劉 穎，王子娟，王永竹，唐曉麗，李霽川，劉 舫，郭 玲（通信作者），胡仕北，周 鵬

（四川省腫瘤醫(yī)院影像科 四川 成都 610041）

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT檢查及診斷技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的診斷及預(yù)后評估中[1]。CT增強掃描技術(shù)是利用了腫瘤病灶組織與癌周相鄰的正常組織之間對對比劑吸收率的差異，進而提高對腫瘤病變定性診斷的檢出率及準(zhǔn)確性，為了提高CT影像對腫瘤病灶的檢出及診斷準(zhǔn)確率，CT增強掃描則需要通過靜脈在短時間內(nèi)快速、高壓注入對比劑行CT掃描檢查，以達到足夠的時間分辨率，進而獲取更為準(zhǔn)確的影像信息，提高疾病診斷準(zhǔn)確率[2-3]。然而在行CT增強掃描高壓注射對比劑過程中，因護士操作注射手法、患者個體因素等原因，存在對比劑外滲的風(fēng)險[4]；對比劑外滲到局部組織輕者可引起局部腫脹、疼痛等，嚴(yán)重者可引起皮膚潰瘍、局部組織壞死、肢體關(guān)節(jié)功能障礙、筋膜間隙綜合征甚至截肢等嚴(yán)重不良事件，嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至可能危及患者的生命健康[5-6]。鑒于此，本研究采用了前瞻性隊列研究設(shè)計，以四川省腫瘤醫(yī)院影像科行CT增強掃描檢查的患者作為研究對象，分析對比劑外滲的發(fā)生率，并探討相關(guān)因素，為預(yù)防外滲、減少患者損傷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年10月在四川省腫瘤醫(yī)院行CT增強掃描檢查的62 803例患者作為研究對象，其中男性35 302例（56.2%），女性27 501例（43.8%）；年齡18～95歲，平均年齡（57.8±11.9）歲；因惡性腫瘤行CT增強掃描41 094例（65.4%），良性腫塊、結(jié)節(jié)、炎癥、體檢等原因21 709例（34.6%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②有完整的CT診斷及臨床資料者；③患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查過程中難以配合者；②注射部位周圍皮膚有紅腫、潰瘍或其他特殊情況者。本研究為前瞻性調(diào)查研究，未施加任何干預(yù)措施。

1.2 方法

CT增強掃描檢查：采用美國GE公司64排Light Speed VCT、荷蘭飛利浦公司256排Brilliance iCT和德國西門子公司64排SOMATOM Definition Flash雙源CT掃描機行CT增強掃描檢查。對比劑注射器為德國拜耳醫(yī)藥有限公司（型號：Stellant D）、深圳市信冠機電有限公司（型號：Zenith-C22）和深圳安特醫(yī)療股份有限公司（型號：ANT200200L）生產(chǎn)的雙針筒CT高壓專用注射器，所有患者均采用非離子型碘對比劑，檢查時患者取平臥位，使用靜脈留置針（18G、20G、22G或24G）建立靜脈通道，注射部位為手部及腕部、肘部、前臂等。根據(jù)患者的疾病診斷、病情、血管條件、掃描部位等選擇對比劑的濃度和劑量等，對比劑濃度為300～370 mgI/mL，注射劑量50～90 mL，注射速率為1.4～7.0 mL/s。

資料收集：通過查閱患者的信息資料登記表、檢查診斷記錄等收集患者的一般資料(包括性別、年齡、診斷等)；對比劑外滲其他相關(guān)因素包括掃描部位、血管穿刺注射部位、對比劑濃度、注射劑量、注射速率，是否為惡性腫瘤、是否化療以及注射護士的年齡、該項專職工作年限等。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比劑外滲率：外滲率=發(fā)生外滲的患者數(shù)/行CT增強掃描檢查患者總數(shù)×100%；②外滲程度分級：根據(jù)對比劑外滲量分為輕度外滲（＜20 mL）、中度外滲（20～50 mL）和重度外滲（＞50 mL）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比劑外滲發(fā)生情況

62 803例行CT增強掃描檢查患者中，高壓注射對比劑過程中發(fā)生外滲90例，對比劑外滲總體發(fā)生率為0.14%，其中輕度外滲77例（85.56%）、中度外滲10例（11.11%）、重度外滲3例（3.33%）。對比劑外滲發(fā)生率情況見表1。

表1 CT增強掃描檢查高壓注射對比劑外滲發(fā)生率

2.2 影響CT增強掃描患者發(fā)生對比劑外滲的相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：發(fā)生外滲組患者的年齡、是否為惡性腫瘤、是否化療與無外滲組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體表現(xiàn)為：年齡越大、罹患惡性腫瘤及有腫瘤化療史患者的對比劑外滲發(fā)生率明顯高于低齡、非惡性腫瘤和無腫瘤化療史患者。見表2。

表2 影響CT增強掃描患者對比劑外滲的相關(guān)因素分析

3 討論

隨著CT增強掃描檢查方法的不斷應(yīng)用普及，通過靜脈高壓注射對比劑，可以更加清晰、準(zhǔn)確地對病變進行定位、定性和鑒別診斷。但與此同時高壓注射過程中常出現(xiàn)對比劑外滲現(xiàn)象，對比劑外滲患者主要表現(xiàn)為注射部位周圍疼痛、腫脹，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)周圍局部組織壞死以及肢體功能障礙等，對患者的身心造成傷害，也影響CT增強掃描檢查的診斷效能和準(zhǔn)確率[7-8]。對比劑外滲發(fā)生的主要原因包括[9-10]：①對比劑本身的原因，包括對比劑的濃度過高、一次注射劑量過大等容易造成對比劑黏稠度高形成結(jié)晶；②護理操作人員的原因，包括護士的靜脈穿刺技術(shù)欠佳、穿刺一次性成功率低，多次反復(fù)穿刺易對造成損傷，以及護士缺乏經(jīng)驗穿刺部位不恰當(dāng)或操作不正確，穿刺后留置針易脫離或發(fā)生移位等；③患者自身的原因，包括患者本身由于肥胖、皮膚松弛等導(dǎo)致血管暴露不充分，以及患者血管條件不好如血管過硬、過細(xì)、血管彈性差等導(dǎo)致一次性穿刺成功率低等。因此，如何避免在CT增強掃描高壓注射過程中發(fā)生對比劑外滲是臨床高度關(guān)注和重視的問題，以及在CT增強掃描高壓注射過程中對比劑外滲的發(fā)生率如何，有哪些影響因素，該如何避免對比劑外滲的發(fā)生，這些問題也越來越引起臨床的重視。

本研究通過對四川省腫瘤醫(yī)院影像科近2年行CT增強掃描檢查的62 803例患者的臨床資料進行前瞻性分析，結(jié)果顯示：在高壓注射對比劑過程中外滲總體發(fā)生率為0.14%（90/62 083)，以輕度外滲為主77例（85.56%），中度外滲次之有10例（11.11%），重度外滲最少僅3例（3.33%）。文獻報道顯示[11-12]，CT增強掃描高壓注射對比劑外滲發(fā)生率為0.12%～3.54%，本研究結(jié)果與國內(nèi)文獻報道的發(fā)生率相比，本組對比劑外滲發(fā)生率相對較低，且大多數(shù)為輕度外滲患者，這可能與我院為三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，醫(yī)院每年有大量行CT增強掃描檢查的患者，影像科也制定了CT增強掃描檢查的有關(guān)工作流程，患者在行CT增強掃描檢查前，需在注射窗口統(tǒng)一安置留置針，留置針置管后要采用0.9%氯化鈉溶液沖管，檢查其耐高壓的能力，在注射對比劑時也會有專門的護理人員在CT室內(nèi)觀察，掃描前20 s才離開掃描間，出現(xiàn)對比劑外滲時可以及時發(fā)現(xiàn)，并且停止注射，這些護理預(yù)防措施，都在一定程度上降低了中度和重度外滲發(fā)生的概率。

本研究通過對發(fā)生高壓注射外滲與未發(fā)生外滲組的相關(guān)可能影響因素進對比分析發(fā)現(xiàn)，高齡、惡性腫瘤、化療是影響CT增強掃描患者發(fā)生對比劑外滲的影響因素，年齡越大、罹患惡性腫瘤及有腫瘤化療史患者的對比劑外滲發(fā)生率明顯高于低齡、非惡性腫瘤和無腫瘤化療史患者。年齡越大發(fā)生對比劑外滲的風(fēng)險也越高，分析其原因可能與老年患者隨著年齡的增加其血管管腔變得更為狹窄、血管壁的脆性增加、皮膚也變得松弛、皮下組織也在逐漸減少，在進行快速高壓注射對比劑時更容易發(fā)生血管破裂而出現(xiàn)對比劑外滲現(xiàn)象[13]。惡性腫瘤患者由于疾病本身的影響，以及腫瘤化療患者長期、反復(fù)靜脈輸液治療，以及化療藥物本身等對血管的損傷，使得該部分有腫瘤化療史患者的血管彈性下降、血管脆性增加，大大增加了其在進行高壓注射時對比劑外滲的發(fā)生風(fēng)險[14-15]。

本研究在對發(fā)生外滲的90例患者進行進一步分析時還發(fā)現(xiàn)，除了患者因素對外滲發(fā)生率存在影響外，還可能與操作護士等外部因素有關(guān)，這其中最直接的因素就是注射護士的工作年限，其專職從事靜脈穿刺或者靜脈注射工作時間越長，經(jīng)驗和應(yīng)急預(yù)判能力也越強，在注射血管評估、位置選擇等方面會更加細(xì)心、更具經(jīng)驗和準(zhǔn)確性，無論是提高穿刺一次成功率還是護患溝通緩解患者緊張焦慮方面都對減少外滲發(fā)生有促進作用[16-17]。但由于本研究無法獲取未發(fā)生外滲組患者的操作護士相關(guān)因素指標(biāo)，還有待再進一步的研究中繼續(xù)收集該部分指標(biāo)，以全面分析影響患者外滲發(fā)生的相關(guān)獨立危險因素。

綜上所述，在CT增強掃描檢查過程中高壓注射對比劑存在外滲發(fā)生風(fēng)險，高齡、惡性腫瘤及腫瘤化療史患者的對比劑外滲發(fā)生率明顯更高，具體表現(xiàn)為：年齡越大、罹患惡性腫瘤及有腫瘤化療史患者的對比劑外滲發(fā)生率明顯高于低齡、非惡性腫瘤和無腫瘤化療史患者。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)危險因素針對性采取干預(yù)措施減少對比劑外滲的發(fā)生。