張慧秋，劉 麗，劉 玲，魯海艷，張肖難

膿毒癥是由感染所引起的全身炎性反應(yīng)，可引起多器官功能障礙以及衰竭綜合征。據(jù)報(bào)道[1]顯示，膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室中最常見的死亡原因之一，其中重癥膿毒癥的死亡率高達(dá)60%，特別是膿毒性休克階段，會(huì)出現(xiàn)免疫麻痹，進(jìn)而增加死亡率。因此，積極探尋可以有效預(yù)測重癥膿毒癥病人近期預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)以指導(dǎo)臨床干預(yù)具有十分重要的意義。有資料[2-3]顯示，免疫功能紊亂可直接影響膿毒癥病人的病情，而Th1/Th2的平衡在機(jī)體抗炎反應(yīng)、免疫功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮著極其重要的作用。γ-干擾素(γ-interferon，IFN-γ)是Th1細(xì)胞分泌的重要促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子，白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-4由Th2細(xì)胞分泌，此二者在機(jī)體免疫應(yīng)答、炎癥性反應(yīng)中占據(jù)重要角色。Treg為抗炎細(xì)胞，可分泌轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor β，TGF-β)，而Th17為促炎細(xì)胞，可分泌促炎介質(zhì)IL-17，Treg/Th17的失衡會(huì)引起多種自身免疫疾病及慢性炎癥[4-5]。相關(guān)研究[6]表明，免疫細(xì)胞Treg、Th17在正常情況下維持著平衡的狀態(tài)，但在膿毒癥中表達(dá)失衡，參與膿毒癥免疫功能紊亂的發(fā)生。由上可知，外周血Th1/Th2、Treg/Th17細(xì)胞水平變化可能與膿毒癥的發(fā)生有關(guān)，但其是否與重癥膿毒癥病人的近期預(yù)后相關(guān)尚待探索分析。本研究分析重癥膿毒癥病人外周血Th1/Th2、Treg/Th17細(xì)胞因子與近期預(yù)后的關(guān)系及其預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過后，將我院2018年4月至2021年4月收治的120例重癥膿毒癥病人作為觀察組，另于同期選取在我院體檢中心進(jìn)行體檢的健康志愿者103名作為對(duì)照組。其中觀察組男53例，女67例；年齡22～79歲；并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征10例，并發(fā)急性心衰10例，并發(fā)感染性休克11例，并發(fā)急性腎功能衰竭11例，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血15例。對(duì)照組男45例，女58例，年齡20～80歲。2組性別、年齡均具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組均確診為重癥膿毒癥病人，參考《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[7]、《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[8]中關(guān)于重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)對(duì)照組均為健康人群；(3)所有受試者或家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有自身免疫系統(tǒng)疾病(如多發(fā)性硬化、哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)者；(2)合并有血液系統(tǒng)疾病者；(3)有急性腦卒中、病毒性肝炎、心肌梗死者；(4)患有人類免疫缺陷病毒感染者；(5)有惡性腫瘤、重度創(chuàng)傷等其他危及生命的疾病者；(6)入院前3個(gè)月內(nèi)使用過激素、免疫抑制劑藥物者。

1.2 方法 觀察組于入院時(shí)、對(duì)照組于體檢當(dāng)日，均采集靜脈血，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平。觀察組病人入院后，參照《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[7]、《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[8]進(jìn)行治療，包括早期液體復(fù)蘇、對(duì)癥治療原發(fā)病、糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)、積極抗感染、營養(yǎng)支持、加用抗微生物制劑等，必要時(shí)給予腎臟替代療法或機(jī)械通氣。根據(jù)病人住院28 d存活情況分為死亡組與生存組。

1.3 觀察指標(biāo) 總結(jié)可能影響觀察組病人近期死亡的因素，包括性別、年齡、急性生理和慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)、血肌酐、IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17、IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17等。比較各組病人外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17、IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17水平，分析各指標(biāo)對(duì)重癥膿毒癥病人近期死亡的預(yù)測價(jià)值，記錄預(yù)測方法的最佳截?cái)帱c(diǎn)(cut-off值)、靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)、95%可信區(qū)間(95%CI)等，其中聯(lián)合預(yù)測陽性以各指標(biāo)均預(yù)測陽性為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic多元回歸分析、ROC曲線分析及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組、對(duì)照組外周血Th1/Th2、Treg/Th17細(xì)胞因子水平比較 觀察組外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平均高于對(duì)照組，IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17水平均低于對(duì)照組(P<0.01)(見表1)。

表1 觀察組、對(duì)照組外周血Th1/Th2、Treg/Th17細(xì)胞因子水平比較[M(P25,P75)]

2.2 死亡組與生存組外周血Th1/Th2、Treg/Th17細(xì)胞因子水平比較 觀察組病人住院28 d中共有90例存活，30例死亡，病死率為25.00%，存活率為75.00%；死亡組外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平均高于存活組，IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17均低于存活組(P<0.01)(見表2)。

表2 死亡組與生存組外周血Th1/Th2、Treg/Th17細(xì)胞因子水平比較[M(P25,P75)]

2.3 死亡組與存活組病人其他相關(guān)指標(biāo)比較 2組病人性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血肌酐水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 死亡組與存活組病人其他相關(guān)指標(biāo)比較

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量納入logistic多元回歸分析(變量賦值：男=0，女=1；其他指標(biāo)均為實(shí)測值)，結(jié)果顯示，年齡增大，APACHE-Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分高，血肌酐、IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平升高是影響病人近期死亡的危險(xiǎn)因素，IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17降低是病人近期死亡的保護(hù)因素(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 logistic多元回歸分析

2.4 外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17、IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17對(duì)重癥膿毒癥病人近期死亡的預(yù)測價(jià)值 外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平聯(lián)合預(yù)測重癥膿毒癥病人近期死亡的靈敏度高于單獨(dú)預(yù)測，AUC高于單獨(dú)預(yù)測(P<0.01)(見表5)。IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17聯(lián)合預(yù)測重癥膿毒癥病人近期死亡的靈敏度高于單獨(dú)預(yù)測，AUC高于單獨(dú)預(yù)測(P<0.05)(見表6)。

表5 外周血各細(xì)胞因子水平對(duì)重癥膿毒癥病人近期死亡的預(yù)測價(jià)值

表6 IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-1對(duì)重癥膿毒癥病人近期死亡的預(yù)測價(jià)值

3 討論

膿毒癥的主要發(fā)病機(jī)制為免疫紊亂以及炎癥反應(yīng)紊亂，重癥膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與促炎因子生成異常密切相關(guān)[9]。重度膿毒癥能夠?qū)е虏∪烁髌鞴俚乃ソ?，治療效果較差，病死率較高，嚴(yán)重威脅病人生命安全[10]。本研究中觀察組病人28 d死亡率為25%，低于既往報(bào)道的30%[11]，可能與所選病人病情嚴(yán)重程度有關(guān)。目前在臨床上，對(duì)于膿毒癥發(fā)生的早期認(rèn)識(shí)以及積極治療已取得了一定的進(jìn)展，但對(duì)于膿毒癥病情預(yù)后的評(píng)估仍然缺乏有效的標(biāo)志物[12]。傳統(tǒng)的生化標(biāo)志物如SCr、2 h尿量及尿素氮等指標(biāo)，雖然臨床應(yīng)用廣泛，但容易受年齡、性別等外界因素的影響，同時(shí)其水平變化較慢，不能早期良好地反映病人預(yù)后情況[13]。因此，進(jìn)一步了解導(dǎo)致重癥膿毒癥病人28 d死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素、預(yù)防指標(biāo)以及防控措施，對(duì)于改善重癥膿毒癥病人的預(yù)后，降低死亡率具有重要的臨床意義。

相關(guān)研究[14]表明，在膿毒癥病人IFN-γ水平升高；Th2細(xì)胞功能的標(biāo)志物IL-4，可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，并可以早期預(yù)測膿毒癥是否發(fā)生[15]；正常生理狀態(tài)下，Th1/Th2處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持機(jī)體免疫應(yīng)答穩(wěn)定，但當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)，表現(xiàn)為Th2漂移，促使機(jī)體免疫功能失衡。TGF-β在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，通過抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞增殖活化，維持自身的免疫耐受，可以有效抑制炎癥反應(yīng)，在多種炎癥反應(yīng)和免疫性疾病中發(fā)揮重要作用[16]；Th17細(xì)胞分泌的IL-17，可促進(jìn)炎性細(xì)胞如單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞向感染部位聚集，在感染性疾病、自身免疫性疾病等相關(guān)疾病中，IL-17水平顯著升高，并與其病情嚴(yán)重程度有關(guān)[17-18]。當(dāng)TGF-β/IL-17降低時(shí)，促炎反應(yīng)過強(qiáng)，機(jī)體抗感染反應(yīng)能力減弱，破壞性增加。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)觀察組外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平均高于對(duì)照組；而IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17均較對(duì)照組低,死亡組外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平均高于存活組，而IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17均較存活組低，且經(jīng)多因素logistic分析顯示其均是重癥膿毒癥死亡的影響因素，與既往報(bào)道[19]結(jié)果相符。進(jìn)一步ROC分析結(jié)果顯示，外周血IFN-γ水平、IL-4水平、TGF-β水平、IL-17水平聯(lián)合預(yù)測重度膿毒癥病人28 d預(yù)后死亡的效能高于單獨(dú)預(yù)測的效能，且IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17聯(lián)合亦具有較高的預(yù)測效能。分析其原因?yàn)椋荷鲜鲋笜?biāo)聯(lián)合可以相互彌補(bǔ)各自的不足，提高對(duì)預(yù)后死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能。因此，外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平聯(lián)合檢測對(duì)重度膿毒癥病人28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)測作用，通過監(jiān)測其水平變化情況可為臨床工作提供指導(dǎo)。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血肌酐均是疾病組近期死亡的影響因素，與既往國內(nèi)外報(bào)道[20-21]相符。年齡越大，病人免疫功能越差，身體功能退化越嚴(yán)重，發(fā)生預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)也越高；血肌酐升高表明腎功能損害程度加重，對(duì)預(yù)后有顯著的評(píng)價(jià)作用，血肌酐越高，病人腎功能損害程度越重，發(fā)生預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)也越高；臨床上常采用APACHE-Ⅱ評(píng)分評(píng)估膿毒癥病情和臨床療效，同時(shí)采用SOFA評(píng)分判斷膿毒癥病人的臟器功能情況，二者聯(lián)合使用更好，其中APACHE-Ⅱ評(píng)分越高，病人疾病越嚴(yán)重，發(fā)生預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)也越高；SOFA評(píng)分越高，病人臟器功能衰竭越嚴(yán)重，發(fā)生預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)重癥膿毒癥病人的管理，積極控制上述危險(xiǎn)因素，以達(dá)到降低預(yù)后死亡的發(fā)生率、改善病人預(yù)后的目的。

綜上所述，重癥膿毒癥病人外周血IFN-γ、IL-4、TGF-β、IL-17水平均異常升高，IFN-γ/IL-4、TGF-β/IL-17均明顯降低，其水平變化情況與病人近期預(yù)后有關(guān)，均為病人28 d死亡的影響因素，且以上各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測重癥膿毒癥病人28 d死亡的效能優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測，另病人年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血肌酐也為重度膿毒癥病人28 d死亡的危險(xiǎn)因素，建議臨床加強(qiáng)對(duì)病人危險(xiǎn)因素的監(jiān)控，以改善預(yù)后，降低死亡率。