鄭家雷，莫緩緩，方向，王俊斌

2013年具有中國特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓拉開大幕，旨在實現(xiàn)由醫(yī)學畢業(yè)生到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的順利過渡，提高臨床醫(yī)生醫(yī)療水平和服務(wù)基層醫(yī)療的能力。中國特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在吸取西方國家成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過近10年的發(fā)展取得了令人驕傲的成績，但跟西方國家仍有巨大差距[1-2]。同時大量專業(yè)型醫(yī)學碩士、博士研究生納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，如何使這批高素質(zhì)人才更好掌握臨床知識，成為一線臨床帶教老師的頭等課題[3]。20世紀60年代末，由麥克馬斯特大學首次提出的以問題為基礎(chǔ)啟發(fā)式教學模式(PBL)較講授為主的教育模式(LBL)在理論設(shè)計、教學實施、評估教學效果等方面都有著顯著優(yōu)勢[4]。目前我國PBL教學模式在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、影像等教學研究中都被證實有較好的應用效果[5-7]，但是PBL教學法仍有一些弊端且多局限于單一學科領(lǐng)域，滿足不了當今臨床教學的需要。因此，優(yōu)化、創(chuàng)新教學模式和學習方法，努力提高學生臨床思維能力，加強整合教育資源刻不容緩。多學科討論(MDT)模式是由多個學科專家針對某一系統(tǒng)或某一種疾病的病例進行討論，在綜合各學科討論意見的基礎(chǔ)上為患者制定出最佳治療方案的治療模式。MDT過程中多采用最新治療指南和研究進展為患者制定個體化的診療方案[8]。指南更新的速度遠遠高于教科書更新速度，如何將診療的基本知識、最新的指南和進展傳授予規(guī)培生是腫瘤學教學中重點和難點。本課題將PBL教學引入MDT模式下腫瘤學規(guī)培帶教中，取得良好的教學效果和滿意度，豐富了腫瘤學規(guī)培的教學方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題選取2020年11月—2021年10月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院規(guī)培的腫瘤學研究生64人為研究對象。按規(guī)培學號隨機分為實驗組和對照組。對照組31人，男12人，女19人，平均年齡(25.91±1.74)歲，實行傳統(tǒng)PBL教學；實驗組33人，男14人，女19人，平均年齡(26.03±1.53)歲，實行MDT下PBL教學。學員入科時行腫瘤學基礎(chǔ)理論考試，2組學員一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 教學方法 對照組：采用傳統(tǒng)PBL教學模式，在教學查房前一天帶教老師向規(guī)培學員提供真實病例及相關(guān)問題。學生通過查閱文獻、資料后第二天跟隨帶教老師查房。帶教老師針對乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌相關(guān)病因、臨床表現(xiàn)、分期、治療和指南等知識點進行講解，再次向?qū)W生提出問題，講解分析問題，學生進行記錄，下次教學進行反饋 。科室舉行乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌MDT時規(guī)培學員參加聆聽。實驗組：在乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌MDT討論前，規(guī)培老師選取真實、合適病例告知學員。學生整理病歷成PPT，在組內(nèi)討論形成初步治療意見，科室MDT討論時向參加討論的專家匯報病史和小組討論的初步治療計劃，乳腺外科或胸外科或胃腸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科專家對病例進行多學科討論給出綜合治療策略，并向?qū)W生講解目前指南推薦內(nèi)容和提出1～2個相關(guān)問題。專家針對學生的回答進行詳細補充、講解，學生詳實記錄、反饋，MDT討論后跟隨帶教老師查房。PBL教學同對照組。

1.3 效果評價 3個月腫瘤學規(guī)培結(jié)束后，采用試卷考試和問卷調(diào)查的方式進行教學效果的評估。(1)試卷考試主要考查學生基本理論(40分)和最新指南知識(30分)、具體病例綜合治療分析能力(30分)共100分，由同一規(guī)培老師進行閱卷，評定分數(shù)。(2)問卷調(diào)查采用匿名形式，主要調(diào)查學員10個方面。主要內(nèi)容為：①對教學滿意度；②對帶教老師滿意度；③對MDT模式理解程度；④培養(yǎng)團隊協(xié)作能力；⑤加深理論知識領(lǐng)悟；⑥加深指南的理解；⑦激發(fā)學習積極性；⑧激發(fā)學習興趣；⑨提高理論聯(lián)系實踐能力；⑩加重學習、工作負擔。

2 結(jié)果

2.1 2組學員考試成績比較 實驗組學員考試總成績高于對照組，其中指南知識、病例分析考試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組學員基礎(chǔ)理論成績比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組學員考試成績比較分)

2.2 2組學員教學效果比較 實驗組學員對教學滿意度、MDT模式理解程度、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力、加深理論知識領(lǐng)悟、加深指南的理解、激發(fā)學習積極性、激發(fā)學習興趣、提高理論聯(lián)系實踐能力八個方面效果評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組學員對帶教老師滿意度和加重學習工作負擔效果評價比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組學員教學效果比較

3 討論

中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在吸取西方國家成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過近10年的探索、發(fā)展逐漸形成了具有中國特色的醫(yī)學人才培訓制度[9]。PBL教學模式是目前醫(yī)學教學常用的、效果顯著的教學模式，提高了學生們學習積極性，激發(fā)了學生們的學習熱情,提升了學生臨床思辨能力，從而提高了教學質(zhì)量[10]。但是，PBL教學自身也存在一些局限性，首先對教學老師要求較高，譬如要準備有引導性、研討性的問題，講授的思路、病例的選擇等都需要耗費帶教老師大量的精力和時間；其次學生要根據(jù)老師提出的問題進行文獻資料查閱并討論，一旦學生對所學疾病查獲資料較少就缺乏討論興趣[11]。因此亟需創(chuàng)新教學模式和方法。MDT以病人為中心、依靠多學科討論結(jié)果為患者制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性綜合治療方案[12-13]。本研究實驗組通過小組內(nèi)討論形成一定診療方案后，參與專家的MDT討論，參與MDT討論的專家多依據(jù)最新指南為患者制定診療方案，學員將組內(nèi)的意見和專家的意見對比后，可較直觀的認識方案的差距。其關(guān)于指南知識考試成績、具體病例制定綜合治療方案的能力、總成績明顯高于對照組，可見MDT模式下教學學員更容易理解、掌握指南相關(guān)知識，并應用指南制定綜合治療方案，有利于學員整合、優(yōu)化多學科資源，打破單一學科的局限性，建立多學科綜合知識體系，將MDT理念植入腦海、融入臨床實戰(zhàn)。可見MDT模式下PBL教學一方面較好地將最新指南知識傳授給學員，另一方面學員運用所學指南知識解決現(xiàn)實病例的診療。本研究實驗組學員基本理論知識考試成績稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，與國內(nèi)其他相關(guān)報道[13-16]有所差異?？紤]原因可能為：一方面2組學員入科時理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義；另一方面基本理論知識多靠平時積累和復習；最后基礎(chǔ)理論知識均在2組教學查房時強調(diào)，MDT討論時專家多引用指南和最新進展，較少強調(diào)基礎(chǔ)理論。通過本研究的調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果可以看到：MDT模式下PBL教學不但沒有增加實驗組學員學習及工作的負擔，而且實驗組學員在教學滿意度、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力、激發(fā)學習興趣和積極性、提高理論聯(lián)系實踐能力等方面的效果評價高于對照組。學員能將掌握的理論知識應用于臨床真實病例，并將組內(nèi)討論的結(jié)果與多學科專家討論的意見對比、學習，極大程度上提高了學員的興趣和積極性，形成學習-討論-實踐的良性循環(huán)。與此同時，MTD模式下PBL教學有利于學員團隊協(xié)作精神和全局觀念的培養(yǎng)，打破單一學科的知識壁壘和局限性，培養(yǎng)有整合醫(yī)學觀念的臨床人才，更好融入以后的工作團隊[17-18]。參與調(diào)查的學員對MTD模式下PBL教學效果滿意度高，認為教學效果顯著，給予一致好評。

綜上所述，MTD模式下PBL教學總體滿意度高，能大幅度提升學員自主學習的積極性和參與性，提高學員制定腫瘤綜合治療方案和對最新指南、進展的掌握運用能力，在未來醫(yī)學教育有極大的應用空間，有望成為教學方法的重要組成部分。但本研究中學員入科基本理論考試成績?yōu)榘俜种?，?guī)培后試卷考試包括基本理論(40分)、最新指南知識(30分)和具體病例綜合治療分析能力(30分)共100分，未行入科和規(guī)培后理論考試成績的比較，且本研究樣本量較小，有待進一步優(yōu)化研究方法和擴大樣本量驗證。另外，此種模式要求學員要全面掌握多學科內(nèi)容和知識，對規(guī)培學員要求較高，以后在教學過程中如何進一步改進、完善，使之成為更高效臨床教學手段仍充滿挑戰(zhàn)。