劉嫻 徐昕

1濱州醫(yī)學(xué)院，濱州 256603；2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科，濱州 256603

髕股疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是60歲以下青少年和成年人在門診中遇到的最常見前膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。在美國，其發(fā)病率為3%～6%。PFPS的主要特征是膝關(guān)節(jié)前側(cè)或周圍疼痛，在負(fù)重活動時膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛加劇。PFPS的疼痛常因久坐或下樓梯而加重［1］。如不及時干預(yù)，PFPS會逐步進(jìn)展為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的日常生活［2］。目前PFPS的治療方式主要分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩類，其中保守治療包括休息、藥物注射、綜合康復(fù)訓(xùn)練（物理治療、輔具、作業(yè)治療）等多種方式，而手術(shù)治療主要是針對解剖結(jié)構(gòu)損傷較重且保守治療無效的患者，有研究證明對緩解癥狀和改善功能具有積極意義［3］，本文結(jié)合近年相關(guān)研究對PFPS患者在物理治療及足部矯形器輔助運動療法的康復(fù)治療研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療提供幫助。

肌內(nèi)效貼

肌內(nèi)效貼由日本Kenzo Kase博士發(fā)明，目前主要作用在針對骨骼肌肉等系統(tǒng)的相關(guān)損傷［4］。盡管肌內(nèi)效貼對運動功能的作用機制尚不明確，但其可能的機制可糾正異常運動模式、緩解疼痛、增加局部肌群本體感覺輸入和促進(jìn)血液循環(huán)［5］。作為一種矯正手段，肌內(nèi)效貼通常作為一種減輕疼痛和矯正髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)對線的治療方式。有兩種常見的肌內(nèi)效貼，分別是McConnell貼布（McConnell taping technique，MT）和Kinesio貼布（Kinesio taping method，KT）。1984年發(fā)明的MT，它在結(jié)構(gòu)上具有支撐性、剛性、強黏合性等特性。有研究表明，PFPS患者使用MT減輕了疼痛、提高日常肢體活動時的功能，是臨床康復(fù)中常用的肌內(nèi)效貼［6］。1990年提出的一種彈性貼扎—KT，它能夠伸長到初始長度的130%～140%，并具有透氣又防水的特性，在一定程度上有抗過敏的作用［7］。有研究者認(rèn)為，KT的回縮力可以通過持續(xù)刺激皮膚感受器來改善本體感覺。有假說認(rèn)為KT可以促進(jìn)改善肌肉功能，增加淋巴回流及血液流動，通過抑制痛覺神經(jīng)來減輕疼痛，并幫助糾正關(guān)節(jié)的對位不良［8］。

1、糾正異常運動模式

PFPS患者下肢結(jié)構(gòu)異常使髕股關(guān)節(jié)承受過大的壓力，如髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)控制降低，足前旋、股前旋、脛骨旋轉(zhuǎn)的增加。通過肌內(nèi)效貼限制異常髕骨軌跡，減少關(guān)節(jié)摩擦和對損傷組織的壓迫［9］。通過研究單腿下蹲時膝關(guān)節(jié)肌內(nèi)效貼對下肢關(guān)節(jié)矢狀位的活動和疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組或沒有使用肌內(nèi)效貼的組相比，肌內(nèi)效貼有助于使髕骨向內(nèi)側(cè)滑動進(jìn)而改善有癥狀的患者整個下肢深蹲過程產(chǎn)生的疼痛感。值得注意的是，與未使用肌內(nèi)效貼相比，使用肌內(nèi)效貼的膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)屈曲角度沒有明顯變化的原因尚不清楚［10］。

MT是通過糾正髕骨外側(cè)移位，使髕骨在髕股滑車槽內(nèi)正常對齊，進(jìn)而減少患者在活動時的疼痛。有研究認(rèn)為MT使髕骨排列的改變和隨后四頭肌激活的改善是疼痛減輕的可能原因，特別是激活VMO肌肉以及增加神經(jīng)肌肉的募集使疼痛減輕［11］。Osorio等［8］的研究顯示，MT增加了急性PFPS患者的股四頭肌等速伸肌峰矩和所做的總功。

KT不同于傳統(tǒng)的肌內(nèi)效貼，其意在模仿皮膚的彈性，提供適當(dāng)?shù)奈恢么碳?，而不是為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)提供肌肉骨骼支持。并且KT的彈性性質(zhì)更寬容，讓皮膚隨著膝蓋彎曲伸展。過度前傾可導(dǎo)致PFPS患者髕骨外側(cè)移位和髕股關(guān)節(jié)壓力的增加。Freedman等［12］的研究顯示，在健康受試者中，KT的應(yīng)用使其單腿跳躍距離顯著增加。對于PFPS患者中，KT也能有效減輕短期疼痛和改善股骨頸前傾（股骨內(nèi)旋）。有研究結(jié)果表明，PFPS患者在6周的治療中進(jìn)行運動治療，除了早期增加肌肉、肌腱的靈活性。在傳統(tǒng)的運動訓(xùn)練中加入KT并不能進(jìn)一步改善PFPS患者的結(jié)局，只能更快地改善腘繩肌的靈活性，即KT與運動的結(jié)合的效果并不比單一訓(xùn)練效果好［13］。

到目前為止，關(guān)于KT的有效性還需要更多研究?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)并沒有提供強有力的支持一種肌內(nèi)效貼技術(shù)超過另一種。當(dāng)膝關(guān)節(jié)疼痛少于6個月的患者在股四頭肌和髕骨周圍使用KT時，可明顯減輕疼痛感。此外，在減少膝關(guān)節(jié)疼痛方面，KT似乎并不比MT或運動訓(xùn)練更有益［14］。

2、本體感覺

本體感覺被認(rèn)為在預(yù)防急性損傷、慢性損傷和退行性關(guān)節(jié)疾病等方面比疼痛發(fā)揮更重要的作用［15］。Wilson和Lee［16］曾提出各種膝關(guān)節(jié)損傷均可能影響膝關(guān)節(jié)本體感覺。肌內(nèi)效貼能提供髕骨和膝關(guān)節(jié)本體感覺的機械穩(wěn)定性［17］，這反過來又有助于防止損傷或慢性損傷或退化性疾病的進(jìn)化。顯然，肌內(nèi)效貼可以使關(guān)節(jié)、肌肉和深層組織的外周機械感受器獲得刺激，并將這些刺激投射到中樞神經(jīng)系統(tǒng)以改變運動控制［18］。還可能存在其他更微妙的感覺機制，即通過刺激皮膚、肌腱、肌肉，從而改善關(guān)節(jié)位置感覺，進(jìn)而證明肌內(nèi)效貼是有效的。

恢復(fù)良好的本體感覺狀態(tài)是膝關(guān)節(jié)疾病康復(fù)的關(guān)鍵組成部分，調(diào)節(jié)PFPS患者的本體感覺可能有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)其正常的功能，加快康復(fù)的進(jìn)程。Callaghan等［19］的研究顯示，健康受試者使用肌內(nèi)效貼時，膝關(guān)節(jié)本體感覺沒有顯著變化。然而，膝關(guān)節(jié)本體感覺較差的受試者應(yīng)用肌內(nèi)效貼時，所取得的改善差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在關(guān)節(jié)運動時，肌內(nèi)效貼刺激皮膚表面的感受器迅速適應(yīng)，并增加了對下層肌肉和關(guān)節(jié)囊的壓力。肌內(nèi)效貼通過增加皮膚和肌肉之間的間隙，進(jìn)而改善肌肉的運動性，并同時額外產(chǎn)生對皮膚的感覺刺激；尤其是通過肌內(nèi)效貼而增加的局部皮膚皺褶，增大刺激的輸入而提高相應(yīng)皮膚、肌肉的本體感覺［20］。然而，并不能將肌內(nèi)效貼的作用機制簡單理解為增加對膝關(guān)節(jié)的壓力。周越等［21］對比肌內(nèi)效貼和護(hù)膝對位置覺和下肢功能的影響研究顯示，雖然護(hù)膝對膝關(guān)節(jié)的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肌內(nèi)效貼的壓力，但是對皮膚感受器的激活卻減弱了，因此護(hù)膝的效果較單用肌內(nèi)效貼的效果差，考慮與護(hù)膝對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生過高的壓力繼而使膝關(guān)節(jié)活動受到限制，對膝關(guān)節(jié)的運動和位置覺起到負(fù)面效果。

在有強度的訓(xùn)練結(jié)束后，MT需去除，長時間佩戴MT會產(chǎn)生皮膚過敏等不良反應(yīng)。KT則可以繼續(xù)使用3～7 d并保持訓(xùn)練效果。盡管KT延長使用亦會產(chǎn)生皮膚過敏等情況，但因其使用方便受到PFPS患者的肯定［22］。Freedman等［12］在對比不同肌內(nèi)效貼功能的研究中顯示，沒有一種方法能在所有測試任務(wù)或結(jié)果中產(chǎn)生一致的變化。由此表明，雖然臨床上使用各種貼扎技術(shù)來治療膝關(guān)節(jié)疼痛，但可能沒有一種特定的貼扎技術(shù)能使所有患者獲得同等的收益［6］。同樣，Logan等［23］的研究不支持孤立地使用膝關(guān)節(jié)膠帶治療PFPS，使用肌內(nèi)效貼進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練應(yīng)該成為康復(fù)計劃的一部分。

運動康復(fù)訓(xùn)練

在許多研究PFPS形成機制中多提示是由于伸膝肌力的下降使伸肌及屈肌肌力失衡所致膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛。因此，針對PFPS患者運動康復(fù)干預(yù)多聚焦于股四頭肌功能的訓(xùn)練［24］。傳統(tǒng)的康復(fù)項目主要集中在膝關(guān)節(jié)和臀部［25］，希望能改善膝蓋周圍的神經(jīng)肌肉控制?；颊咄ǔ瓿芍荚诩訌娡渭『退念^肌的鍛煉，而這些干預(yù)措施在短期內(nèi)是有效的，在疼痛和主觀功能方面都有一定程度的改善。然而，70%～90%被診斷為PFPS的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)［25］。因此，對當(dāng)前治療策略的改進(jìn)是有必要的，以改善這些患者的預(yù)后［26］。

1、髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練

一項薈萃分析系統(tǒng)顯示，與單純膝關(guān)節(jié)強化相比，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)強化對力量的影響不顯著，與單純的膝關(guān)節(jié)強化相比，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)強化能更大幅度地減少疼痛和改善活動量。重要的是，在干預(yù)期之后，維持減輕疼痛及改善活動度的作用。薈萃分析表明，與不運動∕安慰劑干預(yù)或僅進(jìn)行膝關(guān)節(jié)強化相比，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)強化沒有顯著改變力量，力量變化不顯著的原因可能是由于強化干預(yù)措施的持續(xù)時間和（或）強度不夠［27］。由一項系統(tǒng)回顧觀察與傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)強化治療相比，孤立髖關(guān)節(jié)強化治療對于PFPS患者的有效性，單獨進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)強化對PFPS的效果相當(dāng)。在一些納入的研究中，與以膝蓋為基礎(chǔ)的強化相比，單獨的髖關(guān)節(jié)肌肉強化在增加髖關(guān)節(jié)外展肌和伸肌力量和早期減輕疼痛方面更有效［28］。一項隨機對照研究顯示，患者教育與膝關(guān)節(jié)運動、髖部運動或自由訓(xùn)練相結(jié)合的短期效果沒有差異。有研究顯示鍛煉改善了肌肉力量，但與對照組相比，沒有轉(zhuǎn)化為其他結(jié)果的額外收益［29］。

2、核心訓(xùn)練

目前的治療措施包括針對髖關(guān)節(jié)近端肌肉，因為它們在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)控制中都起著作用。然而，這些干預(yù)措施往往忽略了腰骨盆-髖復(fù)合體的其他肌肉，這些肌肉與骨盆有各種連接。針對核心的多個肌肉可以提高骨盆的穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉對動力學(xué)鏈的控制，減少髕股關(guān)節(jié)的壓力［26］。

近年來有觀點認(rèn)為PFPS與髖關(guān)節(jié)強度和核心耐力的下降有關(guān)，且越來越多的文獻(xiàn)支持核心穩(wěn)定性訓(xùn)練作為PFPS治療選擇的有益效果。核心肌肉群是指位于腹部前后側(cè)環(huán)繞著軀干主要負(fù)責(zé)保護(hù)脊椎穩(wěn)定的重要肌群，主要由下背肌、腹直肌和豎脊肌、腹斜肌等肌肉群組成?；颊咝凶邥r支撐相膝關(guān)節(jié)屈曲力矩峰值的增加、髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加與核心穩(wěn)定性的下降有關(guān)，因此僅關(guān)注雙下肢相關(guān)肌肉群進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是無法取得訓(xùn)練的理想效果［30］。

核心穩(wěn)定練習(xí)通常集中于加強和激活腹部肌肉，以及周圍的肌肉，包括脊柱和臀部肌肉組織。越來越多的證據(jù)表明，提高核心力量和穩(wěn)定性將導(dǎo)致PFPS患者的疼痛得到更大程度地減輕［26］。一項隨機對照試驗通過采用不穩(wěn)定坐姿作為訓(xùn)練工具，重點關(guān)注坐姿下軀干肌肉的核心感覺運動控制和姿勢控制訓(xùn)練，進(jìn)而評估孤立核心姿勢控制訓(xùn)練對PFPS患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能的增加價值。結(jié)果表明，與單獨訓(xùn)練相比，4周的單獨核心姿勢控制訓(xùn)練計劃與拉伸和加強訓(xùn)練相結(jié)合，在疼痛、功能和軀干姿勢控制方面有更大改善，因此證明了PFPS患者核心姿勢控制訓(xùn)練的額外好處。盡管兩組患者在治療4周后都報告疼痛有所減輕，但實驗組的女性患者的疼痛減輕幅度更大。干預(yù)后，實驗組NRS分?jǐn)?shù)較基線下降約5分，對照組NRS分?jǐn)?shù)下降不超過3分。實驗組的膝關(guān)節(jié)疼痛減輕和功能改善程度更大可能是由于干預(yù)后改善了核心肌群的穩(wěn)定性［31］。

足部矯形器

在許多高質(zhì)量的研究中，各種形式的運動療法已被證明比等待觀察或安慰劑療法對改善疼痛有更好的效果。然而，盡管有循證治療方案，40%的患者在治療1年后仍會報告膝關(guān)節(jié)疼痛［32］。足部矯形器是一種已建立的治療方法，也被推薦為“最佳實踐指南”的一部分，用于處理髕股疼痛。臨床試驗表明，足部矯形器使用安全，在短期內(nèi)優(yōu)于等待觀察組［33］。

一項隨機對照試驗證實了足部矯形器的臨床效果，與等待觀察組相比，使用足部矯形器的患者在6周后具有更大改善［33］，盡管足部矯形器可以改善下肢的生物力學(xué)，但不能作為一種獨立的干預(yù)手段［34］。然而，有研究顯示使用足部矯形器與患者感覺的改善無明顯關(guān)系。在減少疼痛和改善功能方面髖關(guān)節(jié)運動和足部矯形器的效果相近［35］。有證據(jù)表明，使用足部矯形器后，足中部活動度更大（定義為從非負(fù)重向負(fù)重移動時，足中部寬度變化大于或等于11 mm）與預(yù)后更好有關(guān)［36］。有初步證據(jù)表明，足內(nèi)旋量較大的個體（以足中寬度活動性來衡量）從足部矯形器的干預(yù)中獲益最大［37］。但有研究反駁了這些初步的發(fā)現(xiàn)，并建議足中部移動不應(yīng)該是處方足部矯形器的主要決定因素［38］。

1、極簡跑鞋

在跑步過程中減少髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷的替代方法是增加節(jié)奏［39］，赤腳跑步或穿一雙極簡跑鞋［40］。重要的是，極簡跑鞋和增加節(jié)奏的組合比單獨使用任何一種方法都能更有效地減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷［41］。雖然通過增加跑步的節(jié)奏來減輕髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷是合理的，使用極簡鞋或兩者結(jié)合可能改善癥狀，但幾乎沒有經(jīng)驗證據(jù)支持這一觀點。需要研究評估這些治療PFPS的可行性、安全性和潛在療效［42］。但有研究顯示，穿著極簡主義的鞋子跑步或前腳著地跑步會增加踝關(guān)節(jié)跖屈力矩［43］和跖屈肌肉的負(fù)荷［44］，從而增加對小腿三頭肌的需求。有一項隨機對照試驗報告稱，在健康的參與者中，穿極簡跑鞋跑步相比于穿傳統(tǒng)鞋跑步更容易受傷和出現(xiàn)小腿疼痛［44］。

2、矯形鞋墊

Merton博士根據(jù)足踝部解剖結(jié)構(gòu)提出矯形鞋墊，以恢復(fù)人體下肢力線結(jié)構(gòu)異常的輔助矯形器［45］。矯形鞋墊因其簡便的特點常用于治療足部疼痛和矯正相關(guān)足部畸形，通過穩(wěn)定足部和踝關(guān)節(jié)的位置來改善平衡［46］。也有研究提示，足部矯形鞋墊對PFPS患者的足部姿勢和活動改善無相關(guān)性。然而有限的證據(jù)證明，基于對足部結(jié)構(gòu)和功能的靜態(tài)評估矯形鞋墊對治療PFPS有一定的功效［35］。一項回顧性研究顯示，足部矯形鞋墊在短期效果較平底鞋墊對膝關(guān)節(jié)疼痛的改善更有效，但長期未見明顯改善［47］。

3、獲益條件

盡管我們相信一些患者在使用足部矯形器和改良的運動訓(xùn)練方案后會有所改善，但我們懷疑并不是所有患者都對這種干預(yù)組合有反應(yīng)［48］，矯形設(shè)備可能相對昂貴，因此，在我們看來，確定哪些患者最有可能從使用矯形器中獲益，是治療師的一個重要考慮因素。有研究在負(fù)重和非負(fù)重情況下，使用數(shù)字卡尺測量拱高和中足寬，對PFPS患者中使用足部矯形器治療成功的潛在預(yù)測因素的初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以下幾種因素（年齡、身高、疼痛嚴(yán)重程度和足部寬度可移動性）的組合可將成功率從40%提高到86%。通過這一研究發(fā)現(xiàn)可能對足部矯形器反應(yīng)良好的PFPS患者，進(jìn)而提高使用足部矯形器管理PFPS的臨床決策［49］。目前關(guān)于運動在短期（4～8周）額外效果的證據(jù)是矛盾的［50］。對于PFPS患者，有許多不同的循證治療方案可供選擇。有研究顯示在PFPS患者治療中，將足部定向運動和足部矯形器添加到膝關(guān)節(jié)定向干預(yù)中，12周的效果比單獨進(jìn)行膝關(guān)節(jié)定向運動和足位外翻患者的效果更好。4個月后效果明顯，12個月后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。除了現(xiàn)有的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)靶向治療方案外，矯形器和足部運動的結(jié)合可能成為PFPS患者的一個重要的額外治療選擇［35］。

綜上所述，對于PFPS患者來說，由于藥物治療可能導(dǎo)致一些不良反應(yīng)及手術(shù)的風(fēng)險，更多的PFPS患者選擇保守治療。盡管肌內(nèi)效貼、神經(jīng)肌肉電刺激及足部矯形器的作用機制等問題仍需更深入研究，但相關(guān)的大量研究顯示，物理治療或足部矯形器結(jié)合運動訓(xùn)練能更好地改善PFPS患者的疼痛及髕股關(guān)節(jié)功能。本文旨在對國內(nèi)外PFPS的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，以期為臨床醫(yī)師及治療師選擇何種治療方式提供幫助。