楊貴麗，鄭海燕，毛 燕，韓正全，薛丹丹

化學(xué)治療(化療)是中晚期肺癌病人較為常見的治療方法，但化療藥物刺激性強，不良反應(yīng)多，對機體血管損傷性大，近10年來，護理同仁已經(jīng)實行了化療藥物鋼針零容忍，但靜脈留置針在化療藥物輸注時仍無法滿足病人需求[1]，PICC雖應(yīng)用廣泛，但PICC留置期間導(dǎo)管相關(guān)感染、堵管及血栓等并發(fā)癥也不容忽視。植入式靜脈輸液港是完全植入皮下的靜脈輸液裝置，具有舒適美觀、保留時間長等優(yōu)點，但在輸液港維護期間仍可能發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),對病人治療、預(yù)后及生命產(chǎn)生不利影響，嚴重者需拔除輸液港，容易繼發(fā)多種靜脈并發(fā)癥。國內(nèi)外對輸液港導(dǎo)致的靜脈血栓的發(fā)生及其危險因素報道較少[2]。本研究對158例使用輸液港的肺癌化療病人血栓發(fā)生原因進行調(diào)研，對其影響因素進行分析并提出護理對策，以期降低輸液港致靜脈血栓發(fā)生率?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至 2019年3月我院收治的肺癌化療使用輸液港病人158例。納入標準：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷確診為肺癌，年齡≥18歲；(2)接受同期化療；(3)病人對本研究知情同意，自愿參與此次研究。排除標準：(1)存在嚴重精神障礙；(2)上腔靜脈壓迫或阻塞綜合征；(3)存在血液系統(tǒng)疾病史；(4)血小板計數(shù)≤20×109/L或≥300×109/L；(5)嚴重心、肺、腎功能不全。本研究所選肺癌標準化療方案為TP(多西他賽聯(lián)用順鉑)，PP(培美曲塞聯(lián)用順鉑)，GP(吉西他濱聯(lián)用順鉑)，EP(依托泊苷聯(lián)用順鉑)四種，化療21天為1個周期。158例病人中，男96例，女62例；年齡45～75歲；腫瘤分類：非小細胞肺癌91例，小細胞肺癌67例；輸液港植入部位：58例經(jīng)鎖骨下靜脈植入，74例經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入，26例經(jīng)貴要靜脈植入(手臂港)。置管時間7～224 d。本研究已得到蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準(年度審查編號為 2020KY029)。

1.2 方法

1.2.1 植港方法 手臂港采用4.5F、胸壁港采用7F舒貝康植入式靜脈輸液港進行穿刺。超聲引導(dǎo)下穿刺成功，送入導(dǎo)管，建皮下隧道，置入港體的皮下組織厚度以1 cm左右為宜[3]。術(shù)后拍胸片定位，導(dǎo)管尖端的最佳位置是上腔靜脈和右心房交界處。

1.2.2 輸液港相關(guān)血栓觀察標準 依據(jù)深靜脈血栓診斷標準進行觀察。(1)癥狀血栓：參照2017深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)[4]，觀察病人穿刺側(cè)部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、伴上臂肩部鎖骨上等部位的淺靜脈擴張，靜脈彩超可見實質(zhì)性低回聲團塊血管管徑擴張，確定血栓部位和范圍。(2)無癥狀血栓：置管側(cè)肢體或胸壁無明顯不適主訴，靜脈彩超顯示：管腔內(nèi)血流信號減少或消失；乏性反應(yīng)消失或減弱；擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱[5]。

1.2.3 輸液港置管后管理方法 自輸液港植入后當天直至出院，護士全程進行血栓觀察，如病人出現(xiàn)不適，例如呼吸費力、穿刺部位疼痛、紅腫等癥狀，推注液體有阻力感，立即給予彩超檢查，以精準判斷病人是否發(fā)生輸液港相關(guān)血栓。再次住院病人依舊按照輸液港相關(guān)血栓觀察標準進行，每次入院時給予上肢靜脈彩超檢查，符合上述標準即為輸液港相關(guān)血栓，觀察直至病人化療周期結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、秩和檢驗和非條件logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 輸液港相關(guān)血栓發(fā)生情況 158例肺癌化療病人中發(fā)生輸液港相關(guān)血栓31例(發(fā)生率19.6%)，包括導(dǎo)管外壁血栓24例，導(dǎo)管內(nèi)壁2例，復(fù)合血栓5例。其中，癥狀性血栓6例，主要表現(xiàn)為穿刺側(cè)肢體疼痛，無癥狀血栓25例，排除出血傾向，予以低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，每天2次，尿激酶5 000 U/mL溶栓后，病人輸液港繼續(xù)使用；1例癥狀性血栓病人因治療后癥狀無緩解而取出輸液港。

2.2 輸液港相關(guān)血栓形成的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生輸液港相關(guān)血栓將158例肺癌化療病人分為無血栓組(n=127例)和血栓組(n=31例)，2組病人單因素比較顯示，留置時間、血液高凝狀態(tài)、腫瘤分類和化療方案對輸液港血栓形成的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 輸液港相關(guān)血栓形成的單因素分析結(jié)果[n；構(gòu)成比(%)]

分組n高凝狀態(tài)* 否 是 腫瘤分類非小細胞肺癌 小細胞肺癌 輸液座材質(zhì)鈦金屬 樹脂 化療方案 TP PP GP EP 無血栓組12775(59.1)52(40.9)67(52.8)60(47.2)80(63.0)47(37.0)42(33.1)30(23.6)39(30.7)16(12.6)血栓組318(25.8)23(74.2)24(77.4)7(22.6)21(67.7)10(32.3)13(41.9)8(25.8)7(22.6)3(9.7)χ2—11.054.350.245.50P—<0.01<0.05>0.05<0.05

2.3 輸液港相關(guān)血栓形成的多因素logistic回歸分析 以肺癌化療輸液港相關(guān)血栓形成為因變量(否=0；是=1)，以留置時間、血液高凝狀態(tài)、腫瘤分類、化療方案為自變量(賦值見表2)，進行非條件logistic回歸分析，設(shè)置α入=0.05,α出=0.10，結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時間、血液高擬狀態(tài)、腫瘤分類和化療方案均與血栓形成的有關(guān)(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表2 自變量賦值

表3 輸液港相關(guān)血栓形成影響因素logistic回歸分析(n=158)

2.4 輸液港相關(guān)血栓形成影響因素logistic回歸模型擬合度及預(yù)測效能分析 經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗可得，logistic回歸模型擬合度良好(P>0.05，決定系數(shù)R2=0.584)，對多因素logistic回歸模型預(yù)測概率P進行ROC曲線驗證，可得AUC為0.905(95%CI0.884～0.927)，敏感度為0.861，特異性為0.793，約登指數(shù)為0.654(見圖1)。

3 討論

3.1 肺癌化療病人輸液港相關(guān)血栓發(fā)生情況 本研究輸液港相關(guān)血栓發(fā)生率為19.6%，其中無癥狀血栓發(fā)生率為15.8%，癥狀性血栓發(fā)生率為3.8%，低于毛美芬等[6]報道的輸液港血栓發(fā)生率。其他研究表明，輸液港所致癥狀性血栓發(fā)生率為1.06%～11.4%[7-8]，本研究所得結(jié)論基本吻合，說明本研究結(jié)果較為可靠。

3.2 影響因素

3.2.1 導(dǎo)管留置時間 本研究單因素分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時間越長，血栓發(fā)生率越高，多因素分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時間是血栓形成的促進因素。病人置管維護時間與住院時間重疊，故≤6個月病人每月能按時來院維護，所以血栓發(fā)生率較低。時間超過半年的病人化療周期結(jié)束，病人依從性下降，部分病人未按時每月來醫(yī)院沖管維護，或回當?shù)蒯t(yī)院肝素鈉的封管液濃度達不到100 U/mL，導(dǎo)致留置時間超過半年的病人血栓發(fā)生率上升。

3.2.2 血液高凝狀態(tài)和腫瘤分類 腫瘤細胞可通過生成癌促凝因子和誘導(dǎo)血小板改變來激活凝血過程[9]，促使血液處于高凝狀態(tài)。本研究單因素分析結(jié)果顯示，非小細胞肺癌輸液港血栓發(fā)生率為23.1%，高于小細胞肺癌輸液港血栓發(fā)生率10.4%。凝血因子表達水平在非小細胞肺癌中的表達顯著高于小細胞肺癌，因為此類病人血液黏稠度的增高、血流緩慢將減少因微血管擠壓，而引起的腫瘤細胞機械性損傷，更加有利于癌栓的形成，更易造成血栓[10]。多因素分析結(jié)果顯示，小細胞肺癌輸液港血栓風(fēng)險更低(OR=0.147)，但P值為臨界值，分析原因與樣本量較小有關(guān)，可通過增加樣本量做更深層次的觀察。

3.2.3 化療方案 本研究顯示，TP及PP方案輸液港血栓發(fā)生率高于GP方案者。其原因可能為，TP方案和PP方案化療后纖維蛋白原含量升高更為顯著，影響病人凝血狀態(tài)，增加血栓發(fā)生概率。同時聯(lián)用順鉑后血小板能夠被其激活，血管性血友病因子水平也隨之升高[11]，繼而導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，抑制血管內(nèi)皮生長因子的活性，損傷血管壁，從而導(dǎo)致血栓形成。

3.3 護理對策 護士更應(yīng)做好肺癌化療病人VTE高危人群的篩查，及時采取預(yù)防措施。置管前監(jiān)測病人凝血功能5項指標，排除高危病人出血傾向，預(yù)防性使用低分子肝素抗凝治療。同時做好基本預(yù)防，如告知病人戒煙戒酒，控制血壓血糖，做好踝泵運動、深呼吸、有效咳嗽的宣教。指導(dǎo)病人多吃蔬菜水果，飲水量化。手臂輸液港病人應(yīng)盡早做握拳、松拳練習(xí)，促進血液循環(huán)，預(yù)防VTE的發(fā)生。

置管后建立輸液港出院隨訪登記制度，做好宣教工作，特別是留置時間>6個月的病人，可通過隨訪、建立微信群等方式督促病人按時維護，維護遇到的難題給予解答。提高病人依從性，預(yù)防長時間不維護導(dǎo)致血栓和堵管等并發(fā)癥的發(fā)生。加強基層醫(yī)院護理人員的標準化培訓(xùn)，由于輸液港臨床使用安全性受到護士的理論、技能、經(jīng)驗等因素的影響[12-13]，大多數(shù)基層護理人員不了解輸液港維護的標準化流程[14]。因此，要加強護士專業(yè)培訓(xùn)，掌握標準化維護流程，尤其是肝素封管液濃度的選擇和無損傷針的使用，讓護士能全面了解輸液港的相關(guān)知識，以便正確處理?？赏ㄟ^專科基地培訓(xùn)、線上指導(dǎo)[15]等方式將輸液港的相關(guān)知識普及到基層醫(yī)院，以保證病人出院后在基層醫(yī)院享受到輸液港的正規(guī)維護。