李 筑，陳祥軍，王 韜，莫驍群

（1.貴陽悅程醫(yī)院醫(yī)療美容科，貴州 貴陽 550022；2.貴州省腫瘤醫(yī)院整形外科，貴州 貴陽 550022；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 貴陽 550022；4.貴陽市金陽醫(yī)院整形美容科，貴州 貴陽 550022）

外鼻皮膚惡性腫瘤是一種常見的體表皮膚惡性腫瘤，臨床常通過手術(shù)擴(kuò)大切除治療該疾病，但術(shù)后皮膚及軟組織缺損范圍較大，且外鼻位于面部中央，直接影響面部的整體外形。因此，外鼻惡性腫瘤的手術(shù)治療既要確保腫瘤完全切除，還要考慮如何修復(fù)外鼻皮膚及組織缺損。面部皮瓣較遠(yuǎn)位皮瓣及游離皮瓣薄，顏色、質(zhì)地與鼻部皮膚接近，有利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤有無局部復(fù)發(fā)情況。基于此，本研究采用顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣、鼻唇溝動脈穿支蒂島狀皮瓣、上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣聯(lián)合修復(fù)外鼻巨大腫瘤切除后鼻缺損創(chuàng)面，獲得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取貴州省腫瘤醫(yī)院2014年2月-2017年3月收治的8例外鼻巨大皮膚惡性腫瘤切除后致外鼻全層組織缺損患者為研究對象，其中男5例，女3例；年齡45～79歲，平均年齡（61.89±16.82）歲；所選患者均有2個以上亞單位鼻缺損，術(shù)前檢查指標(biāo)均正常，均未出現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大癥狀，全身檢查均未見明顯轉(zhuǎn)移灶。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及設(shè)計 術(shù)前均充分評估患者病情，完善術(shù)前檢查，包括心電圖、胸部CT、頸部淺表淋巴結(jié)檢查、潰瘍面清潔換藥預(yù)處理、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏等。采用顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣、鼻唇溝動脈穿支蒂島狀皮瓣、上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣聯(lián)合修復(fù)缺損及創(chuàng)面，術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后，距腫瘤約0.5～1.0 cm處用記號筆標(biāo)記切除腫瘤范圍，于鼻部病損同側(cè)額部設(shè)計顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣，或設(shè)計菱形皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣。8例患者均采用經(jīng)口氣管插管靜吸復(fù)合全麻。

1.2.2 皮瓣選擇與制備 患者均采用同側(cè)顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面處修復(fù)外鼻皮膚缺損。術(shù)中根據(jù)鼻腔黏膜是否完整及有無鼻腔外露決定是否采用同側(cè)鼻唇溝動脈穿支蒂皮瓣、上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣修復(fù)鼻腔黏膜缺損。沿設(shè)計好的切口線切開皮膚，分離皮下組織，設(shè)計皮瓣大小與腫瘤切除后創(chuàng)面大小相同或略小于創(chuàng)面，供區(qū)缺損直接拉攏縫合。

1.2.3 瘤體切除及缺損修復(fù) 手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤原則，腫瘤切除過程中用碘伏敷料對瘤體進(jìn)行覆蓋并固定，避免污染切口；切除腫瘤后更換手術(shù)器械，防止腫瘤細(xì)胞種植性播散。對切除腫瘤標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記并送術(shù)中快速冰凍病理檢查，確保切緣及創(chuàng)面無腫瘤細(xì)胞殘留。清理、清除創(chuàng)面的殘留異物，制備好的皮瓣覆蓋至缺損部位（順時針或逆時針適當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度），無張力狀態(tài)下分層縫合，對合良好后使用可吸收縫線間斷縫合固定皮瓣，使用7-0泰科線間斷縫合皮膚。術(shù)畢加壓包扎，視情況決定是否留置引流管。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后隔天換藥1次，換藥后涂抹生長因子（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020112，規(guī)格：20 g∶200 μg），根據(jù)術(shù)前腫瘤潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，合理使用敏感抗生素防止術(shù)區(qū)皮瓣感染，術(shù)后3 d予以低分子肝素鈉（ALFASIGMA S.p.A.，國藥準(zhǔn)字HJ20140280，規(guī)格：0.3 ml∶3200 IUaXa）抗凝、前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司凱時，國藥準(zhǔn)字H10980024，規(guī)格：2 ml∶10μg）改善微循環(huán)，密切觀察皮瓣血運(yùn)及顏色變化。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察患者皮瓣血運(yùn)恢復(fù)情況，隨訪3個月～3年觀察切口愈合效果，Ⅰ期愈合評估標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)縫合后，完全愈合，未合并感染、畸形愈合等并發(fā)癥。同時，觀察患處是否存在供瓣區(qū)繼發(fā)畸形或手術(shù)瘢痕，評估鼻腔通氣功能及患者滿意度。術(shù)后鼻腔通氣功能評估：采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（snot-20）量表中文版，評估指標(biāo)共20項，每項評分0～3分，分?jǐn)?shù)越高則鼻通氣功能越好；患者滿意度：采用美國公共衛(wèi)生協(xié)會USPHS修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評估，評分0～100分，評分越高則表示修復(fù)滿意度越高。

2 結(jié)果

8例患者移植皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合。隨訪3個月～3年皮瓣供區(qū)未出現(xiàn)明顯繼發(fā)畸形，手術(shù)瘢痕不明顯，皮瓣質(zhì)地、色澤與面部皮膚組織相比無明顯差異，且無腫瘤復(fù)發(fā)；治療前患者snot-20評分為（35.02±11.01）分，低于治療后的（50.24±5.36）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；8例患者均未選擇皮瓣Ⅱ期修整手術(shù)，患者對修復(fù)效果均較為滿意，滿意度評分為（89.01±5.36）分。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，男，75歲，右側(cè)鼻面部巨大潰瘍型皮膚惡性腫瘤（圖1A1、1A2、1A3），腫瘤切除后鼻面部創(chuàng)面大小約8 cm×6 cm，右側(cè)鼻翼及右鼻側(cè)壁全層缺損，右側(cè)鼻腔外露，左鼻側(cè)壁部分皮膚及軟組織缺失，鼻尖缺損，鼻小柱基本完整（圖1B）。術(shù)中設(shè)計右側(cè)鼻唇溝動脈穿支蒂皮瓣，將皮瓣翻轉(zhuǎn)作為襯里修復(fù)鼻腔黏膜缺損（圖1C1、1C2），再將右側(cè)顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻部創(chuàng)面處，修復(fù)鼻面部皮膚軟組織缺損，右額部供瓣區(qū)植皮修復(fù)，右鼻唇溝供瓣區(qū)直接對攏分層間斷縫合（圖1D1、1D2、1D3）。術(shù)后皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，右額部植皮完全成活，供瓣區(qū)、取皮區(qū)切口Ⅰ期愈合（圖1E1、1E2、1E3）。術(shù)后病理結(jié)果：“右側(cè)鼻面部”鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌，切緣、基底未見癌累及。術(shù)后6個月隨訪，鼻外形恢復(fù)良好，皮瓣與周圍組織色澤一致、質(zhì)地柔軟，無通氣障礙。右額部、右鼻唇溝供瓣區(qū)瘢痕不明顯，未見明顯繼發(fā)畸形。

圖1 典型病例1

3.2 典型病例2 患者，女，79歲，左側(cè)鼻翼巨大結(jié)節(jié)潰瘍型皮膚惡性腫瘤（圖2A1、2A2、2A3），腫瘤切除后鼻面部創(chuàng)面大小約3.5 cm×3.5 cm，左側(cè)鼻翼全層缺損，左側(cè)鼻腔外露，左側(cè)鼻側(cè)壁皮膚缺損，鼻尖、鼻小柱基本完整（圖2B）。術(shù)中設(shè)計左側(cè)鼻唇溝動脈穿支蒂皮瓣，將皮瓣翻轉(zhuǎn)作為襯里修復(fù)鼻腔黏膜外側(cè)壁缺損（圖2C1、2C2），再設(shè)計左上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣，經(jīng)左內(nèi)眥皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻腔黏膜前側(cè)壁缺損（圖2D1、2D2、2D3），最后將左側(cè)顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻部創(chuàng)面處，修復(fù)鼻面部皮膚軟組織缺損，左額部供瓣區(qū)予臨位“菱形瓣”關(guān)閉創(chuàng)面，左上瞼供瓣區(qū)采用左耳后全厚皮植皮修復(fù)，左鼻唇溝供瓣區(qū)直接對攏分層間斷縫合（圖2E1、2E2、2E3）。術(shù)后14 d皮瓣完全成活，切口Ⅰ期愈合，左上瞼植皮完全成活，供瓣區(qū)、取皮區(qū)切口Ⅰ期愈合（圖2F1、2F2、2F3）。術(shù)后病理結(jié)果：“左鼻翼”伴有鱗狀分化的基底細(xì)胞癌，切緣及基底未見癌累及。術(shù)后6個月（圖2G1、2G2）、術(shù)后3年（圖2H）隨訪，鼻外形恢復(fù)較好，皮瓣與周圍組織色澤一致、質(zhì)地柔軟，無通氣障礙。左額部、左上瞼及左鼻唇溝供瓣區(qū)瘢痕不明顯，未見明顯周圍組織移位及繼發(fā)畸形。

圖2 典型病例2

4 討論

術(shù)后皮膚及軟組織缺損修復(fù)是外鼻皮膚惡性腫瘤手術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，修復(fù)難度較大。如何降低腫瘤切除后對鼻部外觀及功能的影響，同時供瓣區(qū)的損傷最小，并滿足鼻部美觀的要求是臨床需解決的問題。鼻外形類似一個三棱錐體，鼻錐體的定位和分割是鼻整形手術(shù)設(shè)計所必需。鼻椎體可分割為鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼、軟三角、鼻小柱等美容亞單位。鼻缺損的修復(fù)主張按鼻部美容亞單位進(jìn)行，以達(dá)到外觀滿意。小面積鼻亞單位缺損可采用臨位皮瓣修復(fù)，大面積鼻缺損涉及多個亞單位缺損，可采用多個皮瓣組合修復(fù)。該方法具有多方面應(yīng)用優(yōu)勢：①供瓣區(qū)皮瓣易于切??；②切取皮瓣后對供瓣區(qū)功能、外形影響較小；③皮瓣組織的存活率；④外鼻的美觀及功能恢復(fù)效果良好；⑤有助于恢復(fù)患者容貌及外鼻功能。應(yīng)積極總結(jié)其手術(shù)方法及效果，為外鼻皮膚惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)提供一定參考資料。

頭面部常用帶蒂皮瓣有：①鼻唇溝皮瓣：鼻唇溝區(qū)由面動脈、內(nèi)眥動脈、眶下動脈及面橫動脈支配，各動脈之間有豐富的吻合支，這些動脈交錯形成皮下動脈網(wǎng)立體結(jié)構(gòu)，可以為鼻唇溝區(qū)提供充足血液供應(yīng)，因此可以靈活地進(jìn)行鼻唇溝皮瓣蒂部設(shè)計；②顳淺動脈蒂額部皮瓣：額部皮瓣由4支血管供應(yīng)區(qū)域組成，即同側(cè)顳淺動脈額支、同側(cè)滑車上動脈、對側(cè)滑車上動脈、對側(cè)顳淺動脈額支。這些動脈通過大口徑的分支形成廣泛的吻合支血管，這些吻合支有助于將單獨(dú)的解剖區(qū)域連接起來并形成一個軸型血管區(qū)。皮瓣大小橫向可達(dá)到額部的寬度，縱向可從眉毛的水平到前額發(fā)際線處；③上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣：眼周的血供來自頸內(nèi)動脈發(fā)出的眼動脈分支，這些分支包括眶上動脈、滑車上動脈和鼻背動脈，供應(yīng)眼瞼區(qū)、前額中部和鼻背部皮膚。上瞼血供充足，且老年人上瞼皮膚松垂，可供寬約0.5～1.0 cm皮瓣用于修復(fù)下瞼及鼻梁部位皮膚缺損，且不影響上瞼閉合。本研究8例患者均為貴州省地州縣農(nóng)業(yè)人群，以留守老年人為主，患者自身對疾病認(rèn)知差，且當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)條件欠佳，患者外鼻生長巨大皮膚惡性腫瘤的發(fā)病時間均超過1年以上，最長患病年限高達(dá)10多年。此類患者手術(shù)之前要充分評估病情，詳細(xì)完善術(shù)前檢查，包括心電圖、胸部CT、頸部淺表淋巴結(jié)檢查、潰瘍面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏等。手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無瘤原則，在腫瘤切除過程中，可用碘伏敷料對瘤體進(jìn)行覆蓋并固定，避免其對切口造成污染，切除腫瘤之后需及時對手術(shù)器械進(jìn)行更換，防止腫瘤細(xì)胞種植性播散。對切除腫瘤標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記并送術(shù)中快速冰凍病理檢查，確保切緣及創(chuàng)面無腫瘤細(xì)胞殘留。

本研究8例患者術(shù)后均存在大面積外鼻亞單位軟組織缺損，嚴(yán)重者伴有鼻腔外露，單一皮瓣不能很好的解決外鼻亞單位缺損創(chuàng)面修復(fù)問題，而且惡性腫瘤患者均需限期手術(shù)治療，無充足的時間進(jìn)行擴(kuò)張皮瓣、預(yù)構(gòu)皮瓣準(zhǔn)備。同時高齡老年患者若采用遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮瓣，手術(shù)難度較大、手術(shù)及麻醉時間較長，增加了患者術(shù)后恢復(fù)期相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，皮膚惡性腫瘤存在局部復(fù)發(fā)的可能，遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮瓣相對較厚，若腫瘤局部復(fù)發(fā)不利于早期發(fā)現(xiàn)并治療。故本研究在外鼻創(chuàng)面修復(fù)中采用兩個以上頭面部帶蒂皮瓣聯(lián)合修復(fù)創(chuàng)面的方式。手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時間較短，患者供瓣區(qū)損傷小，對功能及外觀的影響小，皮瓣血供穩(wěn)定，手術(shù)成功率高，能即刻修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后患者恢復(fù)較快。本研究結(jié)果顯示，8例患者移植皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合。隨訪3個月～3年皮瓣供區(qū)未出現(xiàn)明顯繼發(fā)畸形，手術(shù)瘢痕不明顯，皮瓣質(zhì)地、色澤與面部皮膚組織相比無明顯差異，且無腫瘤復(fù)發(fā)；治療后鼻通氣功能優(yōu)于治療前（＜0.05）；患者對修復(fù)效果均較為滿意，提示多個面部皮瓣聯(lián)合修復(fù)外鼻惡性腫瘤術(shù)后鼻缺損的皮瓣成活率較高，切口愈合效果良好，患者滿意度較高。分析認(rèn)為，顳淺動脈蒂額部島狀皮瓣、鼻唇溝動脈穿支蒂島狀皮瓣、上瞼眼輪匝肌蒂島狀皮瓣聯(lián)合修復(fù)缺損及創(chuàng)面方案，供瓣區(qū)皮瓣易于切取，切取皮瓣后對供瓣區(qū)功能、外形影響較小，皮瓣質(zhì)地、顏色與鼻部周圍皮膚相近，形態(tài)良好，皮瓣組織的存活率較高，術(shù)后外鼻的美觀及功能恢復(fù)效果較好，有助于恢復(fù)患者容貌及鼻部功能。

綜上所述，多個面部皮瓣聯(lián)合修復(fù)外鼻惡性腫瘤術(shù)后鼻缺損的皮瓣成活率較高，切口愈合效果良好，術(shù)后局部質(zhì)地、顏色與歪鼻周圍皮膚相近，形態(tài)良好，有效改善鼻通氣功能，且患者滿意度較高，值得臨床應(yīng)用。