陳柱先，蔡江瀅，孫娟娟，李丹洋，白靜雅，傅思武

（西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，甘肅 蘭州 730030）

女性生殖道微生態(tài)系統(tǒng)的穩(wěn)定性與陰道內(nèi)菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、解剖結(jié)構(gòu)以及局部免疫息息相關(guān)[1]，其中陰道微生物群的正常結(jié)構(gòu)在維持健康的陰道微環(huán)境中起著至關(guān)重要的作用，各種內(nèi)源性和外源性因素的改變都會(huì)使微生態(tài)失調(diào)，如激素水平低下、衛(wèi)生條件差、不潔性交、陰道沖洗、激素避孕及吸煙等，最終導(dǎo)致細(xì)菌性陰道?。˙V）、霉菌性陰道炎（MV）和盆腔炎等婦科疾病，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。此外，最近研究發(fā)現(xiàn)某些婦科癌癥與菌群失調(diào)也相關(guān)[2-3]。因此，恢復(fù)陰道微生物群正常生理結(jié)構(gòu)是治療該類(lèi)疾病的關(guān)鍵。目前，針對(duì)上述疾病的治療主要有兩大策略：一是使用抗生素；二是運(yùn)用以益生菌為主的微生態(tài)制劑。盡管抗生素對(duì)控制疾病有效，但由于廣譜抗生素缺乏特異性，在殺滅共生細(xì)菌的同時(shí)也會(huì)抑制乳桿菌的生長(zhǎng)，且具有耐藥性、治療后高復(fù)發(fā)率以及清除正常部位內(nèi)源性非靶菌群等諸多副作用[4]。所以，為維持陰道微生態(tài)平衡和恢復(fù)其功能尋找一種抗生素替代療法是必要的。近年來(lái)，以微生態(tài)制劑為主的微生態(tài)療法為預(yù)防和治療生殖道感染提供另一個(gè)合適的理論視角。

1 微生態(tài)制劑分類(lèi)

微生態(tài)制劑有益生素、生菌劑、促生素之稱(chēng)，是一種無(wú)毒副作用、無(wú)耐藥性、無(wú)藥物殘留的天然生物活性制劑，其利用微生物及其代謝產(chǎn)物之間相互拮抗、互利共生關(guān)系而達(dá)到抑制病原微生物的作用。按使用的菌種類(lèi)型可分為：?jiǎn)我痪?lèi)微生態(tài)制劑，如乳酸菌類(lèi)、芽孢1桿菌類(lèi)、酵母菌類(lèi)、光合細(xì)菌類(lèi)；復(fù)合微生態(tài)制劑包括益生素、益生元、合生素3類(lèi)[5]。

1.1 益生菌

益生菌被認(rèn)為是關(guān)系到人類(lèi)健康的微生物[6]。益生菌的概念源自于“人類(lèi)從出生起就居住著的微生物，這些微生物在預(yù)防疾病方面發(fā)揮著作用”這一認(rèn)識(shí)，且被定義為“活的微生物”，當(dāng)給予足夠劑量時(shí)，對(duì)宿主健康有益[7]。選擇益生菌的要求包括：①黏附細(xì)胞；②能夠聚集；③安全，非侵入性、非致癌和非致病性；④排除或減少致病性黏附；⑤能持久繁殖并產(chǎn)生拮抗作用物質(zhì)[8]。人體最重要的益生菌是乳酸桿菌。乳酸桿菌作為感染的天然屏障，有粘附和競(jìng)爭(zhēng)粘附部位的能力，并能產(chǎn)生H2O2、C3H6O3、類(lèi)細(xì)菌物質(zhì)等抗菌化合物，破壞病原體的定植[9]。乳酸桿菌既是健康女性陰道定植的主要微生物，又可作為益生菌產(chǎn)品的活性藥物成分，為預(yù)防和治療泌尿生殖道的感染提供了新的思路[10]。

1.2 益生元

益生元是可選擇性發(fā)酵的、不可消化的低聚糖或能改善腸道菌群組成和活性的成分，其實(shí)質(zhì)是一種碳水化合物，例如低聚果糖、低聚半乳糖、乳果糖等[11]，其中乳糖的同分異構(gòu)乳果糖被認(rèn)為是理想的益生元，不僅可以抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)，而且對(duì)益生菌的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用。益生元也可作為食物中的底物，主要被益于宿主健康的微生物利用，選擇性刺激腸道有益菌的生長(zhǎng)代謝，是一種新型的生物活性食品健康促進(jìn)劑。益生元的生理功能表現(xiàn)為：改變腸道菌群、改善腸道完整性與功能，降低腸道pH，降低含氮代謝物水平、促進(jìn)短鏈脂肪酸產(chǎn)生[12]。此外，益生元可直接刺激免疫系統(tǒng)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，在預(yù)防慢性病方面發(fā)揮著重要作用[13]。

1.3 合生元

合生元是由益生菌和能夠?qū)崿F(xiàn)“協(xié)同作用”的促生長(zhǎng)益生元成分組成，即“合生元=益生菌+益生元”。它可刺激目標(biāo)益生菌或共生微生物生長(zhǎng)、提高益生菌在宿主體內(nèi)的存活和定植能力。

2 微生態(tài)制劑的特性

健康女性生殖道是一個(gè)合適的益生菌候選來(lái)源，其特性決定了能被用于開(kāi)發(fā)胃腸道和陰道功能性微生態(tài)制劑[14]。

2.1 安全特性

①溶血活性；②抗生素敏感性；③膽鹽水解酶活性

2.2 功能特性

①耐低pH和膽鹽；②溶菌酶耐受性；③胃腸道存活；④對(duì)病原體的拮抗活性；⑤疏水性；⑥自聚集和共聚集能力；⑦過(guò)氧化氫的產(chǎn)生；⑧生物膜的形成；⑨胞外多糖的產(chǎn)生；⑩對(duì)陰道上皮細(xì)胞和Caco-2上皮細(xì)胞的粘附能力；乳酸的產(chǎn)生。

3 生殖道常用微生態(tài)制劑

3.1 益生菌制劑

益生菌制劑包括活菌、死菌及其代謝產(chǎn)物，涵蓋了對(duì)口腔、呼吸道、腸道、泌尿生殖道及皮膚等宿主多部位正常菌群的調(diào)節(jié)作用，經(jīng)口和黏膜給藥，在黏膜表面改善微生物與酶的平衡或增強(qiáng)人的免疫力。最常見(jiàn)的益生菌有兩類(lèi)：一類(lèi)是雙歧桿菌（嬰兒雙歧桿菌、青春雙歧桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌、短雙歧桿菌等）；另一類(lèi)是乳桿菌（卷曲乳酸桿菌、嗜酸乳酸桿菌、干酪乳酸桿菌、植物乳酸桿菌、鼠李糖乳酸桿菌等）[15]。

3.1.1 乳酸菌在維持陰道健康中的作用

（1）抗菌活性：乳酸菌通過(guò)產(chǎn)生抗菌化合物（H2O2、C3H6O3、類(lèi)細(xì)菌物質(zhì)）和競(jìng)爭(zhēng)性黏附作用調(diào)節(jié)生殖道菌群的平衡，這種功能上的平衡對(duì)維持生殖道健康具有重要意義，他成為新定植的病原微生物和過(guò)度生長(zhǎng)的生物體的一道屏障，但對(duì)自身的有益菌則起促進(jìn)生長(zhǎng)作用。（2）調(diào)節(jié)pH:乳酸菌產(chǎn)生的乳酸具有雙重作用，一方面可以促進(jìn)生殖道的酸化從而降低pH,低pH能抑制生殖道非正常菌群的定植和增殖；另一方面酸的存在既可以取代黏附在陰道表面的病原體，也可以殺滅某些逆轉(zhuǎn)錄病毒、腸道病毒甚至呼吸道病毒。（3）產(chǎn)生H2O2：H2O2是一種氧化劑，在過(guò)氧化氫酶和鹵化物存在的情況下，可增強(qiáng)殺菌能力。具體機(jī)制是：①H2O2自身對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的強(qiáng)氧化及對(duì)核酸、細(xì)胞內(nèi)蛋白的破壞作用；②H2O2中的超氧化陰離子可轉(zhuǎn)化為氫氧自由基，使細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化，細(xì)胞膜通透性增加。（4）分泌細(xì)菌素：不同種屬的乳酸菌幾乎都能產(chǎn)生細(xì)菌素，其本質(zhì)是抗菌肽或蛋白質(zhì)。細(xì)菌素的抑菌機(jī)制包括膜孔道的形成、干擾細(xì)胞酶反應(yīng)（抑制細(xì)胞壁合成）和核酸酶活性。

3.1.2 市售益生菌制劑

目前市售益生菌制劑，見(jiàn)表1。

續(xù)表1

3.2 益生元制劑

陰道益生元的種類(lèi)繁多，國(guó)外主要以低功能多聚糖和多糖類(lèi)益生元為主，我國(guó)大多使用以中草藥為代表的天然植物類(lèi)多糖。中草藥是中華文化的精髓，具有資源豐富、價(jià)格低廉的特點(diǎn)。如陳皮、黨參、桅子、葛根、黃芪、菊粉等均具有益生元的作用，不僅能發(fā)揮中草藥的藥用價(jià)值，還能促進(jìn)體內(nèi)有益菌的定植和增殖[16]。見(jiàn)表2。

表2 陰道用典型益生元制劑

3.3 合生元制劑

2019年5月，國(guó)際益生菌和益生元科學(xué)協(xié)會(huì)（ISAPP）更新了合生元的概念。他們指出，合生元可分為互補(bǔ)型和增效型。互補(bǔ)型由一種益生菌和一種益生元組成，一起提供一種或多種健康益處，但不需要相互依賴(lài)。而增效型由活微生物和支持所選微生物生長(zhǎng)或活性的底物組成[17]。乳酸菌作為常見(jiàn)益生菌，其益生作用已得到廣泛的研究，益生元產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)也日新月異，二者結(jié)合發(fā)揮的作用相輔相成?；謴?fù)生殖道微生態(tài)平衡可以應(yīng)用益生菌和（或）益生元制劑，但最理想的方法是運(yùn)用合生元制劑[18]。見(jiàn)表3。

表3 合生元制劑及用途

4 微生態(tài)制劑的用藥途徑

正確選擇微生態(tài)制劑是第一步，但至關(guān)重要的是選擇合適的使用方法，以解決生殖道感染帶來(lái)的弊端。

4.1 口服用藥

口服益生菌,不僅有利于胃腸道和生殖道抵御外界致病因素,而且在復(fù)發(fā)性、繼發(fā)性泌尿生殖感染、絕經(jīng)后、游泳、長(zhǎng)途旅行等情況下也是最佳選擇。大多數(shù)臨床試驗(yàn)采用口服益生菌的方法治療生殖道感染引起的菌群失衡[19]。但口服益生菌必須耐受上消化道的低pH值環(huán)境，通過(guò)物理轉(zhuǎn)移、上行途徑、血行途徑或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到達(dá)生殖道定植，才可以發(fā)揮特定作用[20]。最新研究發(fā)現(xiàn)，口服用藥使益生菌到達(dá)陰道的能力非常有限。Chen C等[21]對(duì)選取的1334個(gè)樣本進(jìn)行散槍宏基因組數(shù)據(jù)分析，最終結(jié)果并不支持益生菌從口腔到腸道再到陰道的定植路徑。目前，口服益生菌進(jìn)入陰道的途徑及他們?cè)陉幍牢⑸鷳B(tài)環(huán)境中的定植仍需進(jìn)一步探索。

4.2 陰道用藥

陰道用藥可以調(diào)節(jié)益生菌的重新定植，且不需要向作用部位轉(zhuǎn)移或擔(dān)心存活的問(wèn)題。與長(zhǎng)期口服益生菌相比，陰道用藥更直接和有針對(duì)性地恢復(fù)陰道微生物群[22]。此外，局部作用迅速是陰道給藥的另一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)，這與益生菌的活性有關(guān)。益生菌黏附并定植于陰道上皮，當(dāng)需要陰道微生物群快速恢復(fù)時(shí)，特別推薦使用陰道用藥途徑，例如，在抗生素治療、化療、放療或陰道炎癥的支持性治療后。

5 小結(jié)與展望

隨著陰道微生態(tài)系統(tǒng)的組成及其復(fù)雜關(guān)系進(jìn)一步被證實(shí)，使人們清楚地認(rèn)識(shí)到生殖道菌群失衡是導(dǎo)致婦科感染性和炎性疾病發(fā)生的重要病因，恢復(fù)生殖道生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)是治療生殖道感染性疾病的關(guān)鍵。微生態(tài)制劑具有無(wú)毒、無(wú)害、無(wú)污染的優(yōu)勢(shì)，既可以快速構(gòu)建生殖道微生態(tài)平衡，又能避免濫用抗生素導(dǎo)致的菌群失衡、二重感染等副作用，是一種預(yù)防和治療女性生殖道感染疾病的新時(shí)代產(chǎn)品。基于現(xiàn)有臨床證據(jù)，使用微生態(tài)制劑治療生殖道感染有積極意義。因此，開(kāi)發(fā)出更多新型的、有效的微生態(tài)制劑應(yīng)用于臨床實(shí)踐中勢(shì)在必然。