黃錫歡，鐘棟高，甘玉杰，蔡鳳娥，游志鵬

中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528400

疤痕子宮主要由剖宮產(chǎn)引起，近年來(lái)隨著三孩胎政策開放，疤痕子宮人數(shù)逐漸增加[1-3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后可能引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性改變，再次妊娠時(shí)影響子宮蛻膜血管形成，致使胎盤血供不足，抑制胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤、胎盤植入發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而胎盤異常是產(chǎn)后出血的高危因素，嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局[4-6]。因此，分析疤痕子宮孕婦并發(fā)前置胎盤、胎盤植入的影響因素，及早制定防治措施具有重要意義。本研究選取樣本醫(yī)院首次疤痕子宮再次妊娠孕婦300例為研究對(duì)象，分析疤痕子宮孕婦妊娠早期孕囊位置及疤痕厚度與并發(fā)前置胎盤和胎盤植入的關(guān)系，為臨床防治提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年4月中山市博愛醫(yī)院收治的首次疤痕子宮再次妊娠孕婦300例為研究對(duì)象，均為20～40歲育齡女性，停經(jīng)時(shí)間5～9周，產(chǎn)前孕檢、分娩均在中山市博愛醫(yī)院進(jìn)行排除疤痕妊娠、多次疤痕子宮、本次妊娠為輔助生殖技術(shù)、雙胎或多胎妊娠、前置胎盤史、肌瘤剔除術(shù)造成的疤痕子宮、距離上次手術(shù)未超過18個(gè)月、分娩時(shí)不足28周。

1.2 方法

均于停經(jīng)時(shí)間5～9周采用彩色多普勒超聲儀（GE公司提供的Voluson E8型）進(jìn)行檢查，腹部探頭頻率為3.5 MHz，陰道超聲探頭頻率為5.0～9.0 MHz，先通過腹部超聲檢查子宮形態(tài)、大小、盆腔及附件情況，并觀察子宮峽部切口情況，之后行陰道超聲檢查，觀察子宮下段切口部位回聲特點(diǎn)、孕囊位置，測(cè)量疤痕厚度、包塊大小等。分別于孕中期、分娩前行陰道超聲檢查，前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠28周后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段且下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口。胎盤植入的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤后間隙消失，胎盤內(nèi)形成漩渦，子宮肌層菲薄，植入胎盤部分導(dǎo)致局部正常肌層結(jié)構(gòu)消失。對(duì)于懷疑胎盤植入者可經(jīng)MRI檢查，進(jìn)一步明確胎盤情況及胎盤與周圍組織的關(guān)系。對(duì)于并發(fā)前置胎盤、胎盤植入者參照《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[7]《胎盤植入診治指南（2015）》[8]進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析首次疤痕子宮再次妊娠孕婦并發(fā)前置胎盤、胎盤植入的影響因素。（2）對(duì)比兩組孕婦母嬰結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

300例首次疤痕子宮再次妊娠孕婦，其中并發(fā)前置胎盤、胎盤植入的46例（發(fā)生率為15.33%）納入為研究組，其余254例納入對(duì)照組。兩組孕婦距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、前次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院、終止妊娠時(shí)間、妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)前出血、痛經(jīng)史、盆腔炎史對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組年齡大于對(duì)照組，人工流產(chǎn)次數(shù)多于對(duì)照組，孕囊位置位于宮腔下1/3、疤痕厚度≤5 mm者多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

以是否發(fā)生并發(fā)前置胎盤、胎盤植入為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（年齡≤32.36歲=1，＞32.36歲=2；人工流產(chǎn)0次=1，人工流產(chǎn)1次=2，人工流產(chǎn)≥2次=3；孕囊位置位于宮腔上2/3=1，位于宮腔下1/3=2；疤痕厚度≤5 mm=1，＞5 mm=2），納入logistic多元回歸分析模型，結(jié)果顯示，孕囊位置在宮腔下1/3的疤痕子宮孕婦并發(fā)前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是位于宮腔上2/3孕婦的4.384倍，疤痕厚度＞5 mm孕婦并發(fā)前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是≤5 mm的0.291倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 多因素分析

2.3 兩組孕婦母嬰結(jié)局情況

研究組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒窒息發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦母嬰結(jié)局情況 例（%）

3 討論

前置胎盤、胎盤植入是妊娠晚期常見并發(fā)癥，尤其是伴胎盤植入者，可能累及子宮毗鄰器官，甚至形成穿透性胎盤植入，是影響母嬰安全的重要因素[9-11]。目前臨床關(guān)于胎盤異常的病因尚未完全明確，主要與子宮內(nèi)膜損傷或病變、胎盤形態(tài)或大小異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等因素有關(guān)[12-14]。如何在妊娠早期識(shí)別胎盤異常的高危因素，并及早干預(yù)，是確保母嬰安全、改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

本研究對(duì)300例首次疤痕子宮再次妊娠孕婦，發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率為15.33%，可見疤痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生胎盤異常的風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究表明[15-17]，年齡（≥35歲）、流產(chǎn)史是前置胎盤并胎盤植入發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中研究組年齡大于對(duì)照組，人工流產(chǎn)次數(shù)多于對(duì)照組，孕囊位置位于宮腔下1/3、疤痕厚度≤5 mm者多于對(duì)照組，進(jìn)一步經(jīng)Logistic多元回歸分析顯示，孕囊位置在宮腔下1/3的疤痕子宮孕婦并發(fā)前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是位于宮腔上2/3孕婦的4.384倍，疤痕厚度＞5 mm孕婦并發(fā)前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是≤5 mm的0.291倍。廖燕婷等[18]研究結(jié)果中也顯示，疤痕厚度≤5 mm、孕囊位置在宮腔下1/3的孕婦胎盤異常發(fā)生率明顯高于疤痕厚度＞5 mm、孕囊位置在宮腔上2/3的孕婦，與本文研究結(jié)果一致。子宮黏膜缺乏或缺陷是胎盤植入的病理基礎(chǔ)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受到不同程度損傷，尤其是切口處內(nèi)膜層生長(zhǎng)較差，肌層菲薄，若絨毛于此處著床，滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)侵入子宮肌層，導(dǎo)致絨毛于子宮肌層處粘連、植入[19-21]。孕囊位置位于宮腔下1/3者離上次剖宮產(chǎn)切口位置更近，并發(fā)前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)更高[22]。而疤痕厚度較小者，疤痕處缺乏肌纖維，收縮能力較差，更易發(fā)生胎盤植入。因此，妊娠早期孕婦應(yīng)及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，識(shí)別胎盤異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)采取科學(xué)有效的處理措施。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒窒息發(fā)生率高于對(duì)照組，證實(shí)并發(fā)前置胎盤和胎盤植入會(huì)增加疤痕子宮孕婦的風(fēng)險(xiǎn)，影響母嬰結(jié)局，與相關(guān)研究[23-25]結(jié)果一致。

綜上所述，疤痕子宮孕婦妊娠早期孕囊位置、疤痕厚度是并發(fā)前置胎盤和胎盤植入的影響因素，臨床可據(jù)此識(shí)別胎盤異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性預(yù)防措施，改善母嬰結(jié)局。但本研究的不足之處在于，未對(duì)不同類型的前置胎盤進(jìn)行分析，可作為今后研究的方向。