董 敏，喬 赟

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

痰飲伏肺,感觸外邪,內(nèi)外合邪,肺氣上逆,痰氣互結(jié)于氣道，而誘發(fā)哮喘，臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息氣急、胸悶或咳嗽等癥狀[1-2]?！胺伍_竅于鼻”“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”“夫鼻者，肺之所主，職司清也，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利”等說(shuō)明肺與鼻功能上相互影響。流行病學(xué)調(diào)查表明,哮喘常伴有過敏性鼻炎、鼻竇炎等,鼻炎也可以導(dǎo)致哮喘的發(fā)生和加重[3]。業(yè)已證明小兒哮喘與鼻炎之間的關(guān)系密切，哮喘反復(fù)（或持續(xù)）發(fā)作可以誘發(fā)鼻炎,在診治小兒哮喘時(shí)將上、下呼吸道作為一個(gè)整體來(lái)對(duì)待至關(guān)重要[4-5]?！胺伪峭巍狈ㄊ窃谙純簺]有伴發(fā)鼻炎以及后期繼發(fā)鼻炎時(shí)聯(lián)合用藥治療的重要手段，對(duì)有效控制哮喘發(fā)作非常關(guān)鍵[6-7]。

1 寒性哮喘證

寒性哮喘證以咳嗽咳痰、喉中痰鳴、喘息氣促、痰白清稀、鼻流清涕、形寒肢冷、舌淡苔白滑、脈沉遲或沉緊等為主要癥狀。小青龍湯由麻黃、桂枝、細(xì)辛、半夏、干姜、五味子、白芍、甘草組成，麻黃配伍細(xì)辛，既宣肺又可通竅，與它藥配伍,收散升降,散寒化飲，治療兒童變應(yīng)性鼻炎合并哮喘有奇效[8]。宣肺平喘通竅方由三拗湯合二陳湯加蒼耳子、辛夷花等組成，此方聯(lián)合丙酸氟替卡松氣霧劑治療寒飲犯肺型兒童哮喘并變應(yīng)性鼻炎，治療組臨床控制16例，顯效10例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效0例，對(duì)比丙酸氟替卡松氣霧劑組療效顯著[9]。本病多與肺虛風(fēng)寒有關(guān),以具有補(bǔ)肺通竅（肺鼻同治），祛風(fēng)宣痹及降逆平喘功效的祛風(fēng)宣痹方（組成：麻黃、黃芪、辛夷、干姜、細(xì)辛等）聯(lián)合孟魯司特鈉治療過敏性鼻炎哮喘綜合癥（CARAS），臨床控制率83.33%高于對(duì)照組62.96%（P＜0.05）[10]。上述研究表明，在“祛風(fēng)化痰，溫肺化飲，宣肺通竅（肺鼻同治）”的治則指導(dǎo)下應(yīng)用小青龍湯等治療寒性哮喘合并鼻炎效果顯著，但其辨證分型及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一，尚需完善。

2 熱性哮喘證

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，陽(yáng)熱易于過盛。若內(nèi)外邪化火，伏痰因火而動(dòng)，發(fā)為哮喘，癥見喘息急促，咳嗽黃痰，咽紅身熱，鼻塞流濃黃涕，舌紅苔黃，脈數(shù)等。針對(duì)熱哮的病機(jī)，依據(jù)“肺鼻同治”理論所擬的龍脷平喘湯治療小兒哮喘（熱證）效果顯著，其方由龍脷葉、制麻黃、杏仁、蒼耳子、辛夷等組成，共達(dá)宣肺化痰祛瘀、止咳平喘通竅之功，治肺同時(shí)兼顧鼻，可抑制氣道炎癥，改善支氣管平滑肌痙攣，顯著降低外周血EOS濃度、氣道高反應(yīng)性和呼吸道阻力，控制哮喘癥狀[11-12]。加減定喘湯由定喘湯加白芷、辛夷、射干等組成，有定喘湯宣肺定喘之意，合白芷、辛夷花等宣通鼻竅，共擬“肺鼻同治”之劑，聯(lián)合輔舒酮聯(lián)合治療小兒哮喘合并變應(yīng)性鼻炎30例，對(duì)照組予輔舒酮治療，其中29例有效，1例無(wú)效，有效率為96.7%優(yōu)于對(duì)照組（90.0%）[13]。研究發(fā)現(xiàn)，在化痰、止咳等基礎(chǔ)干預(yù)上，對(duì)照組予氯雷他定治療，研究組予氯雷他定+定喘湯加減辛夷、白芷、射干等，結(jié)果研究組總有效率91.67%顯著高于對(duì)照組（72.92%），定喘湯聯(lián)合氯雷他定可有效改善IL-13、CRP、IFN-γ水平，患兒肺通氣功能指標(biāo)較對(duì)照組改善更明顯[14]。鼻炎與哮喘為同根之苗,鼻哮湯由麻黃、蘇子、細(xì)辛、蒼耳子、辛夷花等組成，方中運(yùn)用止哮平喘藥之外，還加入了利鼻通竅之品,肺鼻同治過敏性鼻炎哮喘綜合征（熱證）患兒25例，對(duì)照組23例予麻杏甘石湯合蒼耳子鼻炎滴丸，結(jié)果治療組哮喘及鼻炎癥狀改善有效率96.88%優(yōu)于對(duì)照組（84.38%）[15]。通竅平喘湯中麻黃、杏仁、蘇子等宣肺平喘，蒼耳子、蘇子、辛夷等宣通鼻竅，諸藥配伍，共奏“宣肺通竅平喘，肺鼻同治”之效，治療兒童過敏性鼻炎—哮喘綜合征痰熱阻肺證的有效率為76.7%顯著高于對(duì)照組（56.7%）[16]。由于“肺鼻同治”法的應(yīng)用療效確切，對(duì)于痰熱型兒童過敏性哮喘治療常以宣肺平喘之劑加入利鼻通竅之藥，“肺鼻同治”早已屢見不鮮,但其研究方向偏向于臨床觀察，加強(qiáng)“肺鼻同治”理論及應(yīng)用基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步明晰“肺鼻同治”的起效機(jī)制是今后研究的重點(diǎn)。

3 脾腎陽(yáng)虛證

小兒先天稟賦不足，脾腎虧虛，腎虛不能納氣，脾虛聚濕生痰，伏留于肺，故本虛標(biāo)實(shí)是本病的關(guān)鍵所在[17]。脾腎陽(yáng)虛證小兒哮喘以補(bǔ)脾溫腎化飲，肺鼻同調(diào)為法療效顯著。升陽(yáng)益腎湯由益腎升陽(yáng)之品加紫蘇子、桔梗、蒼耳子、白芷等組成，宣肺通竅（肺鼻同治）又可升陽(yáng)益腎，以規(guī)范的GINA（哮喘診治指南）方案為基礎(chǔ)治療哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒，治療組加用升陽(yáng)益腎湯，對(duì)照組加用輔舒良治療，治療組哮喘臨床控制及鼻炎有效率優(yōu)于對(duì)照組[18]。此外，以升陽(yáng)益腎湯聯(lián)合普米克氣霧劑治療小兒哮喘合并變應(yīng)性鼻炎，治療組相較普米克氣霧劑對(duì)照組鼻部VAS評(píng)分、血清中炎性因子含量、FEV1改善更明顯[19]。這進(jìn)一步說(shuō)明依據(jù)“肺鼻同治”所擬方升陽(yáng)益腎湯對(duì)于減輕氣道炎癥，緩解小兒過敏性哮喘癥狀作用顯著。培元生金方（組成：紫河車、太子參、白術(shù)、茯苓等）益氣補(bǔ)肺培元聯(lián)合天灸（組成:白芥子、細(xì)辛、姜汁等）通竅化痰治療兒童哮喘并變應(yīng)性鼻炎，在減少哮喘發(fā)作次數(shù)上顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）[20]。哮兒先天元陽(yáng)不足，益腎升陽(yáng)方中胡桃仁、五味子等益腎納氣，蘇子、桔梗等宣肺氣，白芷、蒼耳子通鼻竅，補(bǔ)腎升陽(yáng)不忘肺鼻同治，治療小兒哮喘合并過敏性鼻炎有效率達(dá)92%高于對(duì)照組[21]。依據(jù)哮喘本虛標(biāo)實(shí)之病性，治療上當(dāng)補(bǔ)益肺脾腎之陽(yáng)以固本培元，溫陽(yáng)散寒湯中杜仲、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、白術(shù)等溫腎健脾，桔梗、白芷、蒼耳子等宣肺通竅，治療小兒過敏性鼻炎并發(fā)哮喘效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（西藥治療：布地耐德氣霧劑+孟魯司特片），哮喘和鼻炎臨床總有效率（98.04%和96.08%）較對(duì)照組更高（84.31%和82.35%）[22]。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛證支氣管哮喘合并鼻炎患兒，治療上扶助正氣、補(bǔ)益脾腎的同時(shí)肺鼻同調(diào)，標(biāo)本兼治，療效更佳，體現(xiàn)了“治病必求于本”的中醫(yī)精神。

4 氣虛外感證

哮喘反復(fù)發(fā)作是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，緩解期多見肺脾氣虛證，補(bǔ)益肺脾是長(zhǎng)期控制哮喘的關(guān)鍵[23]。君玉顆粒由玉屏風(fēng)散+香砂六君子湯+蒼耳子、辛夷等組成，全方補(bǔ)肺益脾、宣通鼻竅（肺鼻同調(diào)），治療哮喘緩解期肺脾氣虛風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)證患兒40例有效率達(dá)90%，顯著高于類固醇吸入劑對(duì)照組的有效率（67.5%）[24]。玉屏風(fēng)散補(bǔ)益肺氣，辛夷花、蒼耳子等通竅利鼻，共同組成“肺鼻同治”之劑。應(yīng)用玉屏風(fēng)散加減（組成：玉屏風(fēng)散+紫菀、辛夷花、蒼耳子等）治療肺氣虛證小兒哮喘取得滿意的療效[25]。健益方由玉屏風(fēng)散+茯苓、雞內(nèi)金、辛夷等組成，既補(bǔ)肺健脾又宣通鼻竅，治療兒童哮喘肺脾氣虛證40例，對(duì)照組40例按GINA方案指南予普米克令舒霧化吸入，結(jié)果觀察組有效率92.5%優(yōu)于對(duì)照組（87.5%）[26]。以上研究表明，氣虛型小兒哮喘合并鼻炎以“補(bǔ)益脾肺，肺鼻同治”為治則，應(yīng)用益氣補(bǔ)肺方藥結(jié)合平喘通竅的蒼耳子、款冬花、辛夷花等治療，可提高患兒免疫力，增強(qiáng)正氣，緩解臨床癥狀。

5 結(jié)語(yǔ)

基于“肺開竅于鼻”及“一個(gè)呼吸道，一種疾病”而提出的“肺鼻同治”法治療小兒哮喘，臨床證明是卓有成效的。中藥復(fù)方以其獨(dú)特顯著的功效，安全副作用小而受到大眾的歡迎。從文獻(xiàn)研究中我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)共性，即對(duì)于哮喘合并鼻炎的患兒，在辨證的基礎(chǔ)上加用辛荑花、蒼耳子、細(xì)辛等以實(shí)現(xiàn)“肺鼻同治”，可提高小兒哮喘臨床有效率。然而，基于“肺鼻同治”法所擬的中藥復(fù)方治療小兒哮喘也存在一些問題。（1）中醫(yī)辨證分型及臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一。（2）理論及應(yīng)用基礎(chǔ)研究成果相對(duì)較少。（3）不同中藥復(fù)方之間橫向比較及其聯(lián)合中醫(yī)外治法應(yīng)用成果有待進(jìn)一步挖掘。（4）各中藥復(fù)方對(duì)于小兒哮喘合并鼻炎的疾病靶標(biāo)尚未完全明確。臨床研究“肺鼻同治”中藥復(fù)方作用的有效性表明其效用客觀物質(zhì)和信號(hào)傳導(dǎo)通道的存在，其研究過程本身不僅為中醫(yī)進(jìn)一步研究“肺鼻同治”提供方向，同時(shí)也是靶標(biāo)發(fā)現(xiàn)過程的重要一環(huán)。研究上應(yīng)更傾向于統(tǒng)一中醫(yī)辨證分型及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，橫向比較不同中藥復(fù)方，將中藥復(fù)方與中醫(yī)外治法多方式結(jié)合應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)物理論及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究，借助現(xiàn)代生物信息技術(shù)研究中藥復(fù)方治療小兒哮喘的靶標(biāo)位點(diǎn)及可能起效信號(hào)通路。