劉 穎，蔡俊雅，郭晶晶

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū) 河南開封475000)

壓力性損傷是一種組織破潰和壞死，多位于骨隆突處，有局部組織長期受壓引起的營養(yǎng)缺失及血液循環(huán)障礙所導致[1]。長期臥床患者由于身體制動，是壓力性損傷的高危人群。壓力性損傷的發(fā)生可延長患者的住院時間，影響病情發(fā)展，同時增加家庭、社會及醫(yī)療的經濟負擔。積極預防壓力性損傷的發(fā)生是衡量長期臥床患者護理質量的重要指標[2]。前饋控制是通過預計可能出現的問題，提前采取措施，避免發(fā)生風險的一種措施[3]。集束化護理是集合一系列有循證基礎的護理措施以優(yōu)化醫(yī)療服務質量，增強護理實效的護理模式[4]。本研究選取2020年1月1日～2021年4月30日收治的80例長期臥床患者為研究對象，探討前饋控制模式的集束化護理的實施效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的80例長期臥床的患者為研究對象。納入標準：①患者及陪護均自愿參與研究；②生活能力指數≤61分者；③患者無法翻身，需要他人照顧；④臥床時間預計≥1個月者；⑤至少有1名陪護可協助患者；⑥基線水平無壓力性損傷發(fā)生者；⑦無皮膚病者。排除標準：①帶入性壓力性損傷者；②合并有皮膚損傷、低蛋白血癥者；③既往壓力性損傷史者；④合并惡性腫瘤者、臨終患者。按照入院先后順序對患者進行分組，其中單號40例為對照組，雙號40例為觀察組。對照組男21例、女19例，年齡(68.43±8.51)歲；體質量指數(BMI)(21.47±1.24)；Braden評分(10.51±1.45)分；疾病類型：腦卒中后遺癥25例，冠心病5例，帕金森綜合征8例，老年癡呆2例。觀察組男23例、女17例，年齡(69.12±8.73)歲；BMI(21.75±1.36)；疾病類型：腦卒中后遺癥24例，冠心病7例，帕金森綜合征5例，老年癡呆4例。陪護納入標準：①承擔大部分照顧工作，照顧時間≥12 h/d；②受教育程度小學及以上，進而協助完成相關調查；③自愿參與研究。排除標準：①有虐待傾向者；②有醫(yī)學背景或護理行業(yè)者。對照組男10例、女30例，年齡(48.38±12.28)歲；受教育程度：初中及以下20例，高中及中專12例，大專及以上8例；與患者關系：配偶12例，子女8例，兄弟姐妹7例，護工13例。觀察組男12例、女28例，年齡(47.82±13.45)歲；受教育程度：初中及以下15例，高中及中專14例，大專及以上11例；與患者關系：配偶10例，子女10例，兄弟姐妹6例，護工14例。兩組患者及陪護的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組接受的治療措施相同，對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用前饋控制模式的集束化護理，具體內容如下。

1.2.1 常規(guī)護理 告知患者及家屬長期臥床期間壓力性損傷發(fā)生的風險及常見的部位，引起他們的重視。定時幫助患者翻身，保持皮膚、衣物、床單的干燥，觀察局部受壓部位的皮膚，若有壓力性損傷出現，給予針對性處理。

1.2.2 前饋控制模式的集束化護理 ①建立前饋控制體系：由科室全體護士成立前饋控制小組，護士長為總組長，并選舉3名高年資護士為小組長，其他護士為組員，形成護士長-責任組長-組員的梯隊管理模式。小組成立以后首先分析2019年4月1日～2020年4月30日長期臥床患者壓力性損傷的發(fā)生情況，包括發(fā)生的時間、責任護士、原因以及再發(fā)風險因素。②分析風險因素：a.患者因素。首先，長期臥床制動就是壓力性損傷的風險因素。其次，年齡較大、BMI過高或過低、基礎疾病等因素也是風險因素。b.陪護因素。陪護人員對壓力性損傷的重視程度不夠、護理能力差。c.醫(yī)護人員因素。重視程度不足、評估到位、教育不到位、業(yè)務培訓不足等。d.環(huán)境因素。防壓力性損傷材料使用少，缺少警示標志。e.管理因素?？剖覍用姹O(jiān)管不到位、檢查力度不夠。③制訂集束化護理策略：a.加強評估。入院后由責任護士采用Braden 壓力性損傷風險評估量表評估患者，該量表包括臥位、潮濕、移動、活動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力等內容。根據得分情況進行壓力性損傷危險等級分組，分為有風險、中危、高危、極高危，其中15～18分為低危，13～14分為中危，10～12分為高危，≤9分為極高危。本組患者均有壓力性損傷發(fā)生風險，風險組3 d評估1次，高危與極高危組每日白班評估1次。根據前饋小組事先制訂的風險等級護理措施給予相應的護理[5]，同時根據風險等級的變化及時調整護理措施，提高護理的針對性和預見性。b.加強培訓。每季度科室開展1次防壓力性損傷的業(yè)務培訓，由前饋控制小組的總組長、小組組長授課，以體驗式教學為主，并進行相關考核，提高科室護士的防護意識及技能。c.強化對陪護的健康教育。采用一對一或集中教育的形式，患者住院期間進行2～3次健康教育，發(fā)放《壓力性損傷防護手冊》，內容包括壓力性損傷發(fā)生的原因、好發(fā)部位、危害以及評估的壓力性損傷風險等級。結合壓力性損傷的風險等級，講解需要采取的護理方法，采用播放視頻形式教會家屬軸式翻身的技巧、早期康復鍛煉的內容等。病情允許的情況下，鼓勵患者進行床上被動、主動運動，病區(qū)走廊運動等。d.使用警示標示。Braden評分≤12分者，給予床頭卡粘貼“預防壓力性損傷”警示標識，起到警示作用。e.加強管理。前饋控制小組組長每日巡回指導，檢查組內護士的防壓力性損傷護理質量，并定期向護士長匯報；責任護士將壓力性損傷的評估結果、護理情況進行相關記錄后簽字，以供護士長不定期抽查；每季度開展壓力性損傷案例分析會，進行總結，制訂改進護理對策。④使用壓力性損傷的防護材料：在征求患者同意的前提下，使用壓力性損傷防護墊、雙凹枕頭以及防護敷料(水膠體敷料、美皮康等)等。

1.3 觀察指標 ①陪護照顧知識和照顧行為：參照蔣文珍等[1]設計的相關問卷評估兩組照顧知識，包括認知(6個條目)、預防(4個條目)、技能(4個條目)、護理誤區(qū)(5個條目)，每個條目按照陪護的知曉情況分為完全知曉、部分知曉、不知曉，計為1、2、3分，得分越高表明照顧知識掌握越好。采用周冬梅等[6]設計的問卷評估兩組照顧行為，內容包括皮膚護理、翻身行為、營養(yǎng)支持3個維度，共16個條目，每個條目積分0～3分，分別代表“從不這樣”到“總是這樣”?？偡?～48分，得分越高表明照顧行為越好。②壓力性損傷預防執(zhí)行行為合格率：對陪護的壓力性損傷預防執(zhí)行行為合格率進行考核，內容包括受壓部位保護、保持清潔、定期翻身3個方面。由同一名護理人員按照相應的操作標準和要求進行考核。③壓力性損傷的發(fā)生情況：診斷標準參照《美國國家壓力性損傷顧問小組壓力性損傷防護與治療指南》(2016)，于患者住院期間由專人進行評價、統計。

2 結果

2.1 兩組陪護壓力性損傷照顧知識、照顧行為比較 見表1。

表1 兩組陪護壓力性損傷照顧知識、照顧行為比較(分，

2.2 兩組壓力性損傷預防執(zhí)行行為合格情況比較 見表2。

表2 兩組壓力性損傷預防執(zhí)行行為合格情況比較

2.3 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生壓力性損傷1例、占2.5%，對照組觀察組發(fā)生壓力性損傷7例、占17.5%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.840，P=0.028)。

3 討論

目前，有關壓力性損傷的病理機制尚未形成統一觀點，其中比較認可的有細胞形變學說、微循環(huán)障礙學說、缺血性再灌注損傷學說[7]。壓力性損傷的發(fā)生可直接增加醫(yī)療糾紛的風險，影響患者的護理滿意度。鑒于該并發(fā)癥的危害，壓力性損傷的預防已經成為評價患者護理安全的一個質量監(jiān)測指標。近年來，隨著我國腦卒中、老年癡呆、骨質疏松性骨折等患者逐漸增多，需要長期臥床患者也逐漸增多。長期臥床患者局部皮膚受壓、壓強增高，血液循環(huán)受阻，皮膚發(fā)生損害的風險增高。同時患者由于病情的影響，自身營養(yǎng)狀態(tài)較差，這也增加了壓力性損傷的風險。壓力性損傷并不可完全消滅，其發(fā)生重在預防，但常規(guī)護理措施大多是一些經驗性的護理操作，缺乏預見性和前瞻性，預防性效果有限。前饋控制模式是將護理不良事件的風險轉變?yōu)槭虑暗姆e極預防控制，該模式對減少護理隱患的發(fā)生具有積極意義[8]。

本研究結果發(fā)現，觀察組陪護壓力性損傷照顧知識、照顧行為評分均高于對照組(P<0.01)；觀察組定期翻身、保持清潔、受壓部位保護的執(zhí)行合格率高于對照組(P<0.05)。首先，前饋控制小組的成立，形成了護士長-責任組長-組員的梯隊管理模式，有助于護理質量的層層把關，提高責任護士的防護責任心，為護理質量的提高提供前提。其次，從人、環(huán)、物、法4個環(huán)節(jié)分析可能導致患者發(fā)生壓力性損傷的原因，加強對護士的培訓和對患者的評估，使護士關注重點環(huán)節(jié)及高危人群，有的放矢地實施針對的護理，進而提高了護理質量。魏琳等[9]認為，積極評估是預防壓力性損傷的關鍵。有研究報道，多數患者的陪護缺乏專業(yè)的護理知識和技能，對潛在壓力性損傷發(fā)生的警覺性不足，不能有效預防壓力性損傷的發(fā)生。

本研究結果顯示，觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明與患者的護理質量提高和陪護的壓力性損傷防護行為改善有關。通過前饋控制分析，集束化護理策略中加強了對壓力性損傷風險的評估，根據風險等級調整護理策略，不僅節(jié)約了護理資源，也提高了護理的有效性；同時分級護理能夠提高護士識別潛在風險的能力，其可根據患者的風險等級采取護理措施，避免護理資質不同造成的護理質量的差異，保證壓力性損傷預防的護理質量。此外，集束化護理中的警示標示的使用、壓力性損傷防護材料的使用、鼓勵患者床上被動運動和主動運動等措施也是預防壓力性損傷的重要護理措施。整個護理過程將壓力性損傷預防的重點放在整個系統及過程改善方面，改變了既往護理措施中治標不治本的缺點，加強了對可控因素的干預，進而減少壓力性損傷的發(fā)生。