黃沙沙，顧 鵬（通信作者）

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科 四川 南充 637000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是以自身抗體存在為特征的自身免疫性疾病，在全球范圍內(nèi)，SLE在成人中的發(fā)病率為（2.2～23.1）/10萬人/年。由于狼瘡的非特異性，其臨床表現(xiàn)多樣，較高的病死率可能歸因于風濕免疫病并發(fā)癥，如心血管病、腫瘤和肺疾病等，尤其是心血管并發(fā)癥，但心臟早期受累通常是無癥狀的，在早期階段很難被識別。目前常用來評估病情的手段（實驗室指標、心電圖、常規(guī)超聲心動圖）存在很大的局限性，包括敏感度低、特異性差等，在斑點追蹤成像技術(shù)（STE）出現(xiàn)前，只有心血管磁共振（cardiovascular magnetic resonance，CMR）能夠通過標記心肌組織來無創(chuàng)、無角度依賴地評估心臟變形，但它受到成本高和可用性低的限制。STE評估心臟功能方便、快捷、價格低廉，一定程度上優(yōu)于CMR，現(xiàn)就STE在評估SLE心臟早期受累中的應(yīng)用進展做一綜述。

1 SLE患者心臟損害的評估手段

1.1 CMR

CMR被認為是最可靠的心臟形態(tài)學、功能評估技術(shù)。牟俊等[1]通過研究急性心肌炎患者心肌T2值發(fā)現(xiàn)T2-Mapping成像技術(shù)能定量化評價心肌水腫范圍和損傷程度。研究[2]表明CMR延遲增強技術(shù)（late gadolinium enhancement，LGE）對心肌壞死/纖維化損傷定量化評估的重復性及準確性高。沈佳燕等[3]通過CMR心肌特征追蹤技術(shù)分析心肌應(yīng)變與LGE之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)心肌應(yīng)變下降越明顯，心肌纖維化程度越重。然而由于SLE患者并發(fā)癥的存在或MRI禁忌證等情況，CMR對SLE患者病情評估在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

1.2 常規(guī)超聲心動圖

常規(guī)超聲心動圖包括二維、M型、多普勒等成像方式，能夠提供有關(guān)房室功能、大小、室壁厚度及運動情況及血流動力學改變等信息。SLE患者左室壁厚度、腔室尺寸均較對照組增大，心肌質(zhì)量高于對照組，從而導致左室相對質(zhì)量和左室肥厚的發(fā)生率增高[4]。值得注意的是，左室質(zhì)量和左房容積的增加是SLE患者舒張功能障礙重要的早期標志，并且可能是早期階段的唯一表現(xiàn)[5]。事實上，常規(guī)超聲心動圖并不能完全檢測出亞臨床心功能不全，其敏感性較低且有角度依賴性，往往在心臟功能及結(jié)構(gòu)變化較明顯時才能顯示出異常。

1.3 STE

STE是一種成像新技術(shù)，能夠?qū)Ω信d趣區(qū)域進行直觀的觀察及追蹤，從而對心肌的縱向、徑向、周向和扭轉(zhuǎn)運動進行準確評估[6]。通過易量化的“斑點”運動，來追蹤心肌運動軌跡以實現(xiàn)定量化的超聲技術(shù)。與常規(guī)超聲心動圖不同，STE不受心臟整體運動及聲束方向與心肌壁運動方向夾角的影響，能對心肌變形進行無角度依賴的量化檢測。Farsalinos等[7]在9種不同的超聲儀器與軟件包之間測試了左室整體縱向應(yīng)變（LV-GLS）的變異性，并將其與心臟造影參數(shù)進行比較后，結(jié)果顯示STE具有良好的重復性。STE的可行性和準確性在CMR對照研究中得到了證實[8-9]，特別是有CMR禁忌證時。

2 SLE患者早期心臟損害評估手段的研究進展

2.1 STE對SLE患者早期左心損害評估的研究進展

STE用于評估單個心肌變形參數(shù)，包括應(yīng)變、應(yīng)變率和扭轉(zhuǎn)運動。LV-GLS已被證明比周向和徑向應(yīng)變更具重復性和臨床應(yīng)用價值。研究[10-11]表明亞臨床SLE患者即使左室射血分數(shù)（LV-EF）正常，LV-GLS仍顯著降低，且SLE疾病活動性的增加伴隨著心肌損傷的加重。左心室旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運動在左室射血和充盈中起著重要作用，Bulut等[12]則進一步說明當SLE疾病活動度評分（SLEDAI）≥17時左室基底段旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)參數(shù)才明顯降低。陸娟等[13]發(fā)現(xiàn)亞臨床SLE患者左房功能受損，主要表現(xiàn)為導管功能受損、儲存功能下降和泵功能增加。宋焱等[14]則在前者基礎(chǔ)上進一步揭示隨著SLEDAI增加，左房功能受損加重?？梢钥闯鲈赟LE早期階段，左心房室功能已出現(xiàn)顯著變化。Dai等[15]研究結(jié)果表明SLE患者左房室功能間的潛在聯(lián)系，SLE患者左房功能損害程度與左室舒張功受損嚴重程度呈正相關(guān)。由此可見STE能為SLE患者早期心臟受累提供直接影像學證據(jù)。

2.2 STE對SLE患者早期右心損害評估的研究進展

右心室功能是影響SLE患者預(yù)后的重要因素，何艷潔等[16]通過STE技術(shù)測量未合并肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertention，PAH）的SLE患者右室游離壁應(yīng)變，發(fā)現(xiàn)右室收縮期整體應(yīng)變與患病時間、SLEDAI均呈負相關(guān)，亞臨床SLE患者已出現(xiàn)右室收縮功能降低。PAH是SLE患者常見的、嚴重并發(fā)癥，以肺血管負荷進行性增加為特征，導致肺血管重構(gòu)、右室衰竭。Luo等[17]通過對比常規(guī)右室功能參數(shù)，如面積變化率、右室射血分數(shù)等，發(fā)現(xiàn)SLE患者合并輕度PAH時右室應(yīng)變有顯著差異，常規(guī)超聲心動圖在中重度PAH時才出現(xiàn)明顯改變，而早期發(fā)現(xiàn)右室功能障礙對預(yù)后判斷有重要價值。右心房在心臟的儲存、導管和收縮功能方面起著不可或缺的作用。Sakata等[18]將STE與右心導管技術(shù)相結(jié)合，證明STE能有效評估右房功能。Sun等[19]研究PAH的SLE患者右房功能時發(fā)現(xiàn)STE應(yīng)變參數(shù)在不同PAH環(huán)境下差異顯著，但SLE患者肺動脈壓＜30 mmHg時與對照組無顯著差異，這表示了STE能有效評價不同程度PAH的右房功能，尤其是輕度肺動脈高壓患者，對指導合并PAH的SLE患者早期治療、預(yù)后改善具有一定價值。

2.3 斑點追蹤技術(shù)對SLE患者心功能評估的新參數(shù)

Wang等[20]引入收縮期峰值離散度（peak strain dispersion，PSD）參數(shù)（心肌18個節(jié)段到達峰值應(yīng)變時間的標準差），利用層特異性STE技術(shù)評估SLE患者左心功能，以PSD評估左室非同步化運動指數(shù)（LVMD），結(jié)果顯示新發(fā)SLE患者即使LV-EF正常，仍可能存在亞臨床GLS損害和LVMD，SLE相關(guān)的危險因素，如高SLEDAI、抗磷脂抗體（aPL）譜高風險或腎臟受累等與這些功能障礙有關(guān)。Li等[21]發(fā)現(xiàn)PSD在疾病活動組與非疾病活動組中均增高，以前者為甚，并認為PSD相對于GLS對評價SLE患者左室亞臨床功能障礙更為全面和準確。Feng[22]獲取SLE患者LVGLS、左室扭轉(zhuǎn)角（LVtw）、扭轉(zhuǎn)（Tor）、心肌綜合指數(shù)（MCI=GLS×LVtw）等參數(shù)，發(fā)現(xiàn)與對照組相比上述參數(shù)顯著降低，MCI診斷SLE患者心肌損傷敏感性達90%，可作為早期發(fā)現(xiàn)SLE心臟損傷的一個新敏感指標，為臨床干預(yù)、及時調(diào)整藥物以避免心肌損害加重，造成不可逆的心肌損傷提供依據(jù)。

3 總結(jié)

常規(guī)超聲心動圖能提供有關(guān)房室形態(tài)及血流動力學改變等信息，STE技術(shù)相比常規(guī)超聲心動圖而言，能更靈敏、早期地檢測到心肌損傷及心臟功能改變，可以為臨床早期診斷心肌受累提供客觀影像學依據(jù)，STE在一定程度上提高了超聲心動圖在SLE中的應(yīng)用價值。盡管STE技術(shù)在心血管疾病診斷方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢，但目前缺少一個完全意義上評價房室功能的參考標準，再者STE對采集圖像清晰度要求較高，對于肺氣腫、肥胖等聲像圖質(zhì)量欠佳患者，該技術(shù)存在一定的局限性。相信隨著研究的深入和STE操作簡單化，將會對心臟局部及整體功能的評估有著更廣泛的臨床應(yīng)用價值。