張鳳，董寒玉，吳敬影，楊靜

PICC是指通過穿刺頭靜脈、貴要靜脈或肘部正中靜脈，經(jīng)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈的靜脈導(dǎo)管[1]，具有操作簡便、維護(hù)方便、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用[2-3]。置管期間，處理不當(dāng)容易引起感染，甚至導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥[4]。并發(fā)癥的預(yù)防最關(guān)鍵的在于日常正確的維護(hù)，患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的能力取決于健康教育的效果，若對(duì)患者健康教育效果不佳，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)于導(dǎo)管維護(hù)的能力不夠，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來本科室針對(duì)PICC患者進(jìn)行路徑式健康教育結(jié)合延續(xù)性護(hù)理，取得了較好的效果。本研究對(duì)PICC患者并發(fā)癥方面的影響進(jìn)行觀察，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌醫(yī)一附院腫瘤內(nèi)科六病區(qū)2019年1月—2020年12月收治的進(jìn)行PICC置管肺癌和乳腺癌患者90例，其中男36例，女54例；按時(shí)間進(jìn)行分組，2019年42例患者為對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，2020年48例患者為觀察組，進(jìn)行路徑式健康教育結(jié)合延續(xù)性護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤70；(2)首次進(jìn)行PICC置管；(3)意識(shí)清晰，了解研究內(nèi)容，自愿加入；(4)患者能夠使用智能手機(jī)及微信功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或者>70歲；(2)半年內(nèi)有血栓形成、出血疾病史或者存在嚴(yán)重的血小板異常；(3)嚴(yán)重控制不佳的基礎(chǔ)疾病；(4)后期因其他原因?qū)е翽ICC提前拔管、損壞。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。2組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，置管前告知患者置管利弊，征求家屬同意，置管后常規(guī)告知患者及家屬管路維護(hù)、保護(hù)的注意事項(xiàng)。在電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理記錄，日常責(zé)護(hù)負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)，并告知患者注意事項(xiàng)。出院前再次給予健康教育，告知導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)、常見問題的處理方式，患者通過護(hù)理門診、科室電話隨診。并在出院后常規(guī)安排電話隨訪。

1.2.2 觀察組進(jìn)行路徑式健康教育結(jié)合延續(xù)性護(hù)理 (1)置管前重點(diǎn)介紹置管必要性、優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者認(rèn)識(shí)到PICC的巨大優(yōu)勢，從而在心理上接受、重視PICC；(2)建立檔案：利用廈門智業(yè)電子病歷系統(tǒng)記錄單，維護(hù)期間詳細(xì)記錄PICC患者個(gè)人信息，并導(dǎo)入專門PICC患者資料庫；(3)日常護(hù)理中，重點(diǎn)宣教PICC注意事項(xiàng)，每次導(dǎo)管護(hù)理均需要指導(dǎo)患者參與，出院前指導(dǎo)患者至少進(jìn)行一次正確的導(dǎo)管護(hù)理，每次住院期間至少參與一次PICC相關(guān)護(hù)理講座。(4)出院后延續(xù)性護(hù)理：除了護(hù)理門診隨訪外，通過建立專門PICC患者維護(hù)群，定期推送相關(guān)視頻，提醒患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并及時(shí)回復(fù)患者問題，指導(dǎo)患者。健康教育形式路徑化：置管后經(jīng)過針對(duì)性健康教育，對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的關(guān)鍵問題、患者掌握情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題后，再針對(duì)性教育，然后再評(píng)估；在指導(dǎo)患者進(jìn)行更換操作時(shí)進(jìn)行考核，然后再評(píng)估。

1.3 操作過程 簽署知情同意后，由穿刺小組成員在科室穿刺室進(jìn)行超聲評(píng)估，常規(guī)更換手術(shù)衣、消毒鋪巾，進(jìn)行穿刺置管。穿刺后，再次超聲確認(rèn)置管成功，并行胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組患者PICC留置時(shí)間、被迫拔管率；(2)比較2組患者導(dǎo)管感染、靜脈炎、導(dǎo)管移動(dòng)、周圍皮膚過敏、患肢腫脹等并發(fā)癥總發(fā)生率的差異；(3)采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評(píng)定2組患者的護(hù)理滿意度，總滿意度=非常滿意率+滿意率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及被迫拔管情況比較 干預(yù)后，觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組被迫拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者導(dǎo)管感染、靜脈炎、導(dǎo)管移動(dòng)、周圍皮膚過敏、患肢腫脹等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者均未發(fā)生靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞。見表3。

表3 2組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較 干預(yù)后，觀察組患者總體滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

PICC具有可長期留存、操作簡便、易于推廣等優(yōu)勢，能夠有效保護(hù)外周靜脈，避免了反復(fù)穿刺,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤科[5]。在惡性腫瘤等疾病的治療中， PICC 置管成為重要的輸液手段[6]，其減少了外周靜脈炎發(fā)生率、感染發(fā)生率及患者疼痛感[7]。路徑式健康教育能夠保證患者較好地掌握相關(guān)知識(shí)，結(jié)合出院后高質(zhì)量延續(xù)性護(hù)理，使出院腫瘤患者能在恢復(fù)期中得到持續(xù)性的健康指導(dǎo)，提高患者導(dǎo)管維護(hù)依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。

本研究中通過路徑式的健康教育，主要是健康教育中強(qiáng)化PICC維護(hù)、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)操作實(shí)踐，使患者都能夠正確進(jìn)行導(dǎo)管日常維護(hù)，掌握導(dǎo)管維護(hù)的要點(diǎn)，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生率，這也是本研究中觀察組患者PICC管導(dǎo)管保留時(shí)間明顯高于對(duì)照組的主要原因。該研究結(jié)果與多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[9-10]。

經(jīng)過路徑式健康教育及延續(xù)性護(hù)理，觀察組患者導(dǎo)管感染、導(dǎo)管移動(dòng)等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。主要原因?yàn)槁窂绞浇】到逃軌蜓驖u進(jìn)，教育-考核-再教育，患者院內(nèi)有更多機(jī)會(huì)動(dòng)手進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)，更好地提高患者導(dǎo)管維護(hù)能力，更加標(biāo)準(zhǔn)化，積極主動(dòng)地溝通，促進(jìn)患者再學(xué)習(xí)、再教育，提升患者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管問題、處理問題的能力。這也是觀察組相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率低于對(duì)照組的原因。劉佳等[11]通過對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)感染因素分析發(fā)現(xiàn)，針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施對(duì)癥護(hù)理策略，能夠最大程度地降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，結(jié)果與本研究相似，可能本研究病例數(shù)較少，單項(xiàng)并發(fā)癥數(shù)量差距不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PICC置管患者出院后不及時(shí)、不正確維護(hù)亦會(huì)增加并發(fā)癥，甚至引起上肢靜脈血栓等嚴(yán)重后果[12-13]，延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理部分的延伸，能使患者能在恢復(fù)期中得到持續(xù)性的健康指導(dǎo)[14]，給予及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)可以大大減輕患者焦慮、抑郁等不良情緒[15]，因此延續(xù)性護(hù)理十分重要。本研究中延續(xù)性護(hù)理使用了專業(yè)PICC微信群，出院后患者遇到棘手問題，可及時(shí)在微信群里反饋，護(hù)士進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)、答疑，若遇到無法處理的問題則指導(dǎo)患者及時(shí)去門診就診，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)門診隨訪滯后性。因此，延續(xù)性護(hù)理可提高患者的依從性和對(duì)應(yīng)激事件的處理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行處理，避免更嚴(yán)重的后果發(fā)生，這與相關(guān)的報(bào)道[16]一致。白延霞等[17]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)PICC置管腫瘤患者采用延續(xù)性護(hù)理可大大提高患者的生活質(zhì)量，降低血栓發(fā)生率，這與本研究有結(jié)論相似。陳竹梅等[18]通過對(duì)PICC置管患者并發(fā)癥影響因素分析發(fā)現(xiàn)院外管理欠缺可能是導(dǎo)致 PICC 置管并發(fā)癥的高危因素之一。本研究中延續(xù)性護(hù)理恰恰可以彌補(bǔ)出院后管理不足，及時(shí)給予患者指導(dǎo)處理，取得了良好的效果。這主要?dú)w因于路徑式健康教育可提高患者對(duì)疾病尤其是導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)認(rèn)知能力，提高患者對(duì)自身的管理能力。護(hù)理人員在密切、耐心的接觸中，必然增加了醫(yī)患溝通，及時(shí)、有效的溝通能緩解焦慮情緒，極大地改善患者在醫(yī)療服務(wù)中的體驗(yàn)，提高患者滿意度[19]，這也是本研究中觀察組有較高滿意度的原因所在。

綜上所述，路徑式健康教育結(jié)合延續(xù)性護(hù)理，可以增強(qiáng)患者相關(guān)導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)及能力，減少置管期間并發(fā)癥，延長帶管時(shí)間，從而保證疾病治療順利進(jìn)行，而且相關(guān)措施增加了醫(yī)患溝通與聯(lián)系，提高患者的滿意度。但由于病例數(shù)量偏少，后續(xù)仍然需要進(jìn)一步觀察研究。