張洋洋,程亞艷,黃書芹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary diseas，COPD)作為臨床多發(fā)的慢性進(jìn)行性呼吸系統(tǒng)疾病，可引起咳嗽、呼吸困難、喘息等癥狀，還可因慢性耗損造成身體機(jī)能、運(yùn)動耐力減退，病人日常生活能力下降、生活質(zhì)量降低[1]。良好的健康行為與積極的康復(fù)訓(xùn)練對于延緩COPD病情進(jìn)展、改善病人生活質(zhì)量有重要作用。健康信念干預(yù)作為健康教育的一種方式，可通過強(qiáng)化病人的健康認(rèn)知及行為理念，提高其健康素養(yǎng)水平，在慢性病病人的健康教育中被廣泛應(yīng)用并獲得了肯定[2-3]。有氧抗阻運(yùn)動是目前比較受歡迎的運(yùn)動方式，對于呼吸肌的鍛煉及運(yùn)動耐力的增加有顯著的作用[4]。本研究以老年COPD病人為例，評價(jià)有氧抗阻運(yùn)動結(jié)合健康信念干預(yù)的效果，以期為COPD病人康復(fù)治療方案的制定提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年4月在本院就診的70例老年COPD病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[5]中對COPD的診斷；(2)根據(jù)我國《老年人權(quán)益保障法》，入選年齡≥60歲；(3)入院后予以常規(guī)抗炎、平喘、維持電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療。(4)本次研究參與者均在院建立慢性病管理檔案、醫(yī)院覆蓋區(qū)域市區(qū)居民，可按時(shí)來院完成隨訪檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腦卒中后遺癥、心功能Ⅲ級及以上等其他致殘性疾??；(2)伴有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疾病，高齡(>80歲)無法完成或不適合運(yùn)動干預(yù)；(3)存在溝通/意識障礙等無法正常交流。本項(xiàng)目在實(shí)施前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，病人本人及家屬對本次研究內(nèi)容均知情同意并簽署知情同意書。70例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各35例。

1.2 方法 對照組在常規(guī)治療同時(shí)接受健康信念干預(yù)，內(nèi)容如下：包括健康教育及信念支持，每周集中進(jìn)行1次授課(每次30～45 min)，授課內(nèi)容根據(jù)病人的病情發(fā)展特征而定，(1)健康教育：入院時(shí)講解COPD的基本知識(病因、表現(xiàn)、病情特點(diǎn))及治療方法，病情穩(wěn)定后講解飲食、生活習(xí)慣、個(gè)人不良習(xí)慣等對病情的影響，進(jìn)行飲食指導(dǎo)；出院前指導(dǎo)如何進(jìn)行居家自我護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等練習(xí)。(2)信念支持：強(qiáng)化病人及病人家屬的健康行為意識，讓病人體會病情好轉(zhuǎn)后的身體及生活狀態(tài)。督促病人改善不利于疾病恢復(fù)的不良生活習(xí)慣，降低病情復(fù)發(fā)率。叮囑病人親朋對病人的日常行為進(jìn)行監(jiān)督。定期開展病情互助小組活動，病人可相互交流病情并相互鼓勵(lì)支持，保持健康的信念及生活習(xí)慣。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施有氧抗阻運(yùn)動：有氧運(yùn)動與抗阻運(yùn)動交替進(jìn)行，3次/周，運(yùn)動前后分別進(jìn)行5 min熱身運(yùn)動與5 min放松拉伸運(yùn)動。(1)有氧運(yùn)動：運(yùn)動方式為快步走或功率自行車，訓(xùn)練根據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)中評估的最大耗氧量(VO2max)決定運(yùn)動強(qiáng)度，初起時(shí)運(yùn)動強(qiáng)度為50%～60% VO2max，連續(xù)運(yùn)動25 min，6周后運(yùn)動強(qiáng)度可增加為60%～70% VO2max。(2)抗阻運(yùn)動：訓(xùn)練前測試單次最大負(fù)荷(1RM)，初起時(shí)運(yùn)動強(qiáng)度為50% 1RM，6～8周后增加至60% 1RM，運(yùn)動方式包括推胸練習(xí)、肩上推舉、肱三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展、背括肌下拉、腹部緊縮、肱四頭肌伸展及小腿抬高9個(gè)動作，每個(gè)動作3～5次，10次/組，共25 min。

每次運(yùn)動時(shí)至少有1名醫(yī)護(hù)人員或1名家人陪同，出院時(shí)由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人學(xué)會有氧運(yùn)動及康復(fù)運(yùn)動鍛煉方式，并制作成跟練視頻，病人可居家練習(xí)。所有病人均每4周入院進(jìn)行1次心肺功能運(yùn)動檢測，確定其運(yùn)動負(fù)荷強(qiáng)度，并確定下一階段運(yùn)動強(qiáng)度。運(yùn)動過程中若出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紫、心率/血壓異常改變等情況立即停止，2組均連續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)靜態(tài)肺功能測定：使用肺功能檢測儀測定2組的第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)，第1秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)。(2)心肺功能運(yùn)動試驗(yàn)[6]：試驗(yàn)過程中進(jìn)行心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、氧耗量等監(jiān)測。靜態(tài)肺功能檢測后30 min行癥狀自限性踏車連續(xù)負(fù)荷遞增法，踏車速度維持在50～70 r/min，遞增速度(5～20)W/min，病人靜止3 min后進(jìn)行3 min的熱身運(yùn)動，后以20 W/min起步進(jìn)行連續(xù)遞增至最大耐受運(yùn)動量，記錄病人VO2max、相對最大攝氧量(VO2max/kg)、峰值氧脈搏(maximal oxygen consumption/heart rate，VO2max/HR)、最大心率(maximal heart rate，HRmax)，試驗(yàn)過程中出現(xiàn)以下任一情況應(yīng)立即停止：①嚴(yán)重呼吸困難；②指尖SpO2≤85%或borg疲勞評分≥5分；③心絞痛；④血壓≥220/110 mmHg或與運(yùn)動前基礎(chǔ)值比較下降≥20 mmHg；⑤運(yùn)動引起的嚴(yán)重心律失常；⑥心電圖ST段持續(xù)下移或抬高。(3)生活質(zhì)量評價(jià)：采用呼吸道疾病問卷修訂版(Ariways Questionnaire 20-rised，AQ20-R)[7]，問卷共有20個(gè)條目，總分為20分，分?jǐn)?shù)越高為生活質(zhì)量越差。各項(xiàng)目均為入院時(shí)及干預(yù)12周后由項(xiàng)目參與者進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 干預(yù)過程中對照組脫落2例，觀察組脫落3例，脫落病例數(shù)均剔除。2組病人性別、年齡、合并疾病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、COPD分級、常用抗炎藥物類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人干預(yù)前后靜態(tài)肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前2組FEV1/FVC及FEV1%pred比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對照組FEV1/FVC及FEV1%pred與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組高于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)后觀察組FEV1/FVC及FEV1%pred均高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人干預(yù)前后靜態(tài)肺功能指標(biāo)比較

2.3 2組病人干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前2組VO2max、VO2max/kg、VO2max/HR、HRmax比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組VO2max、VO2max/kg、VO2max/HR、HRmax均增加，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較

2.4 2組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前2組AQ20-R量表中生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組生活質(zhì)量評分均下降，且觀察組均低于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(分；

3 討論

COPD是一種以氣流受限為特征的可預(yù)防、可治療的慢性呼吸道疾病，可造成病人運(yùn)動耐力與日常生活能力下降，具有致殘、致死率高和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題[8]。我國自1990年以來COPD發(fā)病率有所下降，但受人口老齡化影響，COPD患病率和傷殘損失壽命年增加，造成了較為嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)[9]。2019年COPD全球管理防治戰(zhàn)略(GOLD)指出[10]，運(yùn)動療法與健康教育對改善COPD病人生活質(zhì)量、減少病情發(fā)作有重要意義。COPD病人出院后因缺乏專業(yè)人員督促，依從性差，導(dǎo)致生活質(zhì)量和再住院率高，采取何種方式可有效提升病人的運(yùn)動耐力，改善心肺功能已成為醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注重點(diǎn)。

健康信念作為臨床常見的健康行為理論，能夠幫助病人培養(yǎng)正確健康行為，建立良好習(xí)慣，尤其適合出院后老年COPD病人，提高鍛煉依從性[11]。有氧運(yùn)動是目前在世界范圍內(nèi)比較流行的體育鍛煉，即在運(yùn)動過程中人體的吸氧與需求處于生理平衡狀態(tài)，包括慢跑、快步走及騎自行車等方式，其運(yùn)動強(qiáng)度低并富有韻律性，且活動方式靈活多變，體力較弱者也可適應(yīng)，更適合老年COPD病人的身體特點(diǎn)[12-13]。研究[14]表明，有氧運(yùn)動過程中，氧氣可充分氧化體內(nèi)糖分、消耗脂肪，達(dá)到增強(qiáng)/改善心肺功能的目的。抗阻運(yùn)動是指肌肉克服外來阻力的主動運(yùn)動，其運(yùn)動過程中設(shè)定阻力的大小依據(jù)運(yùn)動者的肢力而定，以用力后能克服阻力完成運(yùn)動為宜，該運(yùn)動方式可根據(jù)局部鍛煉需求的不同采取靈活的運(yùn)動方法，具有針對性強(qiáng)、方式靈活的特點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FEV1/FVC、FEV1%pred指標(biāo)均高于干預(yù)前和對照組，但對照組干預(yù)前后FEV1/FVC、FEV1%pred指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2組病人干預(yù)后VO2max、VO2max/kg、VO2max/HR和HR max指標(biāo)均較干預(yù)前優(yōu)，且觀察組更優(yōu)于對照組，提示在老年COPD病人僅實(shí)施健康信念對結(jié)局影響不大，本研究中合并了2種干預(yù)方式的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)病人的耐受力逐漸增加運(yùn)動量，循序漸進(jìn)地提升其運(yùn)動耐力，從而增強(qiáng)病人的心肺儲備功能。

本研究中生活質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示，干預(yù)后2組AQ20-R量表評分均降低，且觀察組評分低于對照組，證實(shí)有氧抗阻運(yùn)動結(jié)合健康信念干預(yù)可減輕疾病對老年COPD病人的影響，提高生活質(zhì)量。有氧抗阻運(yùn)動在實(shí)施過程中，通過增強(qiáng)病人的心肺儲備功能提升運(yùn)動耐力，可延緩肺功能的下降狀態(tài)，減輕疾病對工作生活造成的影響，從而改善病人的日常生活能力[16]。研究[17]表明，有氧運(yùn)動在改善心肺儲備功能的同時(shí)，還可調(diào)節(jié)心理、精神狀態(tài)。本研究中健康信念干預(yù)的實(shí)施，能提升病人的健康素養(yǎng)，改善其生活方式，減少不良行為對疾病的影響。有氧抗阻運(yùn)動與健康信念干預(yù)結(jié)合，使外在干預(yù)(運(yùn)動療法)與病人內(nèi)在改變(健康信念)相結(jié)合，達(dá)到“1+1>2”的效果，因此可有效提高病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，有氧抗阻運(yùn)動結(jié)合健康信念干預(yù)應(yīng)用于老年COPD病人中可有效提升病人的心肺儲備功能和生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。運(yùn)動干預(yù)對人體的影響包括體質(zhì)、心理、精神等多方面，在今后的研究中仍需進(jìn)一步探討有氧抗阻運(yùn)動對老年COPD病人其他方面的影響，為COPD病人康復(fù)訓(xùn)練方案的制定提供更加客觀的參考。