李亞楠，孫海燕，劉 巍，陳小龍

股骨干骨折是指在股骨小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5 cm至內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近端5 cm范圍內(nèi)發(fā)生的骨折，多因撞擊、碾壓、墜落及病理性等因素引起，是骨科常見(jiàn)性骨折之一，手術(shù)已成為治療股骨干骨折的重要方式[1-2]。骨折術(shù)后的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，既往醫(yī)務(wù)人員僅重視術(shù)后影響功能恢復(fù)的因素，反而忽視了病人自身的能動(dòng)性[3]。研究[4]表明，病人的能動(dòng)性對(duì)疾病的預(yù)后或康復(fù)效果具有關(guān)鍵性作用。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是個(gè)體行為傾向穩(wěn)定的指標(biāo)，即個(gè)體在遭受了重大的創(chuàng)傷性事件或應(yīng)激性生活事件后，出于對(duì)抗壓力心理所產(chǎn)生的積極變化，有助于形成積極樂(lè)觀的心態(tài)，淡化創(chuàng)傷經(jīng)歷引起的負(fù)面情緒[5]。家庭關(guān)懷度反映了家庭作為一個(gè)整體滿足家庭成員需求的能力，對(duì)消除個(gè)體負(fù)面情緒及提升生活品質(zhì)具有重要意義[6]。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身行動(dòng)控制的知覺(jué)和信念的判斷，自我效能較高的個(gè)體傾向相信自己處理問(wèn)題的能力，面臨挑戰(zhàn)時(shí)采取積極的應(yīng)對(duì)方式[7]。據(jù)文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道，自我效能較高或家庭關(guān)懷度較高的病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)度越高，但關(guān)于自我效能、家庭關(guān)懷度及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)三者之間的研究多在影響因素分析，其內(nèi)在作用機(jī)制的報(bào)道卻較少。因此，本研究旨在通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型探討股骨干骨折術(shù)后病人自我效能和家庭關(guān)懷度對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，明確自我效能的中介效應(yīng)，以期能為臨床醫(yī)務(wù)人員制定規(guī)范、合理、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，為病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 應(yīng)用隨機(jī)抽樣法，選取2018年1月至2021年9月我院收治的139例股骨干骨折術(shù)后病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行股骨干骨折術(shù)后病人；(2)術(shù)后時(shí)間≥1個(gè)月；(3)年齡>10歲，性別不限；(4)思維清晰，具有良好的配合度；(5)臨床資料完整者；(6)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)智力低下或精神疾病者；(2)妊娠或哺乳期；(3)近期心理遭受重大刺激，情緒不穩(wěn)定者；(4)文盲或閱讀障礙者；(5)存在酗酒、吸毒、藥物濫用者；(6)患有嚴(yán)重心腦腎肺肝等功能損害或惡性腫瘤疾病者。樣本量計(jì)算方法：在結(jié)構(gòu)方程模型中確定樣本量是根據(jù)觀察變量的個(gè)數(shù)擴(kuò)大10～15倍，本研究涉及到自我效能1個(gè)維度，家庭關(guān)懷度1個(gè)維度，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)5個(gè)維度，共計(jì)7個(gè)觀察變量，按照15倍計(jì)算則需要105例樣本量。考慮到在調(diào)查期間會(huì)存在數(shù)據(jù)缺失和數(shù)據(jù)有效性的現(xiàn)象，故再增加20%的樣本量，則為126例，本研究共納入139例研究對(duì)象，符合模型的穩(wěn)定性要求。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，通過(guò)醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及其家屬均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容結(jié)構(gòu)由研究者自主設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要包含性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、居住地、文化水平、工作情況、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、家庭月收入及付費(fèi)方式等。

1.2.2 一般自我效能感量表[11]采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)中文版評(píng)估自我效能水平，該量表Cronhach′s α系數(shù)、分半信度分別為 0.846、0.822，具有較高的信效度。量表共有10個(gè)條目，應(yīng)用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分別賦值1分(完全不正確)、2分(有點(diǎn)正確)、3分(多數(shù)正確)、4分(完全正確)，總分10～40分，其中10～20分表示測(cè)試者自我效能感水平較低，21～30分表示測(cè)試者自我效能感水平處于中等，31～40分表示測(cè)試者自我效能感水平較高，分?jǐn)?shù)越高代表測(cè)試者自我效能感越強(qiáng)。本研究中該量表的Cronhach′s α系數(shù)為0.843。

1.2.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表[12]采用家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(family APGAR index，APGAR)中文版評(píng)估家庭關(guān)懷度水平，該量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.857，具有較高的信度。量表共有5個(gè)條目，分別為親密度、情感度、成長(zhǎng)度、合作度、適應(yīng)度。應(yīng)用Likert 3級(jí)評(píng)分法，分別賦值0分(幾乎很少)、1分(有時(shí)這樣)、2分(經(jīng)常這樣)，總分0～10分，其中0～3分表示家庭功能存在嚴(yán)重障礙；4～6分表示家庭功能存在中度障礙；7～10分表示家庭關(guān)懷度好，分?jǐn)?shù)越高代表測(cè)試者家庭關(guān)懷度越好。本研究中出院準(zhǔn)備度量表的Cmnhach′s α系數(shù)為0.824。

1.2.4 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表[13]采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(post traumatic growth inventory，PTGI)中文版評(píng)估創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，該量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.900，具有較高的信度。量表共有5個(gè)維度21個(gè)條目，即人際關(guān)系(7個(gè)條目)、新的可能性(5個(gè)條目)、個(gè)人力量(4個(gè)條目)、欣賞生活(3個(gè)條目)、精神改變(2個(gè)條目)，應(yīng)用Likert 6級(jí)評(píng)分法，分別賦值0分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后完全沒(méi)有改變)、1分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后稍微有所改變)、2分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后有所改變)、3分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后改變較為明顯)、4分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后改變明顯)、5分(創(chuàng)傷事件發(fā)生后變化非常明顯)，總分0～105分，分值越高代表創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。本研究中該量表的Cronhach′s α系數(shù)為0.906。

1.3 調(diào)查方法 本研究應(yīng)用橫斷面調(diào)查法，一般情況調(diào)查表，一般自我效能感量表和家庭關(guān)懷度指數(shù)量表于病人行股骨干骨折術(shù)前1天發(fā)放，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表于病人行股骨干骨折術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)放。在發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表前，研究人員需要先安排一次規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握問(wèn)卷表各項(xiàng)問(wèn)題。參照入排標(biāo)準(zhǔn)挑選符合的股骨干骨折術(shù)后病人，由研究員向其解釋研究目的和填寫問(wèn)卷表的注意事項(xiàng)，并強(qiáng)調(diào)不會(huì)泄露任何個(gè)人信息，僅供本次研究使用。獲得同意后，請(qǐng)病人填寫問(wèn)卷表格，當(dāng)病人對(duì)問(wèn)卷表內(nèi)容有疑惑時(shí)研究員要對(duì)其進(jìn)行解答，但不能干擾選項(xiàng)意愿。在問(wèn)卷調(diào)查表填寫完成后，研究員要馬上查看，若存在漏填的因素可讓病人予以補(bǔ)充，若情況特殊無(wú)法補(bǔ)充完整，漏項(xiàng)超過(guò)10%則予以剔除。本研究共發(fā)放問(wèn)卷表156分，回收145分，問(wèn)卷表回收率為92.95%，剔除規(guī)律作答和漏項(xiàng)超過(guò)10%的問(wèn)卷，有效問(wèn)卷為139份，問(wèn)卷有效率為89.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Pearson相關(guān)分析和結(jié)構(gòu)方程。

2 結(jié)果

2.1 不同特征股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分比較 年齡、文化程度、家庭月收入、性格和家庭關(guān)系是股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分比較

續(xù)表1

2.2 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分情況 139例股骨干骨折術(shù)后病人自我效能總分為(22.64±4.38)分，家庭關(guān)懷度總分為(5.12±1.09)分，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分為(62.87±7.28)分(見(jiàn)表2)。

表2 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分情況分)

2.3 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，自我效能總分與家庭關(guān)懷度總分、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，家庭關(guān)懷度總分與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及各個(gè)維度得分均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)各維度相關(guān)性分析結(jié)果表明，除新的可能性與欣賞生活間無(wú)明顯相關(guān)性外，其余各維度間均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間相關(guān)系數(shù)(r)

2.4 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間中介效應(yīng)模型 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型繪制自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的作用路線圖，觀察自我效能在家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間的中介效應(yīng)。以創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為因變量，家庭關(guān)懷度為自變量，自我效能為中介變量，各自維度得分為觀察變量，構(gòu)建假設(shè)性結(jié)構(gòu)方程模型。應(yīng)用極大似然法(ML)對(duì)模型參數(shù)進(jìn)行評(píng)估[14]。初始模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)見(jiàn)表4，盡管比較適配指數(shù)(CFI)、良適性適配指標(biāo)(GFI)、增值適配指數(shù)(IFI)值均>0.9，已達(dá)到模型擬合的基本標(biāo)準(zhǔn)，但是近似誤差的平方根(RMSEA)值>0.08，標(biāo)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)、相對(duì)適配指數(shù)(RFI)、調(diào)整后適配度指標(biāo)(AGFI)值均<0.9，故需要對(duì)初始模型按照修正指數(shù)實(shí)施修正，修正后模型：χ2=51.634，P>0.05，χ2/df=1.365(見(jiàn)圖1)。模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)均比較良好，修正后模型的各個(gè)路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表4 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間在結(jié)構(gòu)方程模型中的適配度指標(biāo)

2.5 效應(yīng)關(guān)系 分為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。直接效應(yīng)：家庭關(guān)懷度能夠正向預(yù)測(cè)自我效能，家庭關(guān)懷度能夠正向預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，自我效能能夠直接正向預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，直接效應(yīng)值分別為0.54、0.33、0.43(P<0.05)。間接效應(yīng)：家庭關(guān)懷度可通過(guò)自我效能間接預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，間接效應(yīng)值為：0.54×0.43=0.23；中介效應(yīng)占總效應(yīng)的占比：0.23/(0.23+0.33)=41.07%，表示自我效能在家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有部分中介效果(見(jiàn)表5)。

表5 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間中介效應(yīng)的路徑系數(shù)

3 討論

3.1 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分情況 本研究結(jié)果顯示，股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分為(62.87±7.28)分，總體呈現(xiàn)中等水平，與燕菲等[15]研究意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分基本一致，可能是本研究所選的對(duì)象都是行股骨干骨折術(shù)后時(shí)間≥1個(gè)月，正處于恢復(fù)期，病情相對(duì)穩(wěn)定，在遭受痛苦、心理沖突并在康復(fù)過(guò)程中形成了一定的積極心理變化。其中，精神改變維度條目均分最高，新的可能性維度條目均分次之，表明大多數(shù)病人在心理上已經(jīng)接受了骨折事實(shí)，一改之前心情低沉、精神疲憊之勢(shì)，煥發(fā)新的精神面貌，在處理問(wèn)題上也有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為會(huì)有新的可能性及新的興趣出現(xiàn)，對(duì)未來(lái)可期。既往研究表明性別、年齡、教育、健康、婚姻、經(jīng)濟(jì)、人格、自尊、社會(huì)支持等是影響個(gè)體主觀幸福度因素[16-17]。本研究證實(shí)年齡、文化程度、家庭月收入、性格和家庭關(guān)系是股骨干骨折術(shù)后病人主觀幸福度的影響因素。股骨干骨折術(shù)后病人家庭關(guān)懷度評(píng)分為(5.26±1.12)分，處于中等水平，低于劉佩等[18]研究髖關(guān)節(jié)置換病人家庭關(guān)懷度評(píng)分，分析其原因可能是髖關(guān)節(jié)置換屬于大型手術(shù)，病情相對(duì)較為嚴(yán)重，因此家庭關(guān)懷度評(píng)分更高。另外受城市化影響，生活節(jié)奏快，需要每天不斷的學(xué)習(xí)、工作，導(dǎo)致家庭團(tuán)聚時(shí)間較少，從而忽略了家庭成員感受。股骨干骨折術(shù)后病人自我效能評(píng)分為(22.36±4.35)分，低于張麗巖等[19]研究宮頸癌病人自我效能評(píng)分，可能是癌癥屬于重大疾病，需依靠放化療來(lái)維持體內(nèi)癌細(xì)胞平穩(wěn)，其痛苦程度不言而喻，因此需要較高水平的自我效能來(lái)積極應(yīng)對(duì)。

3.2 股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分均呈正相關(guān)關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與自我效能和家庭關(guān)懷度均存在一定程度的相關(guān)性。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及5個(gè)維度均與自我效能總分呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，表明自我效能水平越高，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平也就會(huì)越高，與李紅等[20]研究自我效能對(duì)圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響結(jié)果相同。優(yōu)異的自我效能水平，會(huì)使個(gè)體相信自己可以改變當(dāng)前的處境，會(huì)積極應(yīng)對(duì)并尋找解決問(wèn)題的方法，促進(jìn)個(gè)體更好的適應(yīng)疾病，進(jìn)而增強(qiáng)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。股骨干骨折術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)期，將考驗(yàn)病人是否具備較強(qiáng)的自我效能水平，而優(yōu)異的自我效能水平能夠讓病人在面對(duì)創(chuàng)傷性或應(yīng)激性等不良事件時(shí)了解到個(gè)體價(jià)值，幫助獲取外界環(huán)境的自主性與控制感，推動(dòng)個(gè)體從疾病中獲得將挫折轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗(yàn)資源的能力，這不僅有助于增強(qiáng)個(gè)體的復(fù)原力及抗壓力，還可以更進(jìn)一步的提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及5個(gè)維度均與家庭關(guān)懷度總分呈正相關(guān)關(guān)系。表明病人家庭關(guān)懷度越好，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平就會(huì)越髙，與景穎穎等[21]研究家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性結(jié)果基本一致。研究證實(shí)，良好的家庭關(guān)懷度是最重要的社會(huì)支持源泉，家庭成員的情感支持遠(yuǎn)大于自我鼓勵(lì)與社會(huì)支持，家庭的和諧與溫暖是病人生活的希望，能夠避免因照顧不佳導(dǎo)致疾病惡化，在出院后長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)過(guò)程中有助于提高自信心與安全感。另外，家庭關(guān)懷度還能夠?yàn)閭€(gè)體的發(fā)展提供物質(zhì)層面的保障，更重要的是家庭成員之間的互相鼓勵(lì)與支持，共同抵擋家庭危機(jī)，減少創(chuàng)傷性或應(yīng)激性生活事件的敏感性，有利于提高股骨干骨折術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

3.3 自我效能在股骨干骨折術(shù)后病人家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng) 本研究中，中介效應(yīng)分析表明，自我效能在家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間具有41.07%中介作用，即家庭關(guān)懷度不但能夠直接對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平產(chǎn)生影響，還可以通過(guò)自我效能間接對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平進(jìn)行影響?；谝陨系慕Y(jié)果可為股骨干骨折術(shù)后病人的護(hù)理提供了新思路，筆者認(rèn)為自我效能較差或家庭關(guān)懷度不高的病人應(yīng)給予特別關(guān)注，謹(jǐn)防術(shù)后發(fā)生抑郁焦慮等負(fù)面情緒，失去生活熱情。若已經(jīng)出現(xiàn)消極情緒，還能夠從個(gè)體及家庭層面的角度出發(fā)，展開針對(duì)性干預(yù)措施，有助于病人免受不良情緒的困擾，順利渡過(guò)這段特殊時(shí)期。醫(yī)護(hù)人員要從生物性型的治療護(hù)理向社會(huì)心理生理型的綜合護(hù)理轉(zhuǎn)變，可根據(jù)病人的個(gè)人狀態(tài)擬定個(gè)體化指導(dǎo)方案，對(duì)指導(dǎo)方案中的要點(diǎn)需特別重視的予以說(shuō)明，也可以以病人需求為導(dǎo)向，建立延續(xù)性、多元化的護(hù)理模式，推行優(yōu)質(zhì)化護(hù)理觀念，保障病人在康復(fù)期間的安全性[22]。例如：(1)加強(qiáng)術(shù)后心理護(hù)理，讓病人盡早接受存在殘疾的可能；(2)定期舉行病友會(huì)，借助“榜樣的力量”來(lái)提高自我效能水平，敘述其他成功案例幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心；(3)要顧及病人感受，不能盲目進(jìn)行全面宣教護(hù)理，要有針對(duì)性的進(jìn)行心理輔導(dǎo)和護(hù)理；(4)對(duì)病人家庭關(guān)懷度情況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)家庭關(guān)懷度較差的病人，應(yīng)給予家庭成員安全健康教育知識(shí)講解，并指導(dǎo)如何進(jìn)行護(hù)理，使病人感受到家庭的溫暖；(5)組建QQ群、微信群等社交平臺(tái)，使病人可以隨時(shí)與專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行溝通[23]。

綜上所述，股骨干骨折術(shù)后病人自我效能、家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分均處于中等水平，且創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及5個(gè)維度評(píng)分均與自我效能總分、家庭關(guān)懷度總分呈正相關(guān)關(guān)系，自我效能在家庭關(guān)懷度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間具有41.07%的中介效果，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視交流溝通的重要性，使病人保持積極樂(lè)觀的心理狀態(tài)，有助于提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。本研究為描述性研究，僅采用了調(diào)查問(wèn)卷的形式，今后將考慮應(yīng)用多種研究措施，比如質(zhì)性研究等。另外，本研究只納入了“自我效能”這一種中介變量探討家庭關(guān)懷度對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響作用，今后將考慮納入更多的變量，以期能為臨床護(hù)理工作提供科學(xué)參考依據(jù)。