許 剛，張長春，朱 坤，葉雨辰，趙想弟，姚文君

胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人經(jīng)常發(fā)生的骨折，嚴(yán)重者可導(dǎo)致駝背畸形甚至死亡。臨床上椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)被廣泛應(yīng)用治療該疾病，但筆者發(fā)現(xiàn)，對于椎體前壁有破裂的病椎，骨水泥的彌散和滲漏仿佛是一對矛盾體，彌散效果好容易出現(xiàn)滲漏，而沒有滲漏往往彌散效果欠佳。鑒于此，我科設(shè)計了一種“補丁技術(shù)”，2019年1月至2021年10月，我們將此項新技術(shù)應(yīng)用于前壁破裂的OVCF病人治療，與傳統(tǒng)PVP相比，術(shù)中術(shù)后均獲得了滿意的效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年10月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科收治的前壁破裂的OVCF病人72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲且無腫瘤、感染、精神疾病疾病；(2)核磁共振顯示為椎體前壁有破裂的新鮮性壓縮性骨折，且椎管內(nèi)沒有骨塊壓迫脊髓或神經(jīng)根；(3)單純壓縮性骨折且沒有下肢神經(jīng)癥狀的病人；(4)無外傷史或僅有輕微外傷史。其中男15例，女57例；年齡53～88歲；胸椎34例，腰椎38例。隨機(jī)分為骨水泥在濕沙期注入病椎組(A組)、骨水泥在拉絲期注入病椎組(B組)、少量骨水泥在面團(tuán)早期封閉椎體前壁破口然后濕沙期骨水泥推注組(C組)，各24例。

1.2 方法 A、B組手術(shù)方法區(qū)別僅為骨水泥推注時機(jī)不同(A組為濕沙期骨水泥，B組為拉絲期骨水泥)，C臂機(jī)透視確定病椎穿刺進(jìn)針點后，按順序穿入導(dǎo)管器械一次性連續(xù)推注骨水泥。

C組術(shù)前仔細(xì)閱片，觀察病椎前壁破裂的位置，在C臂機(jī)的透視下根據(jù)脊柱正位片上雙側(cè)椎弓根的影像解剖標(biāo)志，局部麻醉后以雙側(cè)椎弓根影的外上緣作為穿刺進(jìn)針點穿入，超過椎體后緣2 mm后拔出針芯，置入導(dǎo)針，再拔出外套管，將擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)針穿入椎弓根，拔出導(dǎo)針，此時可根據(jù)椎體前壁破裂位置調(diào)整擴(kuò)張器的方向再繼續(xù)穿入，直至接近前壁破裂位置。取骨水泥粉劑一半及溶劑的一半進(jìn)行混合，攪拌均勻后注入工作套管內(nèi)，待骨水泥至面團(tuán)早期，在C臂機(jī)監(jiān)視下將工作套管插入擴(kuò)張器至接近前壁破裂位置，開始緩慢推注面團(tuán)早期的骨水泥1 mL，C臂機(jī)監(jiān)視下此時骨水泥如“補丁”一般將前壁破裂處補上。接著將工作套管拔除丟棄，擴(kuò)張器回退至椎體中部，然后將剩余一半的骨水泥粉劑和溶劑混合，攪拌均勻后注入新的工作套管，待骨水泥至濕沙期，將新的工作套管插入擴(kuò)張器至椎體中部，在C臂機(jī)監(jiān)視下推注，雙側(cè)各推注1.5～2 mL，待骨水泥硬化后拔出擴(kuò)張器和工作套管，包扎切口。

3組病人均采用雙側(cè)穿入，推注速度基本相同，推注骨水泥量均為4～5 mL。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天，病人根據(jù)具體情況下床活動，并拍攝腰椎正側(cè)位片復(fù)查，口服抗骨質(zhì)疏松藥物繼續(xù)治療。術(shù)后第2天，配合Oswestry脊柱功能障礙評分(ODI評分)調(diào)查術(shù)后疼痛緩解情況。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組病人術(shù)后骨水泥滲漏率；3組病人分別在術(shù)前、術(shù)后2 d進(jìn)行ODI評分，評估并比較術(shù)后疼痛緩解情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

3組病人均順利完成手術(shù)，其中骨水泥C型滲漏率為A組>B組>C組(P<0.01)(見圖1、表1)，A、C組彌散狀況均好于B組(見圖1)。3組病人術(shù)前ODI評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d，3組病人ODI評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，且A組和C組均明顯低于B組(P<0.01)，而A組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。C組典型病例見圖2。

表1 3組病人術(shù)后骨水泥滲漏率比較[n；百分率(%)]

表2 3組病人手術(shù)前后ODI評分比較分)

3 討論

3.1 骨水泥滲漏的類型、危害及預(yù)防措施 骨水泥滲漏是PVP術(shù)最常見的并發(fā)癥，根據(jù)國內(nèi)外報道[1-3]，其發(fā)生率可達(dá)24.4%～38.6%，而對于椎體前壁有破裂的壓縮性骨折，滲漏率可能更高。骨水泥聚合過程分為濕沙期、拉絲期、面團(tuán)期、硬化期。骨水泥滲漏可分為沿椎基底靜脈滲漏至椎體后緣型(B型)、沿椎體骨壁裂口滲漏型(C型)、沿椎間靜脈滲漏型(S型)[4]。B、S型滲漏可導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)受壓或血管栓塞引起嚴(yán)重癥狀，椎體后壁破裂導(dǎo)致的C滲漏由于骨水泥會向椎管內(nèi)滲漏引起脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，往往被認(rèn)為是PVP手術(shù)的相對禁忌癥[4-5]。而本研究中探討的椎體前壁破裂所導(dǎo)致的骨水泥向椎體前方滲漏，由于大多沒有臨床癥狀而往往被忽視，但如果骨水泥向前方滲漏過多，可能會對椎前大血管，包括腹主動脈、胸主動脈及下腔靜脈，造成壓迫或燒灼，引起嚴(yán)重后果[6]。

骨水泥滲漏的因素很多，主要包括[7-9]：(1)椎體骨折程度。椎體塌陷程度越重，滲漏概率越大，椎體骨皮質(zhì)破裂會明顯增加滲漏風(fēng)險。(2)椎體骨質(zhì)疏松程度。椎體骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，發(fā)生滲漏的概率越大。(3)推注骨水泥的量。注射大量的骨水泥不會更好地減輕疼痛，反而會增加滲漏的風(fēng)險，這與大量骨水泥使得病椎內(nèi)壓力異常增大有關(guān)，但注入骨水泥量過少會導(dǎo)致病椎內(nèi)彌散不足，上下軟骨終板得不到足夠的強(qiáng)化支撐，可能會造成椎體高度丟失，筆者認(rèn)為適量的骨水泥并且病椎內(nèi)廣泛彌散這種狀態(tài)最好，一般認(rèn)為胸腰段骨水泥推注4～5 mL，下腰椎推注6 mL左右為宜；(4)推注骨水泥的黏度和速度。推注骨水泥的黏度越低，流動性越大，彌散程度越好，但同時滲漏的可能越大，尤其是在椎體周圍骨皮質(zhì)破裂的情況下，同時，推注骨水泥的速度過快也會增加滲漏的風(fēng)險，應(yīng)緩慢推注，每推注0.2 mL透視一次，推注骨水泥時有落空感或壓力突然減輕，應(yīng)停止推注及時透視以防止更嚴(yán)重的滲漏。本研究中A組病人采用濕沙期骨水泥推注，由于濕沙期骨水泥黏度低，雖然術(shù)中骨水泥彌散效果很好，但滲漏率很高(52%)，安全性較差。

學(xué)者們提出“明膠海綿填塞法”防止骨水泥滲漏的手術(shù)技巧[10]，但有一定的局限性。具體操作是將明膠海綿剪成合適大小，通過漏斗裝置和探針將其推送到椎體骨皮質(zhì)破裂處，再推注骨水泥。實際操作有一定難度：首先，明膠海綿推送的手術(shù)過程較復(fù)雜；其次，明膠海綿不顯影，C壁機(jī)透視無法確定其是否在骨折的位置；最后，明膠海綿缺少晚期骨水泥那種粘連性和穩(wěn)定性，所以明膠海綿填塞法仍有一定的滲漏率。本研究中，C組病人采用“補丁技術(shù)”，將骨水泥兩次制備，分次注射，首次推注的面團(tuán)早期骨水泥類似“補丁”，封閉椎體前壁的破口防止?jié)B漏，安全穩(wěn)定且手術(shù)方式簡單，第二次推注濕沙期骨水泥又保證了骨水泥在病椎內(nèi)的彌散性。

3.2 骨水泥的彌散程度與再骨折、緩解疼痛的相關(guān)性 前文已述及推注病椎內(nèi)的骨水泥黏度越低，骨水泥在病椎內(nèi)的彌散程度越好，這直接降低了術(shù)后發(fā)生椎體再骨折的概率。因為當(dāng)骨水泥分布不均，局限于椎體內(nèi)某處，此處的椎體強(qiáng)度明顯提高，就會增加周圍未彌散骨水泥的松質(zhì)骨的Von Mises應(yīng)力，最終導(dǎo)致周圍椎體再骨折塌陷[11]，而骨水泥充分彌散，能夠充分均勻地強(qiáng)化病椎，重建椎體的生物力學(xué)性能，特別是當(dāng)骨水泥能充分彌散至上下終板，能使病椎的強(qiáng)度提高8倍，最大程度地恢復(fù)病椎高度，預(yù)防后凸畸形[12]。也有研究[13]指出，充分骨水泥的填充會導(dǎo)致病椎的剛度異常增加，進(jìn)而增加了臨近椎體骨折的風(fēng)險。我們認(rèn)為，骨水泥充分彌散并不代表需要大量推注，適量的骨水泥如果彌散充分，一樣能夠接觸上下終板，達(dá)到“頂天立地”的效果。本研究中B組病人推注拉絲期骨水泥，術(shù)后拍片病椎左右兩側(cè)的骨水泥沒有相連，也沒有接觸到上下終板，并沒有達(dá)到理想的彌散效果(見圖1C、D)。所以，骨水泥在病椎內(nèi)的彌散程度與推注骨水泥的黏度息息相關(guān)。

PVP術(shù)后病人疼痛的緩解程度與注射骨水泥量沒有直接關(guān)系，但與骨水泥彌散程度有關(guān)[14]，這個結(jié)論在本研究中也得以體現(xiàn)：3組病人病椎內(nèi)注射的骨水泥量基本相同，但是A、C組由于彌散充分，故術(shù)后疼痛感相較B組病人降低。這是因為當(dāng)骨水泥充分填充骨小梁之間的孔隙，能夠起到“錨固”的作用，最大程度地穩(wěn)定斷裂的骨小梁，疼痛即可得到有效緩解。同時骨水泥對病椎內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢具有“消融作用”，也降低了疼痛感[15]。

3.3 PVP中“補丁技術(shù)”的操作要點 (1)擴(kuò)張器要穿到椎體前壁接近骨折處，但不能穿破皮質(zhì)，以免擴(kuò)大椎體前壁的破口，同時也為了保護(hù)椎體前方的血管；(2)要等到面團(tuán)早期再進(jìn)行第一次推注，筆者的經(jīng)驗是拉絲期第一次推注很大概率會人為造成滲漏，而面團(tuán)晚期推注阻力很大，很難達(dá)到滿意效果，所以第一次推注的時機(jī)很重要；(3)第一次推注完畢后要立即將工作套管拔除，擴(kuò)張器回退至椎體中間部位再二次制備骨水泥，以免面團(tuán)期骨水泥硬化后擴(kuò)張器難以回退或拔出。

綜上，對于前壁有破裂的OVCF，傳統(tǒng)PVP術(shù)無論濕沙期還是拉絲期推注，都有一定的局限性，而“補丁技術(shù)”能夠在明顯降低骨水泥滲漏率的基礎(chǔ)上保證病椎內(nèi)的骨水泥彌散效果，與傳統(tǒng)PVP術(shù)對比優(yōu)勢明顯。但由于“補丁技術(shù)”在我科臨床上應(yīng)用的例數(shù)仍不夠多，其手術(shù)效果仍需要各級醫(yī)院進(jìn)一步推廣驗證。