷機(jī)械瓣卡瓣中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料連續(xù)選取2014 年5 月至2022 年1月收治于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診為機(jī)械瓣卡瓣的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)不全者。本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)（編號(hào)：SYSKY-2022-084-01）。

1.2 儀器與方法使用Philips Epiq 7C/iE Elite/CX50 超聲診斷儀，配備S5-1 經(jīng)胸探頭（1-5 MHz）和X7-2 經(jīng)食道探頭（2-7 MHz）。經(jīng)胸超聲探查時(shí)，患者取左側(cè)臥位/平臥位，多切面探查機(jī)械瓣形態(tài)及血流情況，于心尖四腔心切面測量人工二尖瓣前向血流頻譜，于心尖五腔心/三腔心切面測量人工主動(dòng)脈瓣前向血流頻譜。經(jīng)食管超聲探查時(shí)，患者取左側(cè)臥位/平臥位，多角度探查機(jī)械瓣形態(tài)及血流情況，于食管中段四腔心切面測量人工二尖瓣前向血流頻譜，于經(jīng)胃左室長軸切面測量人工主動(dòng)脈瓣前向血流頻譜。觀察內(nèi)容包括：（1）機(jī)械瓣類型，瓣葉數(shù)目，瓣葉周圍有無異?；芈暭皢㈤]情況；（2）跨瓣血流束數(shù)量、寬度，有無反流及反流程度；（3）跨瓣血流頻譜，測量峰值跨瓣流速、峰值跨瓣壓差。房顫時(shí)，取5 個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況本研究共納入機(jī)械瓣卡瓣患者20 例，其中人工二尖瓣卡瓣13 例，男7 例，女6 例，平均年齡（53±17）歲；人工主動(dòng)脈瓣卡瓣7 例，男3例，女4 例，平均年齡（58±7）歲。人工二尖瓣、主動(dòng)脈瓣卡瓣患者平均換瓣年限分別為（8.7±7.1）年、（13.6±7.3）年。

2.2 卡瓣患者術(shù)后病理結(jié)果比較卡瓣患者中，單純血栓形成7 例（35%，二尖瓣置換者4 例、主動(dòng)脈瓣置換者3 例）；血管翳形成3 例（15%，二尖瓣置換者2 例、主動(dòng)脈瓣置換者1 例）；血管翳并血栓形成者10 例（50%，二尖瓣置換者7 例、主動(dòng)脈瓣置換者3 例），見圖1A、1B。

圖1 一例二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣患者超聲及手術(shù)圖像（A. 術(shù)中切下的二尖瓣機(jī)械瓣示一葉機(jī)械瓣血管翳并血栓形成; B.3D-TEE 重建圖示二尖瓣機(jī)械瓣一葉無開放

2.3 卡瓣患者二次換瓣術(shù)前與首次換瓣術(shù)后超聲心動(dòng)圖比較人工二尖瓣、主動(dòng)脈瓣二次換瓣術(shù)前前向血流峰值流速、峰值跨瓣壓差及肺動(dòng)脈收縮壓均較首次換瓣術(shù)后增高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1、圖2 A-C。

圖2 一例二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣患者超聲及手術(shù)圖像（A. 二維超聲示二尖瓣機(jī)械瓣增厚、周圍見低回聲附著；B. 二尖瓣機(jī)械瓣前向血流束僅為一束且亮度增加；C. 二尖瓣機(jī)械瓣前向血流速度明顯增加）

表1 二次換瓣術(shù)前與首次換瓣術(shù)后超聲心動(dòng)圖比較

3 討 論

本研究回顧性分析單中心20 例確診機(jī)械瓣卡瓣患者的臨床資料與超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)，結(jié)果顯示：二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣的發(fā)生率高于主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣，其中血管翳并血栓形成占比最大，卡瓣瓣膜的跨瓣峰值流速、峰值跨瓣壓差及肺動(dòng)脈收縮壓均明顯增高。

機(jī)械瓣卡瓣是機(jī)械瓣置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其主要原因?yàn)檠ā⒀荇璧任镔|(zhì)生成，患者常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、聽診時(shí)開瓣音微弱或出現(xiàn)新雜音，需快速準(zhǔn)確進(jìn)行診斷與治療［2，3］。機(jī)械瓣血栓常發(fā)生于瓣膜置換早期并主要與術(shù)后抗凝不充分有關(guān)，是機(jī)械瓣早期卡瓣的主要原因［4，5］，而血管翳傾向于是慢性生長過程、由周邊組織向機(jī)械瓣內(nèi)生長并最終導(dǎo)致瓣膜功能障礙［6］。本研究結(jié)果顯示，造成本組患者卡瓣的主要原因?yàn)檠荇璨⒀ㄐ纬桑?0%），其次為單純血栓形成（35%），而單純血管翳導(dǎo)致卡瓣發(fā)生率最低（15%）。有研究表明［7］，機(jī)械瓣血栓形成的年發(fā)生率約0.1%-5.7%，而血管翳造成機(jī)械瓣功能障礙的年發(fā)生率約0.2%-4.5%，且在45%-75%的換瓣人群中可形成機(jī)械瓣血管翳［8］，其結(jié)果高于本研究結(jié)果，造成這種差異的原因可能與研究人群不同、術(shù)后影像隨訪頻次和時(shí)間存異有關(guān)。此外，根據(jù)Virchow 血栓形成三要素，在血流動(dòng)力學(xué)方面，二尖瓣機(jī)械瓣置換患者常伴發(fā)房顫、心房擴(kuò)大、心功能下降、心輸出量減低，導(dǎo)致血流處于瘀滯狀態(tài)，其發(fā)生血栓的概率是主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣血栓形成的2-3 倍［9］。

機(jī)械瓣發(fā)生卡瓣時(shí)，受血栓/血管翳組織遮擋、固定，受累機(jī)械瓣膜啟閉部分/完全受限，造成瓣口狹窄和/或反流，彩色多普勒表現(xiàn)為前向血流束減少、變細(xì)及病理性反流，頻譜多普勒可測量到跨機(jī)械瓣的高峰值流速、高峰值跨瓣壓差，且其水平明顯高于既往復(fù)查超聲結(jié)果。本研究中的機(jī)械瓣卡瓣患者，二尖瓣位、主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣前向流速分別為（312±69）cm/s、（407±40）cm/s，這與美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)發(fā)布的機(jī)械瓣超聲評(píng)估指南提到的“當(dāng)二尖瓣位機(jī)械瓣、主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣前向血流速度分別超過2.5m/s 和4m/s 時(shí)，提示瓣膜存在較顯著狹窄”［10］接近。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）具有簡便易操作、可快速判別置換瓣膜功能情況的特點(diǎn)，故2020 年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）發(fā)布的瓣膜病診治指南中將TTE 作為瓣膜置換術(shù)后首次復(fù)查、懷疑置換瓣膜功能障礙時(shí)的一類推薦方法［11］。但TTE 受患者聲窗、機(jī)械瓣聲影等影響較大，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）克服了患者自身?xiàng)l件的影響，可從任意角度全面觀察機(jī)械瓣的功能狀態(tài)，加上三維超聲在臨床實(shí)踐中的更廣泛應(yīng)用和成像技術(shù)的改臻，通過三維切割與重建、從外科視角觀察機(jī)械瓣，使得三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（3DTEE）能更立體形象地展示機(jī)械瓣形態(tài)與活動(dòng)情況，更有利于超聲醫(yī)生與心臟科醫(yī)生的溝通交流，從而為患者提供更及時(shí)有效的診斷與治療［12］。本研究中所有患者均進(jìn)行了TTE 檢查，部分患者由于病情緊急未行TEE 檢查，所有超聲圖像均與手術(shù)進(jìn)行對(duì)照、并均被手術(shù)證實(shí)，表明現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖在臨床懷疑機(jī)械瓣卡瓣中所具有的獨(dú)特優(yōu)勢。

本研究存在一些局限性：（1）本研究為單中心、小樣本回顧性觀察研究，存在一定的偏倚及混雜，有待大型多中心、多樣本臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究；（2）本研究缺乏卡瓣患者的機(jī)械瓣平均跨瓣壓差、有效瓣口面積、心腔大小及功能等的測量，沒能更全面地評(píng)估患者心臟情況。

綜上所述，結(jié)合了2D、3D-TTE/TEE 及彩色、頻譜多普勒的超聲心動(dòng)圖可快速準(zhǔn)確診斷機(jī)械瓣卡瓣，是臨床首選的無創(chuàng)診斷方法。