李 靜，王 飛，林 昕，童 群，梁 燕

目前，隨著臨床腫瘤病人診療手段的不斷發(fā)展和進步，使得經(jīng)外周插管的中心靜脈置管(PICC)技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，是長期輸液、輸液困難及腫瘤化療等病人首選的最為有效的工具[1]。如何有效提高PICC的安全性和有效性，規(guī)避PICC導(dǎo)管在穿刺定位過程中所存在的風(fēng)險性，特別是尖端最佳位置的確定，是目前臨床亟待解決的關(guān)鍵問題[2-3]。傳統(tǒng)的X線片雖然是確定導(dǎo)管尖端位置的常用手段和“金標準”，但操作不方便，無法實時定位導(dǎo)管尖端位置，特別是在轉(zhuǎn)運病人過程中，上下顛簸容易發(fā)生導(dǎo)管異位[4]。近幾年，PICC尖端腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)被逐步應(yīng)用于臨床[5-6]，它是用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端以拾取心房P波，通過P波的特征性變化來確定導(dǎo)管尖端位置的新型技術(shù)，既能夠滿足置管過程中實時調(diào)整導(dǎo)管尖端位置的需要，又能夠及時判斷并糾正導(dǎo)管異位，并且操作簡單、方便，費用低，但是其安全性和準確性，能否代替X線片還有待進一步驗證[7-8]。因此，本研究比較2種不同時機進行腔內(nèi)心電圖聯(lián)合體外測量對腫瘤病人PICC尖端定位的準確性和安全性的應(yīng)用效果，同時評價腔內(nèi)心電定位有無可能取代常規(guī)X線片。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣選取2020-2021年在蚌埠市第三人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科置入PICC并接受化療的64例腫瘤病人作為研究對象，按照區(qū)組隨機化方法對病人進行分配，按照入院順序每4例病人組成1個小組，共組成16個小組，每個小組從SPSS軟件中抽取4個隨機數(shù)字，按照隨機抽簽單雙數(shù)分為對照組和干預(yù)組，各32例。干預(yù)組男10例，女22例；年齡47～77歲；食管癌3例，胃癌2例，腸癌3例，乳腺癌8例，肺癌9例，婦科腫瘤3例，肛管黑色素瘤1例，其他腫瘤3例；置入血管，貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈：依次右上肢23、4、2例 ，左上肢2例、1、0例。對照組男17例，女15例；年齡43～76歲；乳腺癌18例，腸癌6例，肺癌4例，婦科腫瘤1例，其他腫瘤3例；置入血管，貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈：依次右上肢23、4、2例 ，左上肢2例、1、0例。2組病人年齡、疾病、性別、置管靜脈等一般資料均有可比性。納入標準：(1)均為確診的腫瘤病人且符合化療適應(yīng)癥；(2)病人臨床資料完整；(3)病人的皮膚和血管完整性較好，適宜進行PICC置管且均完成PICC置管；(4)病人和/或家屬均被告知本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重出血性疾病、血管畸形、惡性腫瘤導(dǎo)致無法進行PICC置管者；(2)存在嚴重精神類疾病或無法正常溝通交流者；(3)拒絕本研究者；(4)心律失常、安裝心臟起搏器者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》要求。本研究由于護士是試驗方法的實施者很難設(shè)盲，只能采用單盲原則，僅僅對病人設(shè)盲，病人全程不知曉自己的分組、干預(yù)和監(jiān)測內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 成員分工 成立干預(yù)小組，均為靜療小組成員和放射科具有資質(zhì)的診斷師。負責穿刺的人員固定，2組置管靜脈治療護士均由同一名熟練掌握血管超聲引導(dǎo)下PICC穿刺技術(shù)的護士(具有PICC置管資質(zhì)，并接受過PICC影像定位技術(shù)、心電定位技術(shù)培訓(xùn)且考核合格)完成，并由同一熟練操作的助手配合，記錄所需材料。

1.2.2 物品準備 使用4fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責任公司，國藥注準20153032016，生產(chǎn)批號：210811)。CHISON血管超聲機、心電圖機、心電導(dǎo)聯(lián)線、心電電極片、單頭鱷魚夾經(jīng)我院設(shè)備科審批后使用。穿刺地點在PICC置管室，心電圖識別和X線片拍攝讀片由同一組醫(yī)生完成。

1.2.3 穿刺流程 所有病人按照現(xiàn)有臨床常規(guī)PICC置管操作規(guī)范要求的步驟完成穿刺和置管[9]，病人平臥位，肢體外展90°，血管超聲探查合適血管，當導(dǎo)管達入與外測量預(yù)估的位置，其中尖端合適位置以導(dǎo)管進入上腔靜脈并到達第 6 胸椎，即上腔靜脈下1/3段或位于第3～4前肋間，近上腔靜脈與右心房交界處作為尖端準確位置。

1.2.4 導(dǎo)管位置定位 在確認導(dǎo)管通暢后，超聲顯示無導(dǎo)管頸內(nèi)移位，進行腔內(nèi)心電圖檢查，操作者以1 cm速度緩緩勻速送管，觀察從導(dǎo)管進入上腔靜脈開始每厘米的P波變化，P波逐漸增高，待觀察到P波正向最高峰不予R波齊平，甚至超過R波，或見到P波達高峰后回落判定導(dǎo)管進入右心房，停止送管并將導(dǎo)管回撤到P波正向最高峰水平，根據(jù)P波和QRS波的形態(tài)和高度進行導(dǎo)管尖端位置的判斷[10]，和體外測量一致，截圖留存質(zhì)料比較；其中對照組病人在PICC腔內(nèi)心電定位30 min內(nèi)進行X線片檢查以評估PICC導(dǎo)管尖端位置；干預(yù)組病人在PICC腔內(nèi)心電定位0.5、1、2、3 h后保持導(dǎo)絲不撤并進行4次定位并輸注50 mL 0.9%氯化鈉溶液后，病人無不適主訴，再進行X線片檢查以評估PICC導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀察指標 (1)一次性置管成功率。當PICC尖端位于上腔靜脈下1/3處或者上腔靜脈與右心房交界處可最大減少潛在并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性血栓、心律失常等，胸部X線片定位PICC尖端定位是金標準[11]。本研究通過腔內(nèi)心電定位及專業(yè)的放射診斷醫(yī)生通過不同時機的X線片檢查結(jié)果，評價2組病人置管導(dǎo)管定位準確性，其中導(dǎo)管尖端達到上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處內(nèi)視為正常，過淺、過深、未達到上腔靜脈、需要重新調(diào)整等情況均視為定位異常，尖端合適位置以導(dǎo)管進入上腔靜脈并到達第 6 胸椎或位于第3～4前肋間作為尖端準確位置。若病人導(dǎo)管尖端以及導(dǎo)管置入均為首次一次性成功，將此類病人在總例數(shù)中的占比作為一次性置管成功率。(2)置管滿意度。每例病人完成體外X線片檢查后進行檢查滿意度的比較，分為滿意和不滿意，滿意率為滿意病人占總例數(shù)的百分比。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。比較2組病人7 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率，包括堵管、深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以及靜脈炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一次性置管成功率和滿意度比較 2組病人一次性置管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組病人的置管滿意度高于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人一次性置管成功率和置管滿意度比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人置管后7 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組病人置管后7 d內(nèi)無導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生深靜脈血栓1例、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2例、堵管1例、靜脈炎2例；干預(yù)組病人置管后7 d內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%(0/32)，低于對照組的18.75%(6/32)(χ2=4.60，P<0.05)。

3 討論

雖然腫瘤病人采用PICC置管進行治療具有較高的優(yōu)勢，但穿刺部位和置管側(cè)肢體的活動、病人強制動作、穿刺點在關(guān)節(jié)部位、導(dǎo)管未充分固定、更換敷料操作不當、病人體型等諸多原因均會引起PICC導(dǎo)管移位，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置變化[12]。導(dǎo)管尖端位置不當會引起置管后的移位甚至脫出，若向外移位則會增加導(dǎo)管源性血栓形成的風(fēng)險，若向內(nèi)移位則引起尖端位置進入右心房造成胸悶、心悸等不適癥狀，嚴重者甚至發(fā)生心臟壓塞、心臟血管穿孔危及生命[13]。因此，如何確保PICC置管后的尖端位置的安全性成為影響PICC治療的關(guān)鍵。而PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)的原理是通過無菌心電導(dǎo)聯(lián)線鱷魚夾與PICC導(dǎo)管內(nèi)的支撐導(dǎo)絲外露金屬部分相連，觀察置管過程中腔內(nèi)心電圖Ⅱ?qū)?lián)P波的特征性變化，根據(jù)P波改變來判斷導(dǎo)管尖端是否到達上腔靜脈與右心房交界處位置，在晚期腫瘤病人PICC置管中得到了應(yīng)用并獲得了滿意的定位效果[14]。目前臨床上對于PICC置管尖端位置確定的金標準仍然是體外X線片檢查，且大多在置管結(jié)束10 min內(nèi)進行[15]，但本研究在實踐中發(fā)現(xiàn)置管后10 min開展X線片檢查會增加病人的不適并引起并發(fā)癥，如本研究中對照組病人在置管后7 d內(nèi)的導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率高達18.75%，推測原因可能與病人置管后短時間內(nèi)進行放射檢查需要對軀體進行上下搬弄以及路途顛簸等原因引起導(dǎo)管尖端移動所致。為此，本研究通過比較研究來驗證是否能夠在PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)指導(dǎo)PICC置管結(jié)束后的較長時間對病人進行X線片檢查，從而有助于降低各類并發(fā)癥以及提高病人檢查滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)在利用PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)置管3 h后進行X線片檢查的干預(yù)組病人在PICC尖端導(dǎo)管定位一次性置管成功率上雖然低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明利用PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)進行置管能夠有效確保PICC置管的準確性[16]。

段盈芳等[17]在研究中證實通過改良體外測量法聯(lián)合心電技術(shù)對肺癌病人前端開口式耐高壓PICC尖端定位能夠取得較為滿意的效果；彭娜等[18-20]對腫瘤病人開展利用引導(dǎo)式腔內(nèi)心電定位技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有助于提高PICC置管尖端到位率以及降低術(shù)后并發(fā)癥，可見PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)具有較高的定位準確性。上述研究結(jié)果作為循證依據(jù)，為本研究利用PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)進行置管后3 h再次進行X線片檢查的安全性和可行性提供了有力的保障。本研究結(jié)果也證實，2組一次性置管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但干預(yù)組病人對檢查的滿意度卻明顯提高，原因在于病人一方面能夠在置管后保持相對安靜、舒適的體位，從而減輕病人的心理負擔；另一方面減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也使得病人治療負擔降低。因此本研究認為，臨床在應(yīng)用PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)進行置管后可以適當延長X線片檢查時間，在置管3 h后待病人狀態(tài)穩(wěn)定后再次進行X線片檢查，而且能夠提高病人的滿意度[21]。

綜上所述，腫瘤病人使用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)植入PICC后3 h后可以替代X線片檢查，不影響病人的一次性置管成功率，有助于提高病人置管滿意度以及降低置管并發(fā)癥發(fā)生率。為此，本研究計劃通過增加樣本例數(shù)以及增加PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)置管后不進行X線片檢查組來進一步驗證PICC尖端腔內(nèi)心電定位技術(shù)置管的安全性和準確性，從而大幅降低PICC置管病人的治療負擔以及提高PICC置管病人的治療滿意度。