熊慧姊，周倩倩，苑春雨，顧雨旸，沈凱雯，李 敏

（蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院/蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心皮膚醫(yī)學(xué)美容科，江蘇 蘇州 215000）

銀屑?。╬soriasis）是一種有遺傳背景與免疫反應(yīng)異常有關(guān)的常見慢性炎癥性皮膚病。臨床以紅色丘疹或斑塊附有多層白色鱗屑的皮損為特征，少數(shù)患者可能發(fā)生膿皰和紅皮病，多數(shù)患者可合并關(guān)節(jié)炎。銀屑病以皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)，同時(shí)合并多系統(tǒng)共病，免疫共病如炎癥性腸病、多發(fā)性硬化癥、白癜風(fēng)、自身免疫性皰病、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等，心臟代謝共病如心肌梗死、高血壓、肥胖、糖尿病、代謝綜合征等，精神心理共病如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等，將嚴(yán)重影響銀屑病患者的生存質(zhì)量以及社會(huì)活動(dòng)。然而在我國(guó)銀屑病患者并沒有規(guī)范化、合理以及個(gè)體化的治療，不恰當(dāng)?shù)闹委煵粌H加重銀屑病病情，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重?fù)p害了患者的生理、心理以及社會(huì)功能?；诖耍狙芯拷Y(jié)合于我院就診的50例銀屑病患者詳細(xì)臨床資料，初步探討現(xiàn)階段銀屑病患病的特征，以期為銀屑病的預(yù)防以及診療提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年8月-2022年8月蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院皮膚醫(yī)學(xué)美容科收治的50例銀屑病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)我院確診為銀屑??；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合相關(guān)資料填寫、體格檢查；②合并其他嚴(yán)重皮膚疾病者。本研究所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)為暗紅色斑塊或浸潤(rùn)性紅斑，上附白色、銀白色鱗屑，可有蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。膿皰型銀屑病根據(jù)臨床表現(xiàn)為急性泛發(fā)全身或局部的無菌性膿皰，可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、白細(xì)胞增多等系統(tǒng)癥狀。紅皮病型銀屑病根據(jù)臨床表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑、浸潤(rùn)腫脹伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積大于90%體表面積。關(guān)節(jié)病型銀屑病根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損可診斷。

1.3 資料收集 收集50例銀屑病患者以下資料：①發(fā)病年齡及病程；②發(fā)病部位：分為頭皮、胸腹、背部、上肢、下肢、手足、趾甲、指甲、腋窩、生殖器；③銀屑病診斷分型：分為尋常型、膿皰型、紅皮病型、關(guān)節(jié)病型以及特殊類型如頭皮病型；④銀屑病分期：分為進(jìn)行期、靜止期、退行期；⑤銀屑病嚴(yán)重程度：采用PASI評(píng)分評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，輕度為PASI評(píng)分＜3分或DLQI評(píng)分＜6分；中度：PASI評(píng)分3～10分或DLQI評(píng)分6～10分；重度：PASI≥10分或DLQI≥10分；⑥生活情況調(diào)查：包括吸煙、喝酒、體育鍛煉、治療期望5個(gè)方面；⑥生活質(zhì)量評(píng)分：采用生活質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查量表（DLQI）進(jìn)行評(píng)估；⑦焦慮、抑郁評(píng)分：采用焦慮（SAS）、抑郁（SDS）量表進(jìn)行評(píng)估；⑧免疫球蛋白（IgE）及鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）：采用放射免疫測(cè)定法和酶聯(lián)免疫測(cè)定法檢測(cè)患者IgE、SCCA水平；⑨部分患者進(jìn)行了血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤指標(biāo)、結(jié)核、乙肝、梅毒、艾滋病抗體、甲肝、丙肝、抗核抗體的血液檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 50例銀屑病患者中男26例，女24例；年齡18～66歲，平均年齡（23.88±10.45）歲；誘因：無明顯誘因者40例，存在誘因者有扁桃體發(fā)炎2例，車禍1例，妊娠1例，水痘1例，外傷1例，上呼吸道感染4例；存在家族史10例，無家族史40例；首次發(fā)病診斷分型：點(diǎn)滴型1例，膿皰型2例，頭皮型8例，尋常型38例，銀屑病甲1例；首次發(fā)病分期：進(jìn)行期35例，靜止期11例，退行期4例。50例銀屑病患者生活情況調(diào)查，見表1。

表1 50例銀屑病患者生活情況調(diào)查[n（%）]

2.2 臨床特征 由于存在2例患者為特殊型銀屑病和膿皰性銀屑病，其臨床特征具有特異性，臨床特征對(duì)其資料進(jìn)行排除。不同年齡階段患者銀屑病分型中，尋常型銀屑病為主要分型，分布年齡段區(qū)間在20～39歲，見表2；銀屑病分布部位：頭皮＞背部＞下肢＞胸腹＞生殖器＞手足＞指甲＞趾甲＞耳后，其中20～39歲的患者發(fā)病部位主要位于頭皮及下肢，見表3；男性平均發(fā)病年齡為（23.76±9.46）歲，女性平均發(fā)病年齡（24.00±11.62）歲，總體平均發(fā)病年齡為（23.88±10.45）歲，男女發(fā)病年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.939，＞0.05），見表4；發(fā)病年齡分布見圖1、2、3；48例銀屑病患者PASI評(píng)分主要為中重度，見表5。

表2 不同年齡段銀屑病患者分型（n）

表3 不同年齡段銀屑病患者皮損部位分布（n）

表4 銀屑病患者發(fā)病年齡分布（，歲）

表5 不同年齡段銀屑病患者PASI評(píng)分分布（n）

圖1 發(fā)病年齡分布

圖2 男性發(fā)病年齡分布

圖3 女性發(fā)病年齡分布

2.3 銀屑病病程與焦慮、抑郁的相關(guān)性 50例銀屑病患者的平均病程為（10.52±8.25）年，焦慮評(píng)分為（28.75±11.95）分，抑郁評(píng)分為（36.01±12.75）分。銀屑病病程與焦慮評(píng)分呈正相關(guān)（=0.445，＜0.05），與抑郁評(píng)分呈正相關(guān)（=0.263，＜0.05），見圖4、5。

圖4 銀屑病病程與焦慮的相關(guān)性

圖5 銀屑病病程與抑郁的相關(guān)性

2.4 PASI評(píng)分與DLQI評(píng)分的相關(guān)性 50例銀屑病患者的PASI評(píng)分為（11.04±7.99）分，DLQI評(píng)分為（12.43±7.42）分，二者無明顯相關(guān)性（=0.285，＞0.05），見圖6。

圖6 PASI評(píng)分與DLQI的相關(guān)性

2.5 PASI評(píng)分與IgE、SCCA水平的相關(guān)性 50例銀屑病患者的PASI評(píng)分為（11.04±7.99）分，IgE水平為（599.48±1177.40）KU/L，PASI評(píng)分與之呈正相關(guān)（=0.106，＜0.05），見圖7；SCCA水平為（9.04±9.73）mg/ml，PASI評(píng)分與之呈正相關(guān)（=0.383，＜0.05），見圖8。

圖7 PASI評(píng)分與IgE的相關(guān)性

圖8 PASI評(píng)分與鱗狀細(xì)胞癌抗原的相關(guān)性

3 討論

銀屑病是一種丘疹性鱗屑型皮膚病，最初認(rèn)為是表皮角質(zhì)化細(xì)胞引起的疾病，現(xiàn)在公認(rèn)為是一種常見免疫主導(dǎo)的疾病。腫瘤壞死因子TNF-α、樹突狀細(xì)胞和T細(xì)胞在銀屑病發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。銀屑病是慢性炎癥性疾病，可合并代謝綜合征，如高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸血癥，且可合并精神方面疾病如焦慮抑郁癥等，共病與銀屑病會(huì)形成惡性循環(huán)。研究表明，銀屑病的抑郁癥狀可能是心理社會(huì)以及生活質(zhì)量損害的應(yīng)激反應(yīng)，這些為慢性炎癥性抑郁癥、銀屑病相關(guān)性假說提供了客觀依據(jù)。

本次調(diào)查顯示，80.00%的銀屑病患者無明顯發(fā)病誘因，20.00%的患者有家族遺傳病史，24.00%的患者吸煙病史，12.00%的患者有飲酒病史，表明銀屑病的發(fā)病機(jī)制是自身免疫紊亂、遺傳因素以及環(huán)境等綜合因素決定的。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床數(shù)據(jù)顯示，輕中度銀屑病患者通過外用軟膏以及光療可以充分治療；中重度銀屑病患者需要系統(tǒng)治療，例如口服甲氨蝶呤、阿維A以及生物制劑靶向治療。此次調(diào)查的銀屑病患者主要分布于中重度，銀屑病分布部位主要集中在頭皮＞背部＞下肢＞胸腹＞生殖器＞手足＞指甲＞趾甲＞耳后，且男女在平均發(fā)病年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為臨床經(jīng)驗(yàn)提供了一定的指導(dǎo)。

銀屑病是一種慢性炎癥性疾病，與多種臨床醫(yī)學(xué)綜合征相關(guān)，隨著現(xiàn)代人群對(duì)社會(huì)心理疾病的認(rèn)識(shí)，越來越多人開始關(guān)注銀屑病和焦慮、抑郁情緒之間的關(guān)系，中重度銀屑病患者全身累積的紅斑、鱗屑嚴(yán)重影響患者社會(huì)心理健康，如自卑、性功能障礙、甚至出現(xiàn)自殺意念。本研究結(jié)果顯示，銀屑病病程和焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)（＜0.05），表明隨著銀屑病病程增加，患者焦慮、抑郁情緒會(huì)加重。Wang X等研究證實(shí)焦慮抑郁情緒也是一種慢性炎癥性疾病，與抑郁癥輕度患者相比，重度抑郁癥患者外周血炎癥細(xì)胞因子例如TNF-α、IL-6及IL-17、IL-23水平顯著升高，這些炎癥因子誘導(dǎo)了銀屑病的皮損進(jìn)一步加重；因此，抑郁癥對(duì)銀屑病的惡化發(fā)揮了一定的作用。也有研究提出，新的腸-腦-皮膚軸理論與銀屑病和抑郁癥相關(guān)聯(lián)，銀屑病以及抑郁焦慮癥可導(dǎo)致腸道微生物菌群失調(diào)，誘導(dǎo)腸道通透性和細(xì)菌遷移，從而促進(jìn)IL-β、IL-6、TNF-α及IFN-γ等炎癥因子分泌，這些細(xì)胞因子促進(jìn)Th17細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)銀屑病和焦慮抑郁癥癥狀進(jìn)一步加重。Bedoya SK等學(xué)者研究了1571例銀屑病患者和1571例健康對(duì)照受試者，結(jié)果表明焦慮以及抑郁在晚發(fā)型銀屑病患者更常見，該結(jié)論與本研究結(jié)果一致。因此，臨床中銀屑病的早發(fā)現(xiàn)及充分治療至關(guān)重要。

鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）是重要的腫瘤標(biāo)記物，除在宮頸癌、皮膚鱗癌、肺部鱗癌等鱗狀細(xì)胞癌起源的癌癥患者中明顯升高以外，在一些皮膚疾病如銀屑病、濕疹、大皰性皮膚病中也有明顯升高。本研究結(jié)果顯示，PASI評(píng)分與SCCA水平呈正相關(guān)（＜0.05），表明SCCA可能和銀屑病的發(fā)生發(fā)展存在一定的聯(lián)系，Iriki H等研究報(bào)道了6例重度銀屑病患者在接受TNF-α抑制劑靶向治療后，血清中的鱗狀細(xì)胞癌抗原明顯下降。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究了197例銀屑病血清中SCCA的表達(dá)結(jié)果顯示，尋常性銀屑病的SCCA表達(dá)明顯低于其他3種類型；關(guān)節(jié)病性銀屑病的SCCA表達(dá)高于尋常性銀屑病，低于紅皮病性銀屑病和膿皰性銀屑??；穩(wěn)定期銀屑病的SCCA的表達(dá)值明顯低于活動(dòng)期；泛發(fā)膿皰、皮損腫脹和發(fā)熱是SCCA高表達(dá)患者的重要臨床特征；且SCCA的表達(dá)可能與銀屑病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，與本研究結(jié)果相符，SCCA表達(dá)與銀屑病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制需要進(jìn)一步研究。另外，PASI評(píng)分與IgE水平呈正相關(guān)（＜0.05），李靜等學(xué)者也對(duì)二者之間的聯(lián)系開展了研究，結(jié)果表明，尋常型銀屑病和紅皮病型銀屑病IgE表達(dá)均升高，且Th2細(xì)胞可促進(jìn)IgE產(chǎn)生，此外紅皮病型銀屑病的IgE水平升高更明顯，紅皮病型銀屑病的發(fā)生機(jī)制可能與免疫反應(yīng)Th1模式向Th2模式轉(zhuǎn)化相關(guān)，具體機(jī)制需要進(jìn)一步證實(shí)。

目前，全世界約有1.25億人患有銀屑病，銀屑病發(fā)病率增加伴隨著炎癥性關(guān)節(jié)炎、心臟代謝性疾病以及精神健康障礙疾病發(fā)病率也增加。近來TNF-α、p40IL-12/23、IL-17和p19IL-23生物制劑，以及口服磷酸二酯酶4抑制劑逐步應(yīng)用于臨床，越來越多的銀屑病患者從中受益。本項(xiàng)研究中約32%患者選擇使用生物制劑，并取得了確切的療效。銀屑病的臨床特征、預(yù)后指標(biāo)以及生物制劑治療有效性、安全性研究仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，銀屑病患病率無性別差異，環(huán)境、遺傳因素、精神因素以及生活習(xí)慣在銀屑病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用；銀屑病發(fā)病無明顯誘因，且無家族史，首次發(fā)病大部分為尋常型進(jìn)行期；IgE及SCCA和銀屑病嚴(yán)重程度之間存在一定聯(lián)系，可對(duì)銀屑病臨床診斷治療提供了一定的依據(jù)。