章易琳，韓伶俐，倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

早產(chǎn)是孕婦在妊娠達(dá)到28周但未達(dá)到37周時(shí)因各種原因?qū)е挛窗l(fā)育成熟的胎兒被迫出生，此時(shí)早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要生命系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致夭折[1]。宮頸機(jī)能不全主要指宮頸口松弛，隨著孕周增大，子宮張力增加，無宮縮情況下宮頸開始擴(kuò)張，是導(dǎo)致妊娠期早產(chǎn)、流產(chǎn)的重要原因[2]。針對(duì)因?qū)m頸機(jī)能不全而導(dǎo)致流產(chǎn)的孕婦，通常于再孕后16～17周進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，通過手術(shù)縫合加強(qiáng)薄弱的宮頸承重能力，可有效延長(zhǎng)孕周，提高新生兒存活率[3]。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)主要包括McDonald環(huán)扎法與Shirodkar環(huán)扎法，目前對(duì)孕婦如何選擇這兩種術(shù)式有較大爭(zhēng)議[4]?；诖?，本研究針對(duì)兩種不同的縫合手法進(jìn)行研究，探究其對(duì)宮頸機(jī)能不全引起早產(chǎn)的高危孕婦妊娠結(jié)局的影響，從而為臨床預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年11月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的127例早產(chǎn)高危孕婦作為研究對(duì)象。通過影像學(xué)診斷患者的宮頸長(zhǎng)度，根據(jù)宮頸位置的高低將患者分為McDonald組(n=27例)與Shirodkar組(n=100例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)頒布指南中宮頸機(jī)能不全的高危孕婦[5]；②單胎妊娠，既往有孕中期不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)史；③經(jīng)查體、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道段<3.0cm，宮頸內(nèi)口寬度>1.5cm；④孕婦及其家屬對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②因妊娠期并發(fā)癥、感染、內(nèi)分泌異常等原因引起早產(chǎn)；③前置胎盤。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

McDonald組孕婦年齡22～38歲，平均年齡(29.31±4.56)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23～26kg/m2，平均(24.88±1.26)kg/m2；孕次2～5次，平均(1.91±0.47)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.33±0.40)次；孕周15～17周，平均(16.14±0.58)周。Shirodkar組孕婦年齡21～40歲，平均年齡(28.75±4.42)歲；BMI 23～26 kg/m2，平均(24.62±1.17)kg/m2；孕次3～5次，平均(2.08±0.50)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.41±0.38)次；孕周14～17周，平均(16.06±0.49)周。兩組患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、孕周等一般資料數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

所有孕婦生殖道及宮頸分泌物無異味，檢查未見明顯細(xì)菌感染，經(jīng)查體與各項(xiàng)輔助檢查分析確認(rèn)為可耐受宮頸環(huán)扎術(shù)，經(jīng)B超檢查證實(shí)胎兒為活胎，且未見明顯畸形。術(shù)前一周禁止性生活，術(shù)前靜脈滴注宮縮抑制劑。

1.2.2手術(shù)方法

Shirodkar組：采取Shirodkar環(huán)扎，保持孕婦為頭高臀低位，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，取膀胱截石位，使用碘伏對(duì)外陰、陰道及陰道穹窿區(qū)進(jìn)行消毒后鋪巾，使用陰道拉鉤暴露宮頸，橫行切開宮頸前唇的陰道黏膜，切口兩側(cè)達(dá)宮頸1、11點(diǎn)外側(cè)，充分暴露膀胱，將膀胱上推至子宮膀胱反折腹膜處，充分暴露直腸，切開宮頸后唇的陰道黏膜，將宮頸前后唇拉近，用單股10號(hào)絲線或肌腱縫合線從宮頸5點(diǎn)進(jìn)針穿過宮頸管黏膜于4點(diǎn)出針，2點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)過宮頸管于1點(diǎn)出針跨過宮頸前唇。后從宮頸11點(diǎn)進(jìn)針穿過宮頸黏膜于10點(diǎn)出針，8點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)過宮頸管于7點(diǎn)出針跨過宮頸后唇，避開9點(diǎn)和3點(diǎn)的血管叢，最后縫線兩端于宮頸后唇5點(diǎn)處三重打結(jié)形成環(huán)形縫合，連續(xù)縫合宮頸陰道切開的黏膜并包埋線結(jié)。

McDonald組：采取McDonald環(huán)扎，麻醉、消毒、切口方法同Shirodkar法，使用陰道拉鉤暴露宮頸，后使用宮頸鉗輕輕向下牽拉，充分暴露穹隆及宮頸部位，使用10號(hào)絲線或肌腱縫合線于近宮頸內(nèi)口處，自宮頸前唇11點(diǎn)處進(jìn)針，于10點(diǎn)處出針，進(jìn)針深度達(dá)宮頸肌層約2/3，后于8點(diǎn)處進(jìn)針至7點(diǎn)處出針，5點(diǎn)處進(jìn)針至4點(diǎn)處出針，最后于2點(diǎn)處進(jìn)針至1點(diǎn)處出針，形成環(huán)形縫合，在陰道后穹隆處三重打結(jié)留線尾長(zhǎng)度為2cm。對(duì)于羊膜囊已突出宮頸管的孕婦，先使用無齒卵圓鉗鉗夾宮頸或充盈膀胱，使宮頸管變長(zhǎng)，輕輕回納羊膜囊。

1.2.3術(shù)后處理

所有孕婦術(shù)后保持絕對(duì)臥床休息，每日保持外陰清潔，每日給予鹽酸利托君注射液或硫酸鎂注射液進(jìn)行靜脈滴注，連續(xù)治療2～3d后改為每日口服鹽酸利托君片(批準(zhǔn)文號(hào)H20067444)，服用鹽酸利托君片的第1d每2h服用一片并持續(xù)24h，之后每6h服用一片，如無宮縮即可出院。出院定期進(jìn)行產(chǎn)檢，待孕37周或臨產(chǎn)前拆除手術(shù)縫線，預(yù)防待產(chǎn)及分娩時(shí)發(fā)生宮頸裂傷。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間；②并發(fā)癥：包括胎膜早破、宮內(nèi)感染及羊水過多；③妊娠結(jié)局：包括足月分娩、早產(chǎn)、流產(chǎn)及分娩孕周；④新生兒預(yù)后：包括新生兒窒息率、新生兒存活率、出生體重及新生兒Apgar評(píng)分[6]，其中Apgar評(píng)分包括新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、反射、肌張力及運(yùn)動(dòng)，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高則新生兒身體狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

Shirodkar組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均高于McDonald組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為31.171、34.509、2.938，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Shirodkar組宮內(nèi)感染率顯著高于McDonald組(χ2=3.910，P<0.05)，兩組胎膜早破、羊水過多、總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

Shirodkar組足月分娩率及分娩孕周均高于McDonald組，早產(chǎn)率及流產(chǎn)率均低于McDonald組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值分別為9.033、7.494、4.213、4.213，P<0.05)，見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較

2.4 兩組新生兒預(yù)后比較

Shirodkar組新生兒出生體重低于McDonald組(t=2.002，P<0.05)，兩組新生兒窒息率、新生兒存活率及Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒預(yù)后比較

3 討論

3.1 使用預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的原因

孕中期反復(fù)自然流產(chǎn)除了感染外，大部分與子宮發(fā)育異常有關(guān)，其中宮頸因素是子宮發(fā)育異常的主要原因，宮頸機(jī)能不全是宮頸因素中最常見的一種[7]。宮頸環(huán)扎術(shù)至今已有50年歷史，通常使用10號(hào)絲線環(huán)形縫扎宮頸內(nèi)口，緊縮宮頸，減輕胎兒對(duì)宮頸的負(fù)荷壓力，對(duì)于宮頸因素引起的早產(chǎn)高危孕婦，實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)有著較好的預(yù)防早產(chǎn)、流產(chǎn)效果[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，雖大部分孕婦使用治療性手術(shù)，但預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)較治療性手術(shù)有更好的效果[9]。本研究對(duì)宮頸機(jī)能不全的早產(chǎn)高危孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，通過使用兩種不同縫合方法，探究其臨床效果的不同。

3.2 兩種環(huán)扎術(shù)式對(duì)手術(shù)指標(biāo)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，Shirodkar組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均顯著高于McDonald組，說明McDonald環(huán)扎法有更高的安全性，且術(shù)后恢復(fù)快。分析原因?yàn)镸cDonald環(huán)扎法易于操作，不需要切開宮頸陰道部的黏膜并分離膀胱和直腸，創(chuàng)傷更小，出血更少，手術(shù)時(shí)間短，更易于拆除縫線，且術(shù)后恢復(fù)更快，而Shirodkar環(huán)扎法操作較為復(fù)雜，術(shù)中需上推膀胱和切開宮頸陰道前后壁黏膜，因此術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，且術(shù)后縫合線被黏膜包埋而拆除縫線更困難[10]。

3.3 兩種環(huán)扎術(shù)式對(duì)母嬰預(yù)后的影響

有研究統(tǒng)計(jì)，未使用宮頸環(huán)扎術(shù)的早產(chǎn)高危孕婦，流產(chǎn)率約為44.0%，早產(chǎn)率約為17.6%，新生兒存活率約為47.3%[11]。本研究使用Shirodkar環(huán)扎法與McDonald環(huán)扎法后，流產(chǎn)率分別為4.00%、14.81%，新生兒存活率分別為86.46%、95.65%，相比文獻(xiàn)數(shù)據(jù)得到了顯著的提高，說明使用宮頸環(huán)扎術(shù)可得到較好的治療效果，提高孕婦及新生兒預(yù)后。本研究中McDonald組的新生兒存活率雖高于Shirodkar組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往研究結(jié)果不一致[12]，分析可能與McDonald組樣本數(shù)量較少有關(guān)，可在后續(xù)研究中加大樣本量進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。

有研究發(fā)現(xiàn)，Shirodkar環(huán)扎法較McDonald環(huán)扎法更有效[13]。作為高位環(huán)扎，當(dāng)宮壓增高時(shí)不易發(fā)生宮頸口擴(kuò)張，而McDonald環(huán)扎法屬于低位環(huán)扎，只能將宮頸管下段水平縮窄，當(dāng)宮腔內(nèi)壓增加時(shí)，宮頸管上端仍可發(fā)生膨脹導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)。因此本研究中，Shirodkar組足月分娩率及分娩孕周均顯著高于McDonald組，且早產(chǎn)率及流產(chǎn)率均顯著低于McDonald組，這與上述研究結(jié)果相符[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，Shirodkar組宮內(nèi)感染率顯著高于McDonald組，這主要與兩種術(shù)式的操作方法有關(guān)。由于Shirodkar環(huán)扎法需要切開宮頸陰道前后壁黏膜，整個(gè)手術(shù)過程充分暴露膀胱和直腸，因此增加了創(chuàng)口感染概率，而McDonald環(huán)扎法的侵入性小，因此不容易感染[14]。宮頸環(huán)扎術(shù)雖可通過環(huán)形結(jié)扎使子宮頸內(nèi)口的結(jié)構(gòu)及生理功能恢復(fù)正常，增強(qiáng)宮頸彈性及宮頸口的承受能力，減輕子宮下段張力，但McDonald環(huán)扎法因環(huán)扎水平低，宮口易受宮內(nèi)壓影響而擴(kuò)張，超過胎膜張力導(dǎo)致胎膜早破[15]。

綜上所述，選擇McDonald手術(shù)方法進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血少，可減少孕婦感染率，而選擇Shirodkar手術(shù)方法則降低孕婦的早產(chǎn)率與流產(chǎn)率，兩種方式均可有效改善母嬰結(jié)局。