康會霞 馬俊英 趙彥麗 馮寶杰 劉昭 郭靜 秦立君

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌是婦科最常見的三種惡性腫瘤，手術(shù)治療是有效的治療手段。為確保手術(shù)順利及患者術(shù)后快速康復(fù)，合理、科學(xué)的術(shù)前準(zhǔn)備是術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)。腸道準(zhǔn)備是婦科惡性腫瘤擇期手術(shù)前重要的內(nèi)容之一，包括飲食管理和機械性腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)婦科惡性腫瘤術(shù)前8～12 h禁食，4 h嚴格禁飲，術(shù)日晨給予清潔灌腸，預(yù)計手術(shù)涉及腸道時，腸道準(zhǔn)備從術(shù)前3 d開始，目的是防止術(shù)中胃內(nèi)容物反流造成的嗆咳及誤吸，便于術(shù)中操作及腸道損傷時的修補，有利于術(shù)后恢復(fù)腸道功能，減少腸梗阻的發(fā)生[1]。近年來隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念普及應(yīng)用，一些傳統(tǒng)觀念在臨床上不斷地更新優(yōu)化，2016年Nelson等提出的婦科/婦科腫瘤手術(shù)ERAS指南中建議取消機械性腸道準(zhǔn)備、麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉和手術(shù)前2 h可進清水，而碳水化合物的攝入可減弱手術(shù)相關(guān)的胰島素抵抗，改善術(shù)前營養(yǎng)狀況，非糖尿病患者可常規(guī)使用[2]。2019年中國專家共識中指出應(yīng)避免術(shù)前常規(guī)機械性腸道準(zhǔn)備(口服瀉藥或清潔灌腸)，明確術(shù)前禁食禁飲方案，攝入碳水化合物飲料的具體要求[3]。ERAS成為目前著力推進的項目，優(yōu)化的術(shù)前腸道準(zhǔn)備因與傳統(tǒng)觀念沖突明顯及實際臨床工作中手術(shù)時間延遲和不確定性致使落實情況不容樂觀[4-6]。本研究探討實施優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備流程，細化禁食禁飲時間及口服碳水化合物對患者的積極影響，為ERAS在婦科惡性腫瘤患者臨床應(yīng)用的安全性及有效性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科收治的婦科惡性腫瘤手術(shù)患者143例作為研究對象，根據(jù)入院時間分為對照組和觀察組，2018年3～12月的72例(宮頸癌38例、子宮內(nèi)膜癌30例、卵巢癌4例)手術(shù)患者作為對照組，術(shù)前腸道準(zhǔn)備沿用傳統(tǒng)的方法，2019年1～10月的71例(宮頸癌38例、子宮內(nèi)膜癌28例、卵巢癌5例)手術(shù)患者作為觀察組，優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備，取消經(jīng)肛門灌腸，遵照指南推薦的術(shù)前禁食禁飲時間，補充碳水化合物飲料。2組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、疾病類型、手術(shù)途徑、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲；②擇期手術(shù)，溝通無障礙；③術(shù)前組織病理學(xué)證實或腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)高度提示惡性，術(shù)后病理證實為惡性腫瘤。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①急癥手術(shù)；②合并糖尿病或胃排空障礙者；③數(shù)據(jù)不完整者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：①依據(jù)2019年婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識推薦內(nèi)容[3]：術(shù)前腸道準(zhǔn)備取消經(jīng)肛門灌腸，細化術(shù)前禁食禁飲時間，禁食油炸、脂肪、肉類等食物8 h；禁食牛奶及淀粉類固體食物6 h，清流質(zhì)食物2 h，術(shù)前2 h攝入總量≤300 ml含麥芽糊精的碳水化合物飲料。根據(jù)預(yù)手術(shù)安排，第1臺(8∶00)術(shù)前1 d三餐正常進食，24∶00前口服圍麻素營養(yǎng)素固體飲料1 000 ml，術(shù)日晨6∶00口服同品200 ml(10 min內(nèi)喝完)，接臺手術(shù)術(shù)前1 d同上，術(shù)日晨8∶00口服同品200 ml，并遵醫(yī)囑靜脈補液。圍麻素營養(yǎng)素固體飲料配料包括：麥芽糊精、無水葡萄糖、結(jié)晶果糖、復(fù)配營養(yǎng)強化劑、復(fù)配維生素等，營養(yǎng)成分參考參數(shù)為每100 克含量及營養(yǎng)素參考值NRV%表示，能量1 574 kJ，19%；蛋白質(zhì)和脂肪均為0；碳水化合物92.6 g,31%；鈉100 mg,5%；鉀122 mg，6%。②將術(shù)日晨需沖服的飲品標(biāo)記上具體時間，責(zé)任護士到時提醒并檢查服用效果，接臺手術(shù)做好交接班。③優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備流程，細化禁食禁飲及口服碳水化合物實施方案：患者確定手術(shù)日期及手術(shù)臺次后，責(zé)任護士進行個體化術(shù)前宣教，ERAS臨床應(yīng)用益處，手術(shù)目的及患者需要配合的事項，術(shù)前1 d下午遵醫(yī)囑口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)3盒清潔腸道，取消經(jīng)肛門灌腸；個體化告知術(shù)前禁食禁飲時間，術(shù)前1 d晚責(zé)任護士核實醫(yī)囑及手術(shù)室麻醉科上傳手術(shù)時間信息是否一致，并指導(dǎo)患者圍麻素營養(yǎng)素固體飲料的沖調(diào)方法以達到含12.5%碳水化合物的要求。

1.3.2 對照組：采用傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法，遵醫(yī)囑術(shù)前2～3 d開始飲食過渡(軟食，半流食，流食)，口服舒泰清1盒促進排便，術(shù)前1 d下午口服舒泰清3盒清潔腸道，術(shù)日晨經(jīng)肛門灌腸至排出液體無糞便殘渣；術(shù)前晚22∶00禁食，24∶00禁飲。責(zé)任護士進行常規(guī)術(shù)前宣教，手術(shù)目的及患者需要配合的事項，術(shù)日遵醫(yī)囑靜脈補液，觀察患者排便情況及有無不適主訴及時給予相應(yīng)處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組患者術(shù)前主觀感受：術(shù)前主觀感受(焦慮、口渴、饑餓、頭暈)，采用視覺模擬評分法(VAS)和數(shù)字評分法(NRS)進行定量分析，將一條長100 mm的直線平均分成10份，起始端為0，對應(yīng)分值0分，表示無不適；終點為10，分值為10分，表示極度不適[7,8]。責(zé)任護士在患者術(shù)日離開病房前進行評估，測量時先對患者進行解釋說明后患者將此刻的主觀感受標(biāo)記在直線的相應(yīng)位置，護士讀取并記錄。第1臺(8∶00)手術(shù)7∶00評估，接臺手術(shù)在手術(shù)室通知準(zhǔn)備后完成評估，評分區(qū)間為0～10分，1～3、4～6、7～9分別為輕、中、重度不適，得分越高表示主觀舒適度越低。

1.4.2 2組患者臨床檢驗指標(biāo)：2組患者入院時及術(shù)后第1天均空腹靜脈血標(biāo)本送檢，記錄血鉀、血鈉、血清白蛋白及血紅蛋白水平。

1.4.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況：觀察術(shù)后患者肛門首次排氣時間、排便時間及首次下床活動時間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前主觀感受比較 2組患者術(shù)前30 min，焦慮、口渴、饑餓感受自我評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；頭暈差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者主觀感受比較 分，

2.2 2組患者臨床檢驗指標(biāo)比較 2組患者入院時血鉀、血鈉、血清白蛋白及血紅蛋白比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天血鉀、血鈉水平比較，對照組均低于觀察組(P<0.05)；術(shù)后第1天血清白蛋白及血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后第1天與入院時血鉀差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其他指標(biāo)術(shù)后第1天水平均低于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床檢驗指標(biāo)比較

2.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 2組患者術(shù)后肛門首次排氣時間、排便時間及首次下床活動時間，觀察組均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

3.1 優(yōu)化腸道準(zhǔn)備流程提高了患者圍手術(shù)期舒適性 Mendelson描述了急診剖宮產(chǎn)吸入胃內(nèi)容物后出現(xiàn)了致命綜合征，出于此原因，建議術(shù)前飲食采取完全限制性政策[9]。孟德爾森綜合征又名“酸吸入性肺炎”，主要發(fā)生于全麻過程中呼吸道誤吸了酸性胃內(nèi)容物，報告其死亡率高達26%～70%，而預(yù)防的關(guān)鍵在于禁食[10]。然而患者由于長時間的禁食禁飲引起的生理及心理的潛在的危害日益凸顯，2011年歐洲麻醉協(xié)會成人圍手術(shù)期指南指出術(shù)前禁水2 h，禁固體食物6 h，術(shù)前2 h給予補充碳水化合物不僅能降低術(shù)后胰島素抵抗，還可以減少術(shù)前饑餓等不適，同時調(diào)節(jié)下丘腦5-羥色胺水平減輕焦慮[11]。本研究顯示，術(shù)前口服碳水化合物飲料觀察組術(shù)前30 min焦慮、口渴、饑餓主觀感受得分比較低于對照組，提高了患者圍手術(shù)期舒適性。劉曉東等[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前2 h口服350 ml碳水化合物不增加婦科腔鏡手術(shù)患者的誤吸風(fēng)險，還緩解患者口渴、焦慮改善了患者情緒，提高了患者舒適度。張穎等[13]研究結(jié)論為術(shù)前禁食6～12 h，禁飲2～3 h，術(shù)前2～3 h給予適量碳水化合物不增加術(shù)中誤吸的風(fēng)險,新禁食禁飲方案安全、可行，可減輕患者術(shù)前主觀不適感和改善圍手術(shù)期代謝。

3.2 優(yōu)化腸道準(zhǔn)備流程有利于維持水、電解質(zhì)平衡，促進了患者術(shù)后恢復(fù) 長時間禁食水及術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備不僅增加了患者痛苦還會導(dǎo)致機體脫水和電解質(zhì)紊亂，婦科惡性腫瘤術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備的目的是排空腸道內(nèi)容物有利于手術(shù)野的充分暴露，增加腸道可控性，簡化手術(shù)難度從而縮短手術(shù)時間，研究證明術(shù)前灌腸并未使患者獲益[14]。梁瓊心等[15]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下的婦科良性疾病手術(shù)術(shù)前無機械性腸道準(zhǔn)備方式滿意度高于口服瀉藥及灌腸組(P<0.05)；并避免了腹脹、嘔吐、乏力等伴隨癥狀，縮短了術(shù)后首次排氣時間，因此可取消微創(chuàng)手術(shù)常規(guī)的術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備。盧育民等[16]研究發(fā)現(xiàn)婦科術(shù)后低鉀血癥與術(shù)前口服瀉藥聯(lián)合灌腸、術(shù)后2 d內(nèi)未進食、惡性腫瘤相關(guān)。本研究對照組中56.9%的患者術(shù)前2 d進行飲食控制，59.7%的患者術(shù)日晨經(jīng)肛門灌腸2次以上，觀察組優(yōu)化術(shù)前禁食禁飲時間，取消經(jīng)肛門灌腸，補充碳水化合物飲料，防止患者機體脫水，降低術(shù)后低鉀低鈉的發(fā)生率，未增加術(shù)中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)前禁食及手術(shù)應(yīng)激，患者術(shù)后呈高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解大于合成，負氮平衡顯著，不利于術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)。血清白蛋白是臨床應(yīng)用最廣、最簡單有效的患者營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)[17]。本研究2組患者術(shù)后第1天血清白蛋白及血紅蛋白水平比較無差異，但較入院時均有明顯下降，分析原因為入組病例均為婦科惡性腫瘤，手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式包括淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除，術(shù)中失血所致。優(yōu)化后的腸道準(zhǔn)備方案促進了患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了肛門首次排氣時間、排便時間及首次下床活動時間，與王嘉慧等[18]評價一致。ERAS鼓勵患者術(shù)后24 h內(nèi)進食，保證充分的營養(yǎng)支持，盡快恢復(fù)機體正氮平衡狀態(tài)，有利于組織的修復(fù)。2019年3月國際ERAS協(xié)會更新的ERAS婦科/腫瘤圍手術(shù)期指南提出術(shù)前新管理策略-預(yù)康復(fù)[19]。婦科惡性腫瘤術(shù)前給予營養(yǎng)補充，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的攝入，聯(lián)合運動訓(xùn)練誘導(dǎo)合成代謝，使術(shù)前功能狀態(tài)提高至基線水平以上，更好地應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激，改善婦科惡性腫瘤患者的臨床結(jié)局。

3.3 全面開展優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案仍面臨著挑戰(zhàn) 飲食控制+機械性腸道準(zhǔn)備在擇期外科和婦科領(lǐng)域手術(shù)沿用了數(shù)年，近年隨著ERAS理念在外科領(lǐng)域普及應(yīng)用，多項ERAS指南共識中均提出避免術(shù)前常規(guī)機械性腸道準(zhǔn)備及縮短術(shù)前禁食禁飲時間，一些傳統(tǒng)觀念逐步改進優(yōu)化?，F(xiàn)實工作中傳統(tǒng)觀念和習(xí)慣的束縛成為阻礙ERAS推動的主要障礙[20]。臨床實際工作由于傳統(tǒng)理念的根深蒂固，需要逐步更新理念并付諸臨床實踐，同時多學(xué)科間協(xié)作的欠缺及缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案，醫(yī)護人員更傾向于延續(xù)傳統(tǒng)保守的方法。加強醫(yī)護人員ERAS理論知識的學(xué)習(xí)，提高對新理念的認知程度，促進交叉學(xué)科間的交流溝通可保障ERAS的順利實施。張圣潔等[21]調(diào)查中發(fā)現(xiàn)與外科關(guān)系密切的手術(shù)室護士41.3%對ERAS理念不知曉，58.7%的護士ERAS的認知處于中等水平。呂澤堅等[22]中國擇期結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)前平均飲食準(zhǔn)備時間為2.03 d，85.85%的醫(yī)生選擇結(jié)直腸術(shù)前常規(guī)口服瀉藥進行腸道準(zhǔn)備，右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、直腸手術(shù)采取機械性灌腸的比例分別為19.19%、30.04%、32.75%。金穎等[4]對婦科ERAS 措施落實橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤術(shù)前口服全腸道灌洗+灌腸的實行率高達63%，麻醉前2 h禁液體及術(shù)前口服碳水化合物落實率僅為7.3%和5%。目前ERAS在婦科手術(shù)中的應(yīng)用證據(jù)多數(shù)來源于結(jié)直腸外科的研究，雖然取得了初步的臨床實踐和經(jīng)驗，但在婦科惡性腫瘤應(yīng)用中仍處于探索階段，婦科惡性腫瘤優(yōu)化腸道準(zhǔn)備流程需要進一步大樣本。

綜上所述，本研究優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備流程，細化禁食禁飲時間及口服碳水化合物環(huán)節(jié)應(yīng)用效果良好，能改善患者術(shù)前半小時患者的主觀感受，維持患者水及電解質(zhì)平衡，促進患者術(shù)后恢復(fù)。