薛如梅 袁玉影 溫哲玲 孫洪亮 張冬梅

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，濱州 256603

卵巢儲備功能是指女性卵巢內(nèi)存留卵子的質(zhì)量和數(shù)量，是衡量女性生育潛能的重要標(biāo)志［1］。卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）患者由于遺傳性、自身免疫性、醫(yī)源性、代謝等因素導(dǎo)致卵母細(xì)胞數(shù)量減少及質(zhì)量下降，進(jìn)而影響生育能力［2］。隨著社會的發(fā)展，越來越多的DOR患者選擇輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）助孕，但在ART過程中，DOR患者常表現(xiàn)出藥物反應(yīng)性差、獲卵數(shù)少、優(yōu)質(zhì)胚胎率低、周期取消率高、臨床妊娠率低等問題［3］。目前，運(yùn)用于DOR患者的超促排卵方案很多，本研究主要通過對黃體期促排卵方案及拮抗劑方案兩種不同促排卵方案的臨床資料進(jìn)行綜合分析，來比較這兩者在DOR患者中的促排卵結(jié)局及臨床結(jié)局，以期為臨床治療提供更多參考。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2014年5月至2021年7月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行體外受精（in vitro fertilization，IVF）助孕治療的273個(gè)周期，按促排卵方案的不同分為拮抗劑組（138個(gè)周期）和黃體期促排卵組（135個(gè)周期）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①抗繆勒氏管激素（AMH）＜1.1μg∕L。②陰道超聲示，雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）＜5～7個(gè)。③基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）≥10 IU∕L。以上3項(xiàng)滿足2項(xiàng)即可［4］。④拮抗劑方案或黃體期促排方案。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻任一方染色體異常者。②嚴(yán)重全身疾病不宜妊娠者。③既往盆腔放、化療史。④因男方因素行卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）者。

2、促排卵方案

2.1、拮抗劑方案月經(jīng)2～3 d給予促性腺激素（gonadotropin，Gn），使用劑量根據(jù)患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、卵巢儲備功能決定，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)14 mm時(shí)每日皮下注射GnRH-a（注射用醋酸西曲瑞克，思則凱，0.25 mg∕支，Merck Serono Europe Limited），直至≥1個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm以上時(shí)肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素（HCG）或HCG聯(lián)合GnRH-a［醋酸曲普瑞林，達(dá)必佳，0.1 mg∕支，輝凌國際制藥（瑞士）有限公司］雙扳機(jī)，35.5～36.0 h后取卵。拮抗劑組患者可行新鮮周期D3胚胎移植，或因自身原因、子宮內(nèi)膜薄等因素取消移植的患者可行胚胎冷凍。

2.2、黃體期促排卵方案自然周期排卵后或卵泡期促排卵取卵后行陰道超聲了解基礎(chǔ)卵泡情況，當(dāng)陰道超聲見≥2個(gè)卵泡直徑＜8 mm，根據(jù)基礎(chǔ)情況給予Gn促排卵，根據(jù)情況調(diào)整Gn用量，當(dāng)有1個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm，肌內(nèi)注射HCG或HCG聯(lián)合GnRH-a（達(dá)必佳）雙扳機(jī)，34～36 h后穿刺取卵。黃體期促排卵組患者常規(guī)行胚胎冷凍。

3、胚胎培養(yǎng)及觀察

取卵后按實(shí)驗(yàn)室常規(guī)要求行IVF，在取卵后第3天觀察胚胎并記錄胚胎形態(tài)、細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞球均勻程度、碎片率及是否有空泡等情況。卵裂期胚胎分級采用Peter分級［5］：I級為卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，碎片＜10%，細(xì)胞數(shù)為6～10個(gè)；II級為卵裂球大小稍不均勻，形態(tài)稍不規(guī)則，胞質(zhì)碎片10%～＜20%，細(xì)胞數(shù)為6～10個(gè)；III級為卵裂球大小不均勻，形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)碎片20%～＜50%；IV級為卵裂球大小極不均勻，細(xì)胞中有大量空泡，胞質(zhì)有嚴(yán)重的顆?，F(xiàn)象，胚胎停止發(fā)育或胞質(zhì)碎片≥50%。優(yōu)質(zhì)胚胎為I級和II級，可用胚胎為I級、II級和III級。

4、凍融胚胎復(fù)蘇移植

根據(jù)患者情況對需進(jìn)行凍融胚胎移植（FET）的患者進(jìn)行移植前子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備，包括自然周期方案、人工周期方案和降調(diào)后人工周期方案。

4.1、自然周期方案于月經(jīng)2～3 d來院行陰道超聲檢查，于月經(jīng)周期11～12 d開始監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，結(jié)合血結(jié)果適時(shí)給予HCG誘發(fā)排卵，排卵后開始轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，給予陰道放置黃體酮軟膠囊（安琪坦，0.1 g∕粒，Cyndea Pharma，S.L.∕Besins Healthcare Benelux）或黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾同，90 mg∕支，F(xiàn)leet laboratories limited），選擇D3或D5胚胎進(jìn)行移植，移植后常規(guī)行黃體支持。

4.2、人工周期方案于月經(jīng)2～3 d開始口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，1 mg∕片，DELPHARM Lille S.A.S.）或雌二醇∕雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝（芬嗎通，1 mg∕10 mg，Abbott Healthcare Products B.V.），連續(xù)口服10 d后行陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm及以上時(shí)開始轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，給予陰道放置安琪坦或雪諾同，選擇D3或D5胚胎進(jìn)行移植，移植后常規(guī)行黃體支持。

4.3、降調(diào)后人工周期方案于月經(jīng)2～3 d行陰道超聲及血清性激素檢查無異常后，給予皮下注射GnRH-a（注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg∕支，上海麗珠制藥有限公司），28 d后開始口服補(bǔ)佳樂或芬嗎通片，連續(xù)口服10 d后行陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm及以上時(shí)開始轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，給予陰道放置安琪坦或雪諾同，選擇D3或D5胚胎進(jìn)行移植，移植后常規(guī)行黃體支持。

5、黃體支持

移植后給予口服地屈孕酮片（達(dá)芙通，10 mg∕片，Abbott Healthcare Products B.V.）以及陰道放置安琪坦或雪諾同行黃體支持。

6、妊娠結(jié)局判斷

移植后14 d測定血β-HCG水平，若為陰性，停止黃體支持；若為陽性，則繼續(xù)給予黃體支持，移植后28 d行陰道超聲檢查，若宮腔內(nèi)可見原始胎心搏動，則確定為臨床妊娠，后繼續(xù)給予黃體支持至妊娠10～12周，追蹤臨床妊娠結(jié)局。

7、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。多組間兩兩比較時(shí)，若方差齊采用LSD法，若方差不齊采用Tamhanes’s T2法。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及Kruskal-wallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料比較

兩組的年齡、BMI、AMH、基礎(chǔ)AFC、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)黃體生成素（LH）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的一般資料比較（±s）

表1 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的一般資料比較（±s）

注：拮抗劑組采用拮抗劑促排卵方案，黃體期促排卵組采用黃體期促排卵方案；BMI為體質(zhì)指數(shù)，AMH為抗繆勒氏管激素，AFC為竇卵泡計(jì)數(shù)，F(xiàn)SH為卵泡刺激素，LH為黃體生成素

組別拮抗劑組黃體期促排卵組t值P值周期138 135年齡（歲）38.67±5.46 39.91±5.17-1.921 0.056 BMI（kg∕m2）23.72±3.48 23.32±3.06 1.018 0.309 AMH（μg∕L）0.54±0.38 0.42±0.33 1.902 0.061基礎(chǔ)AFC（個(gè)）4.55±1.80 4.16±1.73 1.846 0.066不孕年限（年）3.39±2.90 3.69±3.57-0.775 0.439基礎(chǔ)FSH（IU∕L）13.85±5.06 13.89±4.21-0.064 0.949基礎(chǔ)LH（IU∕L）6.68±2.96 6.19±2.34 1.552 0.122

2、促排卵結(jié)局比較

在Gn天數(shù)、Gn用量、無可用胚胎率方面，拮抗劑組高于黃體期促排卵組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；拮抗劑組扳機(jī)日LH、扳機(jī)日E2顯著高于黃體期促排卵組（均P＜0.05）；黃體期促排卵組未取出卵子率高于拮抗劑組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的促排卵情況比較

3、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

在成熟卵子（MII）卵率、正常受精率、正常受精卵裂率方面，拮抗劑組高于黃體期促排卵組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；拮抗劑組獲卵數(shù)顯著高于黃體期促排卵組（P＜0.05）；而黃體期促排卵組可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著高于拮抗劑組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

4、妊娠結(jié)局比較

共納入141個(gè)凍融胚胎復(fù)蘇移植周期，兩組的FET內(nèi)膜厚度、著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組卵巢儲備功能下降患者行體外受精治療周期的妊娠結(jié)局比較

5、拮抗劑組不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對比

在拮抗劑組凍融胚胎復(fù)蘇移植周期中，與人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相比，自然周期、降調(diào)+人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案FET內(nèi)膜厚度更厚（P＜0.05），但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率方面，3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 拮抗劑組3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對比

6、黃體期促排卵組不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對比

與降調(diào)+人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相比，自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案FET內(nèi)膜厚度更厚（P＜0.05）；在著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率方面，3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

討 論

DOR患者促排卵過程中常伴有獲卵數(shù)少、卵子質(zhì)量差、可利用胚胎少甚至無可用胚胎，進(jìn)而導(dǎo)致周期取消率高和臨床妊娠率低等問題，難以獲得較滿意的促排卵結(jié)局［6］。對DOR患者而言，最重要的是短期內(nèi)盡可能獲得更多的可用胚胎。既往研究認(rèn)為，在1個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)可有2～3個(gè)卵泡波發(fā)育，這為黃體期促排卵提供了理論基礎(chǔ)［7］。DOR患者經(jīng)卵泡期排卵后，黃體期繼續(xù)促排卵取卵，可以增加獲卵數(shù)及可用胚胎數(shù)，改善不良助孕結(jié)局。既往研究表明，在黃體期給予患者外源性卵泡刺激素，可以使卵泡在高孕酮狀態(tài)下解除閉鎖，繼續(xù)生長發(fā)育［8］。本文回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心兩種促排卵方案在DOR患者中的臨床資料，比較兩種不同方案的促排卵結(jié)局及臨床結(jié)局，對臨床治療具有一定的參考價(jià)值。

近年來，黃體期促排卵方案在DOR患者中的應(yīng)用逐漸增多，DOR患者基礎(chǔ)卵泡少，且較卵巢功能正常人群更易出現(xiàn)早發(fā)LH峰［9］。LH是由腺垂體細(xì)胞分泌的一種糖蛋白類Gn，受到下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）及卵巢激素調(diào)節(jié)［10］。黃體期高孕激素水平可以降低GnRH脈沖頻率，從而減少LH的分泌和抑制LH峰的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，與拮抗劑組相比，黃體期促排卵組的扳機(jī)日LH水平更低（P＜0.05），這可能與黃體期高孕激素水平負(fù)反饋抑制LH的分泌，從而降低了早發(fā)性LH峰的發(fā)生有關(guān)。

表6 黃體期促排卵組3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對比

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑組獲卵數(shù)顯著高于黃體期促排卵組（P＜0.05），但黃體期促排卵組可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率更高（均P＜0.05），且兩組的MII卵率、正常受精率、正常受精卵裂率、未取出卵子率、無可用胚胎率、著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這提示高孕激素狀態(tài)對患者的受精能力及胚胎質(zhì)量是沒有消極影響的，而且得到的胚胎解凍移植后也可獲得較好的著床率和臨床妊娠率。

同樣，黃體期促排卵方案也具有一些弊端，由于黃體期高孕酮水平的影響，促排卵和胚胎移植成為了2個(gè)獨(dú)立治療周期，增加了患者冷凍胚胎保存費(fèi)用及等待胚胎移植的時(shí)間；黃體期促排卵周期啟動時(shí)機(jī)較難把握，若啟動時(shí)卵泡過大，常易發(fā)生提早排卵或卵泡黃素化，若啟動時(shí)卵泡過小，卵泡容易發(fā)育緩慢、不發(fā)育甚至萎縮，增加周期取消率［11］。因此，臨床上選用黃體期促排卵方案時(shí)，應(yīng)盡量選擇直徑為8～12 mm卵泡進(jìn)行促排。另外，黃體期促排卵方案需經(jīng)期取卵，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，但可以在促排卵過程中外源性給予孕激素，延遲月經(jīng)來潮，減少感染風(fēng)險(xiǎn)［12］。

子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，胚胎移植當(dāng)天的子宮內(nèi)膜通常被認(rèn)為處于著床窗口期，代表子宮內(nèi)膜的容受性。但子宮內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系尚未達(dá)成共識。有學(xué)者認(rèn)為，移植日子宮內(nèi)膜厚度與妊娠結(jié)局顯著相關(guān)［13-14］，但也有研究證實(shí)，使用孕激素后子宮內(nèi)膜的改變并不影響凍融周期胚胎移植的妊娠結(jié)局［15］。本研究表明，兩種促排卵方案中，自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備周期方案的子宮內(nèi)膜厚度均較其他兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案更厚，但其著床率及臨床妊娠率均無明顯差異。

總之，對DOR患者而言，目前尚無滿意的促排卵方案，其助孕治療需要個(gè)體化、多樣化，盡可能短期內(nèi)獲得更多可用胚胎，改善助孕結(jié)局。黃體期促排卵方案可用于其他促排卵方案無法獲得有效胚胎的患者，為臨床治療提供一種新的治療思路，但本研究樣本數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，來研究其臨床治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突