楊春梅，李 恒，林瑾文，謝茹勝，張迅捷，林俊涵，黃少揮，林清英，吳 童

（1.福建生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

糖尿病是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。其高發(fā)病率、高致死率已成為全世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟最新統(tǒng)計(jì)[2]，2019年全球成人糖尿病患者約4.63億，比2017年增加3 800萬(wàn)，到2030年和2045年，估計(jì)將達(dá)到5.78億和7億。而中國(guó)糖尿病患病人數(shù)持續(xù)居首，已達(dá)1.16億，預(yù)計(jì)未來(lái)10年將增至1.4億。2019年全球約420萬(wàn)人死于糖尿病或其并發(fā)癥，占全因死亡的11.3%，而這其中46.2%的死者年齡小于60歲。糖尿病前期又稱糖調(diào)節(jié)受損，是介于正常糖代謝與糖尿病之間的一種狀態(tài)，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量異常（IGT），二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)，其中IGT不僅是糖尿病的高危人群，也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示，2019年全球IGT人群約3.74億，近一半在50歲以下。中國(guó)亦是IGT人群數(shù)量最高的國(guó)家，約5 450萬(wàn)。而中國(guó)人IGT者向糖尿病轉(zhuǎn)化的百分比每年達(dá)10%左右。而來(lái)自國(guó)內(nèi)近十年來(lái)的三次全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病前期人群達(dá)35.7%～50.1%[3]。雖然國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)或許因?yàn)椴煌恼{(diào)查方法而有所差別，但糖尿病已成為嚴(yán)重影響人民健康和社會(huì)發(fā)展的重大慢性疾病這一事實(shí)毋庸置疑。

1 建設(shè)背景

1.1 糖尿病診療趨勢(shì)防、治并行，以防為主，早期防治迫在眉睫

國(guó)際社會(huì)就糖尿病防、治并行策略看法趨于一致，2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《全球糖尿病報(bào)告》中呼吁采取行動(dòng)，加強(qiáng)預(yù)防。2021年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[4]指出，糖尿病治療目標(biāo)是預(yù)防或延緩并發(fā)癥以及保證生活質(zhì)量。2017年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》明確2型糖尿病防治的三級(jí)預(yù)防目標(biāo)：一級(jí)目標(biāo)控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病發(fā)生；二級(jí)目標(biāo)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，預(yù)防并發(fā)癥；三級(jí)目標(biāo)延緩已發(fā)生的并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，改善患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)我國(guó)除了面向患病人群的規(guī)范性治療，亦面向一般人群、高危人群施行健康促進(jìn)、健康管理以控制危險(xiǎn)因素及早診早治。2013年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，全國(guó)糖尿病知曉率、治療率和控制率均偏低，分別為38.6%、35.6%和33.0%。近年各地的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)仍不容樂(lè)觀。胡文斌等[5]對(duì)江蘇昆山市開展覆蓋所有鎮(zhèn)區(qū)的慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病知曉率為48.48%，服藥率為36.84%，血糖控制率為37.40%；劉玲君[6]對(duì)上海市居民糖尿病預(yù)防知識(shí)知曉率統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，知曉率一般者占61.53%，知曉率低者占24.39%；郝瑩等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，保定市社區(qū)糖尿病患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的總體知曉率僅為39.6%。代娟等[8]對(duì)武漢市居民的調(diào)查表明，與慢性病相關(guān)健康知識(shí)知曉率普遍很低，在35%以下；邵潔等[9]對(duì)上海社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對(duì)視網(wǎng)膜病變的知識(shí)知曉率僅為36.60%。2018—2020年來(lái)自各省市幾乎所有關(guān)于糖尿病高危人群篩查結(jié)果均顯示人群中很多糖尿病患者及糖尿病前期人群未被發(fā)現(xiàn)。如鄭繼[10]對(duì)南京市溧水區(qū)糖尿病高危人群篩查結(jié)果顯示，糖尿病高危人群中有血糖異常者37.0%，其中糖尿病占總調(diào)查人群的11.6%，糖尿病前期占總調(diào)查人群的25.4%。而上海社區(qū)7次篩查結(jié)果糖尿病前期檢出率在8.76%～42.6%之間，糖尿病患者檢出率在6.25%～17.09%之間[11-17]。

1.2 我國(guó)糖尿病個(gè)體化自我管理教育支持服務(wù)處于起步階段

包括教育管理、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)治療、減重、戒煙等在內(nèi)的教育管理及生活方式的干預(yù)已成為國(guó)內(nèi)外防控2型糖尿病的重點(diǎn)。而當(dāng)前我國(guó)臨床上對(duì)糖尿病患者的健康教育尚處于起步階段。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2019、2021年的診療標(biāo)準(zhǔn)明確提出應(yīng)該應(yīng)用不同的策略和技術(shù)以支持患者的自我管理成果，提供糖尿病管理各方面相關(guān)問(wèn)題的教育，同時(shí)應(yīng)遵循個(gè)性化需求[18]。目前有報(bào)道的教育模式有院內(nèi)以護(hù)士為主導(dǎo)的教育模式、護(hù)患共同參與模式、以患者為主導(dǎo)的同伴教育模式、健康信念模式、基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程教育模式及中醫(yī)特色的教育模式，從整體而言，健康教育報(bào)道數(shù)量不多且缺少全面性、系統(tǒng)性、長(zhǎng)期研究性。

1.3 多方聯(lián)動(dòng)，多學(xué)科參與糖尿病管理形式涌現(xiàn)，但多局限在醫(yī)院層面

近年來(lái)圍繞糖尿病的防控管理模式研究大量涌現(xiàn)。有“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)院集團(tuán)”“區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生合作”“醫(yī)院—社區(qū)一體化”“共享門診”“家庭醫(yī)生簽約管理”等，發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁。郭凱等[19]構(gòu)建了“三級(jí)醫(yī)院技術(shù)培訓(xùn)、社區(qū)醫(yī)院管理為主、合理雙向轉(zhuǎn)診”的基于區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的管理模式，證明有效合理的雙向轉(zhuǎn)診有助于糖尿病患者血糖、血脂等指標(biāo)長(zhǎng)期有效的控制；陳衛(wèi)霞等[20]認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約管理模式能夠提高2型糖尿病患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉率和患者自我管理能力；閆朝霞等[21]以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療服務(wù)模式為基礎(chǔ)，探索構(gòu)建以患者為中心、以糖尿病分級(jí)管理平臺(tái)為基礎(chǔ)的區(qū)域內(nèi)糖尿病患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)。2016年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）已經(jīng)投入運(yùn)營(yíng)，該中心通過(guò)建立移動(dòng)互聯(lián)平臺(tái)，應(yīng)用診療技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等手段結(jié)合，實(shí)現(xiàn)線上線下、多中心共享、多重獲益的診療模式[3]。

多學(xué)科參與亦是研究熱點(diǎn)，更多的研究來(lái)自醫(yī)院，如成立多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括糖尿病專家、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥物治療師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、社區(qū)全科醫(yī)生等進(jìn)行協(xié)同管理指導(dǎo)。較少的報(bào)道來(lái)自社區(qū)，如黃華磊等[22]在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組建了一支包含三級(jí)醫(yī)院糖尿病專科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科、心理咨詢科、營(yíng)養(yǎng)科和社區(qū)全科的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在社區(qū)衛(wèi)生站形成三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生天天見，運(yùn)動(dòng)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師定期見的多學(xué)科聯(lián)合管理模式。但是前者主要針對(duì)已經(jīng)住院的中晚期糖尿病患者，而后者專業(yè)醫(yī)護(hù)資源有限，難以長(zhǎng)期開展相關(guān)工作。

多方聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科參與糖尿病管理形式涌現(xiàn)，但多局限在醫(yī)療系統(tǒng)且受眾有限。我國(guó)醫(yī)患比失衡嚴(yán)重，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，必然影響有效管控率，而且各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)代謝病診療水平參差不齊，尚未形成真正多學(xué)科協(xié)同長(zhǎng)期有效的管控體系。

1.4 中醫(yī)藥防治成效顯著，防治優(yōu)勢(shì)尚待發(fā)揮

在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)最早且論述最詳。成書于春秋戰(zhàn)國(guó)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)指出消渴的病因乃五臟虛弱，過(guò)食肥甘，情志失調(diào)；漢代名醫(yī)張仲景在《金匱要略》用專篇討論，并最早提出治療方藥。其后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷予以補(bǔ)充。從病因病機(jī)、病位病性、辨證施治、康復(fù)保健、中藥方劑降糖成分及機(jī)理等各方面都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)就發(fā)布了《糖尿病中醫(yī)防治指南》并沿用至今[23]。多年來(lái)，單味中藥及復(fù)方在降糖方面的研究成果顯著，并發(fā)揮了對(duì)機(jī)體整體調(diào)節(jié)的作用，在改善糖脂代謝、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、防治并發(fā)癥方面積累了大量循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)[24]。與西醫(yī)相比，有不可替代的優(yōu)勢(shì)和潛力。

中醫(yī)“治未病”思想和技術(shù)優(yōu)勢(shì)可用于糖尿病防控的多個(gè)環(huán)節(jié)。例如臨床糖尿病前期患者以及部分糖尿病早期患者因無(wú)明顯的癥狀而經(jīng)常不自知，此時(shí)合理進(jìn)行中醫(yī)辨證論治調(diào)養(yǎng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，可防止糖尿病的發(fā)生。翁哲芳等[25]采用整群抽樣法抽取社區(qū)45～65歲糖尿病患者700例進(jìn)行基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)下的中西醫(yī)結(jié)合防治干預(yù)，包括不同體質(zhì)的中醫(yī)藥治療指導(dǎo)、不同體質(zhì)的中醫(yī)飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、不同體質(zhì)的中醫(yī)保健運(yùn)動(dòng)操、生活作息表推薦、不同體質(zhì)的中醫(yī)情志調(diào)攝指導(dǎo)，效果良好；趙進(jìn)喜教授按“三陰三陽(yáng)”6類體質(zhì)提出治療和調(diào)護(hù)方法，強(qiáng)調(diào)藥物、飲食及運(yùn)動(dòng)三方面的協(xié)同治療，取得了良好的療效[26]。運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)技術(shù)積極干預(yù)，突出中醫(yī)治病個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，對(duì)糖尿病前期“未病先防”，對(duì)糖尿病早期“既病防變”，能彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病前期、早期防治的不足。

2 基于中醫(yī)“治未病”思想建設(shè)國(guó)家級(jí)糖尿病健康教育與管理示范基地

基于目前糖尿病患病率持續(xù)攀升而有效防控力量不足的現(xiàn)狀，我院于2019年啟動(dòng)糖尿病防控示范基地的建設(shè)項(xiàng)目，以達(dá)到服務(wù)本地社區(qū)，達(dá)成三級(jí)預(yù)防目標(biāo)（具體見圖1）。（1）進(jìn)行糖尿病一級(jí)預(yù)防。在一般人群中開展健康教育、健康管理、中醫(yī)調(diào)養(yǎng)知識(shí)普及，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、控?zé)?、限酒、心理平衡的健康生活方式，掌握一定中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)和技術(shù)，提高社區(qū)人群的糖尿病防治意識(shí)，最終控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。（2）進(jìn)行糖尿病二級(jí)預(yù)防干預(yù)。在高危人群中開展疾病篩查、健康教育、健康管理、中醫(yī)藥調(diào)養(yǎng)干預(yù)，指導(dǎo)其進(jìn)行自我管理。目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療2型糖尿病患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。（3）進(jìn)行糖尿病三級(jí)預(yù)防干預(yù)。通過(guò)強(qiáng)化血糖控制教育及中醫(yī)藥降糖養(yǎng)護(hù)技術(shù)干預(yù)延緩已發(fā)生的早期糖尿病并發(fā)癥進(jìn)一步發(fā)展。通過(guò)綜合教育，可對(duì)糖尿病病程較長(zhǎng)且已發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者降低其并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)?？浦委?。

圖1 糖尿病綜合防控示范基地產(chǎn)學(xué)研合作架構(gòu)

2.1 創(chuàng)新防控模式，建設(shè)以學(xué)院—慢病管理中心為核心的“健康教育—中醫(yī)調(diào)養(yǎng)—健康管理—技術(shù)研究”四位一體的糖尿病綜合教育管理體系

以學(xué)院—慢病管理中心為核心的“健康教育—中醫(yī)調(diào)養(yǎng)—健康管理—技術(shù)研究”四位一體的糖尿病綜合防控體系旨在醫(yī)院外更大范圍、更寬領(lǐng)域開展糖尿病防控工作?；丶袑W(xué)院、企業(yè)、社區(qū)、慢病管理中心、科研機(jī)構(gòu)共同構(gòu)建糖尿病預(yù)防康養(yǎng)技術(shù)及產(chǎn)品研發(fā)、成果轉(zhuǎn)化、人才培養(yǎng)等完整的創(chuàng)新防控體系，以期有效解決我省糖尿病防控不到位的問(wèn)題。具體工作如下：（1）利用我院大健康專業(yè)布局，依托中藥系、藥學(xué)系、康復(fù)保健系、健康管理系、健康食品系5個(gè)系部，中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)養(yǎng)生保健專業(yè)、中藥專業(yè)、中醫(yī)康復(fù)專業(yè)、食品營(yíng)養(yǎng)與檢測(cè)專業(yè)、老年服務(wù)與管理專業(yè)、健康管理專業(yè)、護(hù)理專業(yè)及心理教研室、體育功法教研室組建了以中醫(yī)“治未病”為核心的多學(xué)科糖尿病健康防控團(tuán)隊(duì)。各團(tuán)隊(duì)協(xié)同圍繞糖尿病防控開展健康教育、中醫(yī)調(diào)養(yǎng)、健康管理、技術(shù)研究工作。（2）學(xué)院及所屬生產(chǎn)性實(shí)訓(xùn)基地慢病管理中心聯(lián)合社區(qū)、企業(yè)、醫(yī)院共同組建防控體系。基地針對(duì)目前糖尿病未病先防及長(zhǎng)期干預(yù)的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)，切實(shí)發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，與企業(yè)、醫(yī)院聯(lián)合針對(duì)社區(qū)、市場(chǎng)需求，校企聯(lián)動(dòng)形成本領(lǐng)域的產(chǎn)、學(xué)、研、用一體化機(jī)制，并形成一套標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的慢性病康養(yǎng)管理體系，聯(lián)合教育平臺(tái)定期開展多學(xué)科教育、管理、康養(yǎng)學(xué)習(xí)班及短期、中期、長(zhǎng)期訓(xùn)練營(yíng)。充分發(fā)揮本院各團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科專家資源優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)更多基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院參與，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享，以此也可帶動(dòng)本院教師骨干團(tuán)隊(duì)建設(shè)、人才的培養(yǎng)。

2.2 建設(shè)健康教育、健康管理兩大平臺(tái)，多學(xué)科聯(lián)合教育與個(gè)體化管理并行

2.2.1 建設(shè)糖尿病健康教育平臺(tái)，體現(xiàn)以中醫(yī)為主的多學(xué)科聯(lián)合教育優(yōu)勢(shì) 平臺(tái)充分依托學(xué)院5個(gè)系部，9個(gè)專業(yè)、2個(gè)教研室組建七大教育實(shí)施團(tuán)隊(duì)，分別是糖尿病中醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)、糖尿病健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)、糖尿病食療支持團(tuán)隊(duì)、糖尿病健康管理團(tuán)隊(duì)、糖尿病心理支持團(tuán)隊(duì)、糖尿病運(yùn)動(dòng)支持團(tuán)隊(duì)、糖尿病生物醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)。各團(tuán)隊(duì)協(xié)同聯(lián)合開發(fā)糖尿病基于中醫(yī)“治未病”的健康教育模塊化資源與標(biāo)準(zhǔn)化課程（具體見圖2）。糖尿病中醫(yī)特色健康教育與支持模塊包括：糖尿病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)模塊、降糖技術(shù)實(shí)施模塊、中醫(yī)診療模塊、中醫(yī)體質(zhì)管理模塊、中醫(yī)食療調(diào)理模塊、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)養(yǎng)護(hù)模塊、中醫(yī)養(yǎng)生模塊、中醫(yī)降血糖適宜技術(shù)模塊、中醫(yī)傳統(tǒng)功法模塊、中醫(yī)情志調(diào)養(yǎng)模塊、糖尿病精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)食療模塊、體重管理實(shí)施模塊。共建設(shè)教育課程資源200項(xiàng)，適宜技術(shù)100項(xiàng)，皆開發(fā)制作成優(yōu)質(zhì)視頻，編寫成套的健康教育教材6本。健康教育開展形式不一，有講座、短期/中長(zhǎng)期培訓(xùn)班、訓(xùn)練營(yíng)。標(biāo)準(zhǔn)化課程體系及書面教材兼具先進(jìn)性、科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性。

圖2 糖尿病中醫(yī)“治未病”模塊化課程開發(fā)

2.2.2 建設(shè)糖尿病健康管理平臺(tái)，體現(xiàn)以中醫(yī)為主的個(gè)體化管理優(yōu)勢(shì) 為解決我國(guó)現(xiàn)有糖尿病個(gè)體化健康教育管理數(shù)量不多且缺少全面性、系統(tǒng)性、長(zhǎng)期研究性的現(xiàn)狀，主要采取個(gè)體和集體教育相結(jié)合、遠(yuǎn)程教育與現(xiàn)場(chǎng)教育相結(jié)合的方式進(jìn)行，實(shí)施流程包含對(duì)受教育者的基本情況評(píng)估，發(fā)現(xiàn)和確定要解決的問(wèn)題，制定個(gè)體化防控目標(biāo)及計(jì)劃。線上建設(shè)糖尿病云知糖管理平臺(tái)，充分體現(xiàn)和發(fā)揮中醫(yī)“治未病”、中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)優(yōu)勢(shì)，建成后與社區(qū)、門診、醫(yī)院互聯(lián)，填補(bǔ)目前門診、醫(yī)院對(duì)糖尿病人群生活方式等康養(yǎng)方面干預(yù)的不足、不夠、不系統(tǒng)的弊端，并將成為本平臺(tái)在糖尿病遠(yuǎn)程、持續(xù)管理的手段，由院內(nèi)教師、學(xué)生、合作企業(yè)共同維持運(yùn)作。糖尿病云知糖線上管理系統(tǒng)見圖3。線下建設(shè)糖尿病健康管理中心，與社區(qū)簽約，定向服務(wù)；與企業(yè)聯(lián)合開辦培訓(xùn)班；對(duì)受教育者進(jìn)行一對(duì)一的溝通和指導(dǎo)，在健康教育目標(biāo)制定時(shí)重視患者的參與，在方案實(shí)施過(guò)程中，細(xì)化行為改變的目標(biāo)，重視患者的回饋，以隨時(shí)對(duì)方案做出調(diào)整。在中醫(yī)藥養(yǎng)護(hù)知識(shí)養(yǎng)成教育模塊中，個(gè)體化還表現(xiàn)在對(duì)受教育者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)，依據(jù)辨識(shí)結(jié)果辨證施護(hù)。在共性健康教育的基礎(chǔ)上，對(duì)每位受教育者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估基礎(chǔ)，以確定以行為改變?yōu)橹行牡膫€(gè)體化教育和支持的計(jì)劃?；颊吆椭笇?dǎo)者一同開展持續(xù)支持的隨訪計(jì)劃，團(tuán)隊(duì)之間關(guān)于目標(biāo)、結(jié)果進(jìn)行持續(xù)溝通與改進(jìn)。

圖3 糖尿病云知糖線上管理系統(tǒng)

平臺(tái)探索構(gòu)建了“防、治、管”相結(jié)合的中醫(yī)“治未病”健康管理模式，依托專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展集糖尿病預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跟蹤隨訪、干預(yù)指導(dǎo)于一體的中醫(yī)健康管理服務(wù)。

2.2.3 充分體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”特色及優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥管理全程干預(yù) 中醫(yī)“治未病”的思想最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，即“圣人不治已病治未病”，其核心內(nèi)容可概況為四點(diǎn)“未病先防、欲病防作、既病防變、瘥后防復(fù)”。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這一中醫(yī)獨(dú)特的預(yù)防醫(yī)學(xué)理念愈加受到醫(yī)療界重視。而糖尿病這一重大慢性疾病的預(yù)防、防并發(fā)癥、防病情波動(dòng)、康復(fù)后防復(fù)發(fā)各個(gè)階段正是發(fā)揮中醫(yī)“治未病”特色的重點(diǎn)領(lǐng)域。

中醫(yī)“治未病”思想的具體體現(xiàn)之一就是中醫(yī)養(yǎng)生保健。中醫(yī)養(yǎng)生的基本思想是強(qiáng)身防病，強(qiáng)調(diào)正氣作用；把握生命和健康的整體觀念及辨證思想；重視心理因素；把人類、社會(huì)、環(huán)境聯(lián)系起來(lái)去理解和對(duì)待人體的健康和疾病。這正與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)高度一致。中醫(yī)養(yǎng)生的基本理論包括：天人相應(yīng)的整體觀、形神合一的生命觀、動(dòng)靜互涵的運(yùn)動(dòng)觀、協(xié)調(diào)平衡的調(diào)養(yǎng)觀、正氣為本的預(yù)防觀；養(yǎng)生原則重視因時(shí)、因人、因地施養(yǎng)，與目前的個(gè)體化診療、個(gè)體化教育管理高度一致。常用的中醫(yī)養(yǎng)生技術(shù)囊括了精神養(yǎng)生法、飲食養(yǎng)生法、藥餌養(yǎng)生法、起居睡眠養(yǎng)生法、環(huán)境養(yǎng)生法、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生法、休閑養(yǎng)生法、沐浴養(yǎng)生法、針灸養(yǎng)生法、推拿養(yǎng)生法、中醫(yī)功法、四季養(yǎng)生、體質(zhì)養(yǎng)生、不同人群養(yǎng)生、人體不同部位的養(yǎng)生等多方位、多途徑的養(yǎng)生方法。其所體現(xiàn)的動(dòng)態(tài)平衡、和諧適度、綜合調(diào)攝法對(duì)糖尿病不同階段人群康養(yǎng)具有極為實(shí)用、廣泛的應(yīng)用范圍。

此外，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)以中醫(yī)的“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”“五行學(xué)說(shuō)”“精氣學(xué)說(shuō)”“精氣血津液理論”“臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)”等基本理論為基礎(chǔ)，其概念的提出和內(nèi)涵的總結(jié)跨越了整個(gè)中醫(yī)起源和發(fā)展。臨床很多疾病的發(fā)生均與體質(zhì)類型有關(guān)，不同的體質(zhì)會(huì)表現(xiàn)出對(duì)某些病因和疾病的易感性以及疾病轉(zhuǎn)歸中的傾向性，因此中醫(yī)體質(zhì)學(xué)可從“體質(zhì)三級(jí)預(yù)防”方面，即調(diào)質(zhì)拒邪、調(diào)質(zhì)防病及調(diào)質(zhì)防變的角度，進(jìn)行糖尿病病程的干預(yù)，在改善體質(zhì)和預(yù)防糖尿病發(fā)生、進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。研究表明，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在慢性糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用價(jià)值高，能控制患者血糖水平穩(wěn)定，改善患者的自我管理行為及生存質(zhì)量。運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)技術(shù)積極干預(yù)，突出中醫(yī)治病個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，對(duì)糖尿病前期“未病先防”，對(duì)糖尿病早期“既病防變”，能彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病前期、早期防治的不足。

2.3 建設(shè)糖尿病“治未病”防控科研平臺(tái)

平臺(tái)圍繞糖尿病及與糖尿病相關(guān)肥胖、高脂血癥防治技術(shù)熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)科學(xué)研究及產(chǎn)品開發(fā)，加強(qiáng)慢性病防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究、適宜技術(shù)、產(chǎn)品開發(fā)。

2.3.1 平臺(tái)推動(dòng)科技創(chuàng)新成果應(yīng)用 以信息、生物和醫(yī)學(xué)科技融合發(fā)展為引領(lǐng)，加強(qiáng)慢性病防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，重點(diǎn)突破精準(zhǔn)醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)，支持基因檢測(cè)等新技術(shù)、新產(chǎn)品在慢性病防治領(lǐng)域推廣應(yīng)用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式。完善移動(dòng)醫(yī)療、健康管理法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進(jìn)預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.3.2 加強(qiáng)科研布局，促進(jìn)技術(shù)交流與合作 平臺(tái)加強(qiáng)糖尿病防治科研布局，推進(jìn)省級(jí)糖尿病研究中心和協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，推進(jìn)糖尿病致病因素、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防干預(yù)、診療康養(yǎng)、創(chuàng)新產(chǎn)品等研究，推進(jìn)相關(guān)科研項(xiàng)目。開展糖尿病社會(huì)決定因素與疾病負(fù)擔(dān)研究以及生活方式、體質(zhì)因素和糖尿病危險(xiǎn)因素健康干預(yù)與疾病管理隊(duì)列研究，以地市為單位，基本摸清轄區(qū)內(nèi)主要糖尿病狀況、影響因素和疾病負(fù)擔(dān)，并積極探索有效的防控路徑。在專業(yè)人才培養(yǎng)、培訓(xùn)、信息溝通及共享、防治技術(shù)交流與合作、能力建設(shè)等方面積極參與國(guó)際糖尿病防治交流與合作?？偨Y(jié)形成本院特色的糖尿病中醫(yī)“治未病”健康干預(yù)方案并推廣應(yīng)用。遴選成熟有效的糖尿病預(yù)防、診療、康養(yǎng)保健適宜技術(shù)，加快成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣。

3 思考

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》，指出到2025年，包括糖尿病在內(nèi)的慢性病危險(xiǎn)因素得到有效控制，實(shí)現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭(zhēng)30～70歲人群因糖尿病、心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病所致的過(guò)早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)，并應(yīng)通過(guò)開展慢病防治健康教育、倡導(dǎo)健康文明生活方式、開展個(gè)性化健康干預(yù)、促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同、增強(qiáng)科技創(chuàng)新、加強(qiáng)包括健康管理和中醫(yī)藥等領(lǐng)域在內(nèi)的人才培養(yǎng)等措施到2025年實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理人數(shù)4 000萬(wàn)，規(guī)范管理率70%，65歲老年人中醫(yī)藥健康管理率80%，居民健康素養(yǎng)水平25%，國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋率20%。

我院“治未病”糖尿病防控示范基地自2019年建設(shè)至今已建成慢病管理中心1個(gè)，教育、管理、科研平臺(tái)3個(gè)，科研立項(xiàng)10余項(xiàng)，建設(shè)培訓(xùn)資源200項(xiàng)，適宜技術(shù)100項(xiàng)，社區(qū)糖尿病健康教育管理10 000人次，實(shí)現(xiàn)糖尿病規(guī)范管理社區(qū)2個(gè)，居民中醫(yī)藥健康素養(yǎng)、糖尿病知識(shí)普及率大大提高。1年來(lái)經(jīng)費(fèi)投入近千萬(wàn)，防控工作已取得一定成效。下一階段的建設(shè)重點(diǎn)將與落實(shí)職業(yè)院校實(shí)施學(xué)歷教育與培訓(xùn)并舉的法定職責(zé)結(jié)合，按照育訓(xùn)結(jié)合的要求，面向在校學(xué)生和全體社會(huì)成員廣泛開展糖尿病“治未病”相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)。與企業(yè)聯(lián)合將我院糖尿病防控模式進(jìn)一步推廣，發(fā)揮示范、引領(lǐng)作用，助推國(guó)家糖尿病防控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。