張穎嘉李躍榮

醫(yī)療質量和患者安全是醫(yī)療機構質量評價的核心內(nèi)容?；颊甙踩珜嵸|是預防與醫(yī)療保健相關的錯誤和不良影響并且不對患者造成傷害。傳統(tǒng)醫(yī)學教育注重培養(yǎng)學生臨床技能，疏于團隊合作能力的培訓，因此臨床上容易因團隊合作不良而發(fā)生醫(yī)療差錯甚至醫(yī)療事故。

提高醫(yī)療質量和患者安全的團隊策略和工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety,TeamSTEPPS)是經(jīng)過認證并認為能夠有效提高團隊協(xié)作能力的培訓模式。2006年11月，美國衛(wèi)生保健研究與質量機構和國防部聯(lián)合發(fā)布將TeamSTEPPS作為醫(yī)療團隊培訓的國家標準。TeamSTEPPS定義了4項可被訓練的團隊合作核心技能，即領導力、情境監(jiān)控、相互支持和有效溝通。研究[1]提示，將團隊合作核心技能應用于臨床實踐，能夠提高醫(yī)療效率，改善醫(yī)療服務質量，保障患者安全。本研究探討了TeamSTEPPS在患者安全教學、培訓、團隊安全文化建設中的應用現(xiàn)狀與效果，并指出存在問題，提出未來研究方向，旨在為患者安全相關研究提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻檢索

在PubMed、Medline、Cochrane Library、Elsevier等英文數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫檢索相關文獻，英文檢索式為：(TeamSTEPPS OR Team STEPPS OR interprofessional education OR team training)AND(patient safety OR patient outcome)，中文檢索式為：(TeamSTEPPS OR Team STEPPS OR 團隊培訓 OR 團隊資源管理)AND(患者安全)。因TeamSTEPPS于2006年11月發(fā)布，故檢索時間設為2006年11月—2022年1月。

1.2 文獻納入、排除標準

納入標準：研究對象為醫(yī)護人員或患者；研究主題為TeamSTEPPS在患者安全中的相關應用。排除標準：未報告患者結局或培訓效果；未將TeamSTEPPS應用于醫(yī)務人員培訓中。

1.3 文獻篩選

由兩名接受過循證醫(yī)學培訓的研究人員以互盲形式篩選文獻，使用NotExpress軟件整理和去重，通過閱讀題目和摘要進行初篩，再閱讀全文，篩選符合納入標準的文獻。針對分歧文獻，與第3名研究人員討論。初步篩選出相關文獻378篇，最終篩選出符合納入標準的文獻13篇，其中英文文獻5篇[2-6]，中文文獻8篇[7-14]。按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心關于類試驗研究的質量評價工具對納入文獻進行評價。見表1。

表1 基于澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心類試驗研究對13篇文獻的質量評價

2 TeamSTEPPS在患者安全中的應用現(xiàn)狀

納入文獻中：3篇[7,12-13]探討了TeamSTEPPS在理論、實踐教學中的應用；7篇[2-3,5-6,8-9,14]應用TeamSTEPPS進行臨床培訓并監(jiān)測培訓前后效果；3篇[4,10-11]探索了TeamSTEPPS在安全管理及護理管理中的應用。

2.1 TeamSTEPPS在跨專業(yè)教學中的應用

研究[15]表明，與傳統(tǒng)教學模式相比，接受跨專業(yè)教學的醫(yī)務人員更遵守指導方針或標準，并改善了患者結局。步漲等[13]將TeamSTEPPS結合模擬教學應用于外科，多方位培訓了學員的創(chuàng)傷救治能力，提升了其團隊意識和風險管理能力。研究[7,12,16]表明，TeamSTEPPS的技巧課程，有助于提升學員安全意識和團隊協(xié)作能力。Lee BO等[17]優(yōu)化了TeamSTEPPS課程，使教學內(nèi)容更貼近臨床，強調(diào)團隊協(xié)作對患者結局的影響，提升了學員對各種臨床情境的感知和處理能力。因此，開設跨專業(yè)TeamSTEPPS課程，已成為提升醫(yī)療質量與患者安全的重要手段。

回顧TeamSTEPPS跨專業(yè)教學相關文獻，雖涵蓋驗證性和有效性研究，但對團隊教學效果以及TeamSTEPPS培訓對患者安全和患者滿意度影響的定量研究較少。因此，未來可開展縱向研究，增加客觀結局指標，評估培訓效果和患者安全結局，以完善TeamSTEPPS課程內(nèi)容，縮小教學與實踐的差距。

2.2 TeamSTEPPS在臨床培訓中的應用

隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉變，針對性強的團隊培訓對提高醫(yī)務人員工作有效性、保障患者安全具有積極意義[18]。Tartaglia RC等[19]研究表明，跨專業(yè)團隊合作培訓、組織學習和持續(xù)改進是患者安全文化的核心內(nèi)容。課程多樣化是TeamSTEPPS的重要特征之一，可根據(jù)不同對象和環(huán)境選擇相應培訓模塊。2015年，上海某三甲醫(yī)院率先引進TeamSTEPPS 國際標準化培訓課程[8]，但未探索可持續(xù)效果評估及醫(yī)院安全文化建設。張雪靜等[9]將TeamSTEPPS培訓模型應用于“ICU-病房”肺部延伸護理中，以患者安全為導向，保證了護理質量的連續(xù)性、及時性、有效性，提升了患者滿意度。Mohsen MM等[3]研究表明，實施TeamSTEPPS后，醫(yī)療服務提供者的患者安全文化、團隊合作感知與患者滿意度呈正相關。Weld LR等[5]將TeamSTEPPS應用于手術室，通過比較手術時間、準時啟動率和周轉時間，分析圍手術期患者安全問題，表明TeamSTEPPS可以提高手術室效率，減少患者安全問題。

此外，TeamSTEPPS培訓還被融入門診家庭護理中心。毛秀英等[14]應用TeamSTEPPS探索高效的社區(qū)糖尿病管理模式，表明TeamSTEPPS管理模式可改善糖尿病患者的依從性和臨床指標，提高患者生命質量。Shen W等[2]在某初級衛(wèi)生保健門診實施TeamSTEPPS培訓。但由于缺少醫(yī)院患者安全文化調(diào)查和臨床針對性培訓及反饋機制，阻礙了TeamSTEPPS的有效實施和可持續(xù)發(fā)展。通過對跨專業(yè)團隊進行TeamSTEPPS的4項核心技能培訓，有助于團隊提升知識和技能水平，從而保障患者安全[6]。

2.3 TeamSTEPPS在團隊安全文化建設中的應用

據(jù)報道[20]，醫(yī)療團隊內(nèi)部高效協(xié)助可以為患者提供高質量照護，改善患者預后，對構建患者安全文化具有積極意義。TeamSTEPPS的應用對團隊安全文化建設有一定促進作用。Anthony S等[4]在瑞士產(chǎn)科病房中實施TeamSTEPPS，采用隨機對照試驗，使用患者安全文化評估工具，證明了TeamSTEPPS培訓可強化患者安全文化。柴翠萍等[11]于2016年引入TeamSTEPPS培訓模式，證實了該模式可以豐富患者安全文化，提升護理人員的患者安全認知水平，但該研究實踐時間短，樣本量小，對TeamSTEPPS模式應用有限。嘉志雄等[7]以TeamSTEPPS核心能力為導向開展醫(yī)護一體化培訓，為創(chuàng)建良好患者安全文化提供了方向，但其對團隊合作訓練的遷移能力評價、臨床實踐的推廣應用及持續(xù)性效果評估還有待進一步研究。秦春香等[10]將TeamSTEPPS應用于心臟外科護理安全管理，降低了護理不良事件發(fā)生率，對營造患者安全文化氛圍具有積極作用。

3 問題與建議

3.1 TeamSTEPPS應用中存在問題分析

3.1.1 跨專業(yè)教學方面 TeamSTEPPS課程本土化過程中，教學資源、教學方法、課程案例等不適用于國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀和醫(yī)務人員實際[21]。首先，國內(nèi)關于團隊合作方面的教學、培訓尚未形成標準化、體系化課程框架[12]。其次，我國醫(yī)學學科設置以獨立學科為主，教育內(nèi)容為板塊式教學。醫(yī)學院校普遍未開設多學科交叉課程，在醫(yī)學學科專業(yè)建設上，面臨著多學科融合不充分的難題[22]。因此，未來應積極探索將TeamSTEPPS模式融入多學科教學，并與臨床實踐相結合。

3.1.2 臨床培訓方面 我國雖日漸重視多學科團隊合作，但尚未將TeamSTEPPS納入臨床培訓體系。且多數(shù)研究局限于對綜合醫(yī)院開展TeamSTEPPS的描述性研究和短期應用效果評價，樣本量較小，涵蓋范圍有限，缺乏對照研究[23]。此外，缺乏評估患者結局的指標，不能客觀評價TeamSTEPPS在長期實踐中的有效性，以及團隊培訓效果改善患者安全的直接影響。

3.1.3 團隊安全文化建設方面 醫(yī)務人員對安全文化認知具有局限性，管理層普遍尚未將TeamSTEPPS應用于患者安全文化建設中。同時，文化形成是一個漫長的過程，有待持續(xù)性效果評價及推廣研究。

3.2 建議

3.2.1 強化多學科交叉融合，有機整合TeamSTEPPS培訓與教學 TeamSTEPPS培訓目標是打破醫(yī)學學科之間的固有認知，拓展團隊成員的認知邊界, 并有效協(xié)同。因此，在TeamSTEPPS教學中，應強化多學科融合，納入臨床醫(yī)學、護理學、藥學等，使多學科團隊樹立交流、相互支持的安全意識；強化TeamSTEPPS與人文學科的融合，培養(yǎng)醫(yī)學生“醫(yī)者仁心”情懷，提升患者安全意識；明確TeamSTEPPS教學體系要素，分析臨床實踐中多學科團隊合作存在的問題；結合TeamSTEPPS理論和實踐，構建一套與多學科人才培養(yǎng)目標相符的TeamSTEPPS教學體系。

3.2.2 確定TeamSTEPPS培訓標準，完善評價體系 首先，衛(wèi)生系統(tǒng)各部門應充分協(xié)作，深入探討TeamSTEPPS在各醫(yī)療環(huán)境中的可行性及應用性。其次，各級管理人員應通過系統(tǒng)化、結構化、標準化部署，開展分階段、分層次、分模塊的臨床培訓。將TeamSTEPPS培訓嵌入診療護理流程、入職教育、能力測試中，并根據(jù)組織培訓目標和培訓效果定期更新內(nèi)容。同時，未來研究還需將培訓效果與患者結局相關聯(lián)，納入如診斷測試時間、診療時間、復蘇有效性及其他護理效率的評價指標[6]，以確保TeamSTEPPS培訓對患者預后產(chǎn)生積極影響。

3.2.3 培育安全文化 培育安全文化是實現(xiàn)患者安全目標的先決條件。研究[24-25]表明，安全文化是組織指導日常實踐的基礎，而管理人員在建立患者安全文化方面起著決定性作用。因此，醫(yī)院管理層應明確角色和職責分工，推動TeamSTEPPS培訓變革，拓展TeamSTEPPS應用范圍及人群，同時，將TeamSTEPPS應用于不良事件分析、醫(yī)護患溝通、改善醫(yī)療護理質量等各方面，營造安全組織氛圍，積極推動安全文化建設。

4 不足與展望

本研究的不足在于：(1)納入文獻大多為自身前后對照試驗，文獻科學性存在一定局限；(2)納入文獻測評指標不一，缺乏客觀臨床結局指標，不能更好體現(xiàn)團隊能力提升對患者結局的影響。

TeamSTEPPS在促進患者安全、提升醫(yī)務人員團隊效能方面是有效的團隊協(xié)作與溝通工具，能夠為臨床醫(yī)務人員培訓提供全新視角和體驗模式。但國內(nèi)對于TeamSTEPPS的本土化研究尚處于起步階段。如何借鑒國外TeamSTEPPS標準化培訓模式，開發(fā)并建立適合我國醫(yī)療環(huán)境的TeamSTEPPS培訓體系，并將之融入患者安全教學培訓和患者安全文化建設中，有待進一步研究。