杜婧芝

（濟(jì)寧市第三人民醫(yī)院影像科 山東 濟(jì)寧 272100）

結(jié)腸癌惡性腫瘤發(fā)病率逐年遞增，且發(fā)病年齡趨于年輕化，結(jié)腸癌惡性腫瘤初期癥狀表現(xiàn)因病灶部位不同而各不一樣，常見(jiàn)表現(xiàn)主要包括腹部疼痛不適、貧血、腹部包塊、腹部腫脹等等[1]。既往臨床診斷結(jié)腸癌患者通常采用X線造影、內(nèi)鏡，雖然具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但無(wú)法準(zhǔn)確判斷病灶侵犯范圍、腸壁浸潤(rùn)程度、癌灶與毗鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，不利于評(píng)估結(jié)腸癌惡性腫瘤的臨床分期[2]。探索一種更加可靠高效的診斷方式，幫助臨床解決術(shù)前分期評(píng)估難題對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。多排螺旋CT平掃具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，多排螺旋CT能夠全面顯示病灶，準(zhǔn)確體現(xiàn)出病灶形態(tài)大小、所處位置、浸潤(rùn)程度、侵犯面積，其多模式后處理技術(shù)的應(yīng)用可進(jìn)一步提高圖像分辨率，清晰顯示臟器結(jié)構(gòu)與形態(tài)[3]。本研究旨在探討GE Revolution 256排CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及多模式后處理技術(shù)在結(jié)腸癌患者術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2022年3月濟(jì)寧市第三人民醫(yī)院收治的80例結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象。其中男性46例，女性34例；年齡最小42歲，最大88歲，平均（65.00±3.66）歲；BMI指數(shù) 19～ 23 kg/m2，平均（21.2±2.2）kg/m2；低分化44例，中分化25例，高分化11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過(guò)手術(shù)病檢確診為結(jié)腸癌患者；②伴有不同程度的腹部脹痛不適、消瘦、腹部包塊、腹瀉等癥狀；③無(wú)藥物禁忌證；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳或妊娠等特殊時(shí)期的女性；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③合并精神病史；④易過(guò)敏體質(zhì)。

1.2 方法

在術(shù)前7 d給予患者美國(guó)GE公司提供的Revolution 256排CT診斷掃描儀器進(jìn)行診斷。實(shí)施GE Revolution 256排CT診斷前需要做好充分準(zhǔn)備：①患者受檢前3 d攝入少渣飲食，受檢前12 h禁止飲食。②若患者排便不暢，晚上臨睡之前進(jìn)行清潔灌腸，或者是按照醫(yī)囑要求應(yīng)用緩瀉劑，幫助患者清潔腸道。受檢前60 min鼓勵(lì)患者大量飲水，充盈膀胱。準(zhǔn)備工作完成之后開(kāi)始GE Revolution 256排CT掃描：①電流參數(shù)250 mA，電壓參數(shù)120 kV，每圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，準(zhǔn)直器128×0.625 mm，螺距設(shè)置為0.938:1，層間距與層厚均為5 mm。參數(shù)重建如下，矩陣重建范圍512×512，層間距重建為0.5 mm，層厚重建為0.625 mm。②協(xié)助患者保持仰臥，深吸一口氣之后屏住呼吸，然后運(yùn)用CT進(jìn)行掃描，從膈頂開(kāi)始一直到觀察到恥骨聯(lián)合水平，平掃結(jié)束后開(kāi)始動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期30 s，以膈頂水平腹主動(dòng)脈中心作為觸發(fā)點(diǎn)位，運(yùn)用觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)閾值參數(shù)設(shè)為120 HU，然后門脈期70 s、延遲期120 s。③使用350 mgI/mL碘海醇對(duì)比劑，根據(jù)患者體質(zhì)量給藥，以1.1 mL/kg為宜，經(jīng)患者得到肘部正中靜脈輸注碘海醇，注射速率為5 mL/s，使用雙筒高壓注射器。GE Revolution 256排CT平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)束之后進(jìn)行多模式后處理，包括CPR曲面重建技術(shù)、MPR多平面重建技術(shù)、VE內(nèi)窺鏡仿真技術(shù)、MIP最大密度投影以及VR容積重現(xiàn)技術(shù)等等。最后安排2名資深、經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，當(dāng)意見(jiàn)分歧時(shí)，協(xié)商探討并獲得最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)2017年第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟[4]提出的TNM分期系統(tǒng)作為結(jié)腸癌患者分期依據(jù)。（1）病理分期：①T分期（腫瘤分期）。癌灶累及黏膜下層為T1期，癌灶累及固有肌層為T2期，癌灶穿過(guò)固有肌層并累及漿膜下層，或者是結(jié)直腸旁組織被侵犯，為T3期；癌灶累及腹膜臟層，為T4期。②N分期（淋巴結(jié)分期）。未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為N0期；區(qū)域淋巴結(jié)1～3枚轉(zhuǎn)移，為N1期；區(qū)域淋巴結(jié)≥4枚轉(zhuǎn)移，為N2期。（2）CT分期：①T分期（腫瘤分期）。只有腸壁黏膜下層、黏膜層的厚度增加＜5 mm，為T1期；腸壁厚度不規(guī)則增加5 mm以上，周圍清晰可見(jiàn)脂肪間隙，漿膜面平整光滑，為T2期；腸腔狹窄不規(guī)則，且腸壁厚度不規(guī)則增加10 mm以上，少部分伴有腸梗阻，可見(jiàn)云霧狀脂肪間隙，為T3期；腸壁厚度不規(guī)則增加，不規(guī)則狹窄明顯，漿膜面分葉狀、結(jié)節(jié)狀，可見(jiàn)云絮狀脂肪間隙，多數(shù)伴有結(jié)腸梗阻，為T4期。②N分期（淋巴結(jié)分期）。無(wú)淋巴結(jié)為N0期；存在1～3個(gè)淋巴結(jié)，強(qiáng)化明顯，且直徑7 mm以上，為N1期；存在4個(gè)及以上淋巴結(jié)，強(qiáng)化明顯，且直徑7 mm以上，為N2期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性Kappa檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)包括差（0.0～0.4）、較好（0.41～0.74）、良好（0.75～1.00）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察術(shù)前CT T分期與術(shù)后病理T分期

參照術(shù)后病理T分期，術(shù)前CT對(duì)結(jié)腸癌T1分期診斷準(zhǔn)確率96.25%、T2分期診斷準(zhǔn)確率96.25%、T3分期診斷準(zhǔn)確率88.75%、T4分期診斷準(zhǔn)確率90.00%。見(jiàn)表1、表2。Kappa一致性檢驗(yàn)，術(shù)前CT T分期與術(shù)后病理T分期的Kappa值為0.77，具有良好的一致性（χ2=66.532，P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 術(shù)前CT T分期與術(shù)后病理T分期對(duì)比 單位：例

表2 術(shù)前CT T分期診斷效能[%（n/m）]

2.2 觀察術(shù)前CT N分期與術(shù)后病理N分期

參照術(shù)后病理N分期，術(shù)前CT對(duì)結(jié)腸癌N0分期診斷準(zhǔn)確率93.75%、N1分期診斷準(zhǔn)確率91.25%、N2分期診斷準(zhǔn)確率76.25%。見(jiàn)表3、表4。Kappa一致性檢驗(yàn)，術(shù)前CT N分期與術(shù)后病理N分期的Kappa值為0.62，具有較好的一致性（χ2=40.736，P＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 術(shù)前CT N分期與術(shù)后病理N分期對(duì)比 單位：例

表4 術(shù)前CT N分期診斷效能[%（n/m）]

2.3 觀察術(shù)前CT M分期與術(shù)后病理M分期

術(shù)前經(jīng)過(guò)CT診斷，80例結(jié)腸癌患者均屬于M0期，CT觀察視野范圍之內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理提示無(wú)法評(píng)價(jià)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來(lái)，結(jié)直腸癌患者越來(lái)越年輕化，其初期發(fā)病癥狀通常比較隱匿，易被患者忽略，臨床確診時(shí)已步入進(jìn)展期[5]。早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后具有積極的臨床意義。病理活檢與電子結(jié)腸鏡能夠有效診斷結(jié)腸癌，但無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)前TNM分期[6]。尤其是伴有結(jié)腸梗阻的結(jié)腸癌患者，電子結(jié)腸鏡難以深入觀察病變位置[7]。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)是現(xiàn)代臨床診斷結(jié)腸癌并發(fā)癥結(jié)腸梗阻患者的首選影像學(xué)方法。術(shù)前結(jié)腸癌患者的多排CT共性特點(diǎn)表現(xiàn)為病變腸壁厚度不規(guī)則增加[8]。有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)直腸癌患者病變腸壁厚度增加幅度6 mm以上即可表明診斷意義[9]，癌灶浸潤(rùn)深度與腸壁厚度增加之間具有密切的關(guān)系。結(jié)腸癌患者腸壁可見(jiàn)明顯狹窄，主要包括對(duì)稱性狹窄、不對(duì)稱性狹窄，伴有結(jié)腸梗阻的結(jié)腸癌患者，大部分屬于對(duì)稱性狹窄[10]。

結(jié)腸癌患者的腸壁浸潤(rùn)程度不一，該特征是T分期評(píng)估重要依據(jù)，直接影響術(shù)前T分期準(zhǔn)確性。但是目前多排CT分辨率難以輔助臨床精準(zhǔn)辨別腸壁結(jié)構(gòu)層次，只能通過(guò)周圍脂肪間隙特征、漿膜面平整光滑程度、漿膜面與病灶的關(guān)系、病灶血管缺損與充盈程度等指標(biāo)評(píng)價(jià)癌灶浸潤(rùn)情況。結(jié)腸癌病灶強(qiáng)化程度與患者死亡率直接相關(guān)，是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后質(zhì)量的重要高危因素[11]。多排CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描提示病變腸壁強(qiáng)化不均勻，曲線緩降、速升，多與病變腸系膜動(dòng)脈血供豐富有關(guān)[12]。

術(shù)前CT T分期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2期被誤診為T3期是因?yàn)椴∽冎車试旗F狀脂肪間隙，腸壁厚度明顯增加30 mm；T3期被誤診為T4期是因?yàn)闈{膜面與脂肪間隙模糊影像重疊，以至于漿膜面表現(xiàn)為粗糙、不光整。因此，臨床應(yīng)用多排CT掃描觀察時(shí)，需要不斷調(diào)節(jié)窗位、窗寬、層面重建參數(shù)，以準(zhǔn)確判斷癌灶浸潤(rùn)程度，保證術(shù)前CT T分期準(zhǔn)確[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CT T分期與術(shù)后病理T分期一致性良好（P＜0.05）。說(shuō)明術(shù)前多排CT有助于臨床準(zhǔn)確診斷結(jié)腸癌。

術(shù)前CT-N分期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，N0期、N1期、N2期都有高估、低估現(xiàn)象。出現(xiàn)高估現(xiàn)象是因?yàn)榇嬖谳^多的淋巴結(jié)（直徑7 mm以上），未能全面分析淋巴結(jié)密度、大小形態(tài)與強(qiáng)化情況；出現(xiàn)低估現(xiàn)象是因?yàn)榇嬖谏倭康牧馨徒Y(jié)（直徑7 mm以上），未能全面分析淋巴結(jié)直徑7 mm以下時(shí)可能會(huì)存在的轉(zhuǎn)移情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CT N分期與術(shù)后病理N分期一致性較好（P＜0.05）。雖然可以通過(guò)淋巴結(jié)直徑對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，但是炎性淋巴結(jié)與直徑低于7 mm甚至更小的淋巴結(jié)之間容易混淆出錯(cuò)，影響判斷準(zhǔn)確性。故而除判斷淋巴結(jié)直徑大小之外，還要全面分析淋巴結(jié)分布情況、形態(tài)特征、分布聚集以及強(qiáng)化程度。GE Revolution 256排CT術(shù)前N分期診斷準(zhǔn)確率較高，但是在識(shí)別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（直徑＜7 mm甚至更?。r(shí)具有一定的難度。

綜上所述，GE Revolution 256排CT診斷價(jià)值較高，有助于臨床清晰明確結(jié)腸癌患者的病灶形態(tài)特征、所處位置、范圍、血供充盈缺損程度、浸潤(rùn)深度、病變四周淋巴結(jié)直徑大小、數(shù)量與形態(tài)，能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前分期，指導(dǎo)臨床合理治療。