程 娟，陳紅霞，周 莉，薛根群，楊 斐

(鹽城市中醫(yī)院 江蘇鹽城224002)

中風(fēng)又稱(chēng)為腦卒中，腦卒中是指由于急性腦血循環(huán)供應(yīng)障礙引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，是危險(xiǎn)性和致殘率極高的、以局灶性神經(jīng)功能缺損為臨床共同特征的急性腦血管疾病，現(xiàn)已成為我國(guó)死亡人口的主要原因[1]。經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，75%～85%的中風(fēng)患者伴有不同嚴(yán)重程度的功能障礙，其中以肢體功能障礙最常見(jiàn)。該類(lèi)患者康復(fù)訓(xùn)練能力、自我管理能力及行動(dòng)能力極差，而改善恢復(fù)期中風(fēng)患者的肢體功能、身體機(jī)能及日常生活能力對(duì)提高患者生活質(zhì)量和重返社會(huì)有重要意義[2]。在常規(guī)干預(yù)方式中，臨床對(duì)中風(fēng)患者主要強(qiáng)調(diào)進(jìn)行康復(fù)治療，但該模式僅依賴(lài)于醫(yī)院制訂的康復(fù)方案或僅靠患者自身訓(xùn)練依從性，難以達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果，成為康復(fù)領(lǐng)域有待解決的難題[3]。雙軌道互動(dòng)護(hù)理是一項(xiàng)橫向互動(dòng)與縱向互動(dòng)結(jié)合，且以院內(nèi)院外為基本框架的護(hù)理干預(yù)模式，該模式以風(fēng)車(chē)形蜘蛛網(wǎng)互動(dòng)發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，可有效提高管理質(zhì)量[4]?；诖耍狙芯烤碗p軌道互動(dòng)護(hù)理對(duì)中風(fēng)伴肢體功能障礙患者康復(fù)效果的影響進(jìn)行深入探究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～2021年5月31日收治的80例中風(fēng)伴肢體功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中風(fēng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)臨床影像學(xué)CT或MRI診斷為中風(fēng)，且存在肢體功能障礙[5]者；③病程2周～3個(gè)月者；④患者和家屬均知情同意，且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；⑤年齡45～88歲者；⑥能夠獨(dú)立完成量表評(píng)價(jià)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中風(fēng)所導(dǎo)致的肢體功能障礙性疾病者；②合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重受損者；③存在酗酒、精神疾病、認(rèn)知功能障礙等疾病者；④合并全身惡性腫瘤者；⑤合并難以控制的高血壓、高血糖疾病者；⑥聽(tīng)、視力功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男25例、女15例，年齡(67.41±5.41)歲；受教育時(shí)間(11.28±6.41)年。觀察組男26例、女14例，年齡(66.96±5.29)歲；受教育時(shí)間(11.56±6.29)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，對(duì)患者實(shí)施藥物指導(dǎo)、軀干肌肉牽拉、翻身、良肢位擺放、坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等，同時(shí)給予步行器、矯形器輔助治療。觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施雙軌道互動(dòng)護(hù)理，具體步驟如下。①構(gòu)建以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)地位的院內(nèi)軌道：a.構(gòu)建團(tuán)隊(duì)。由責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)組成，通過(guò)回授法向患者實(shí)施干預(yù)。邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為理論知識(shí)與情景體驗(yàn)2個(gè)部分，同時(shí)制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃及相關(guān)護(hù)理流程，利用情景模擬在各小組之間練習(xí)。b.團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)。出院時(shí)，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷形式搜集患者相關(guān)信息，由康復(fù)科護(hù)士向患者和家屬講解中風(fēng)后相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容、生活技能、自我管理相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并告知患者可為其持續(xù)提供專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。c.干預(yù)措施。向患者講解中風(fēng)危害、疾病危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及如何正確選擇正確的康復(fù)方式,學(xué)會(huì)自我病情監(jiān)測(cè)、情緒調(diào)節(jié)和并發(fā)癥預(yù)防，同時(shí)切合實(shí)際為患者提供連續(xù)康復(fù)指導(dǎo)，激發(fā)患者學(xué)習(xí)自我康復(fù)護(hù)理技巧的積極性，強(qiáng)化干預(yù)效果[6]。根據(jù)患者喜好與其共同制訂符合治療需求又遵循患者喜好的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者遵循高蛋白、低脂低鹽健康飲食方式，保證充足營(yíng)養(yǎng)和休息。在患者訓(xùn)練過(guò)程中動(dòng)作要輕緩，預(yù)防體位性低血壓、軟骨組織損傷。肢體功能鍛煉主要包括關(guān)節(jié)部位主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(肩部擺動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈曲、背部屈曲操、上下臺(tái)階練習(xí)等)和患側(cè)肢體鍛煉(翻身方式、翻身頻率、腕關(guān)節(jié)背部屈曲運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)、坐位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等)。告知患者在家屬在旁陪同時(shí)完成首次下床活動(dòng)，同時(shí)注意保持正確姿勢(shì)。②構(gòu)建以中風(fēng)患者和社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)地位的院外軌道：a.構(gòu)建團(tuán)隊(duì)。建立以社區(qū)護(hù)士為主體的軌道團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)在患者出院后回到社區(qū)進(jìn)行社區(qū)登記，同時(shí)建立中風(fēng)后肢體功能障礙檔案。由社區(qū)護(hù)士每周到患者家庭進(jìn)行隨訪，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中風(fēng)患者及家屬自我管理水平、康復(fù)實(shí)施情況，并給予肯定、強(qiáng)化、糾正、鼓勵(lì)等反饋[7]。b.同伴教育。社區(qū)定期舉辦中風(fēng)康復(fù)護(hù)理知識(shí)大賽，為患者創(chuàng)建相互溝通交流的同伴教育平臺(tái)，調(diào)動(dòng)患者參加積極性，同時(shí)挖掘患者自身疾病控制能力。c.干預(yù)措施。在患者出院當(dāng)天開(kāi)始實(shí)施，對(duì)患者隨機(jī)分組，社區(qū)護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，組內(nèi)成員保留練習(xí)方式，組長(zhǎng)不定時(shí)調(diào)查組內(nèi)成員干預(yù)措施落實(shí)情況，對(duì)成員飲食、用藥、心理、肢體功能鍛煉情況，針對(duì)完成情況實(shí)施專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和幫助[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較、肢體功能狀態(tài)、中風(fēng)恢復(fù)程度。

①自我管理能力：采用慢性病自我管理研究測(cè)量表(CDSM)評(píng)估兩組干預(yù)前后自我管理能力，包括認(rèn)知管理、疾病管理、生活行為管理3個(gè)維度，共15個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，各維度總分25分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我管理能力越強(qiáng)。②肢體功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)估兩組干預(yù)前后肢體功能，上肢部分共33個(gè)條目、總分66分，下肢17個(gè)條目、總分34分。分?jǐn)?shù)越高表示患者肢體功能恢復(fù)效果越好[9]。③中風(fēng)恢復(fù)程度：采用Brunnstrom分期量表評(píng)價(jià)兩組恢復(fù)程度。Ⅰ期：遲緩性癱瘓，無(wú)活性；Ⅱ期：可自主活動(dòng)，但是容易出現(xiàn)肢體痙攣；Ⅲ期：肢體可共同性協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，痙攣程度減輕；Ⅳ期：痙攣減輕，能夠自主活動(dòng)；Ⅴ期：肢體活動(dòng)可在控制范圍內(nèi)；Ⅵ期：肢體活動(dòng)能力與正常水平無(wú)區(qū)別。優(yōu)良率(%)=(Ⅴ期例數(shù)+Ⅵ期例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CDSM評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后CDSM評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組Brunnstrom分期量表分期情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組Brunnstrom分期量表分期情況比較

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)中風(fēng)患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，該疾病起病急、發(fā)展快，且隨著病情進(jìn)展，可發(fā)生神經(jīng)功能的缺失，繼而患者出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的肢體功能障礙，喪失生活自理能力，對(duì)家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中風(fēng)搶救成功率提高，但臨床對(duì)中風(fēng)后肢體功能障礙尚無(wú)特效藥物。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，中風(fēng)后前3個(gè)月為康復(fù)黃金期，早期實(shí)施有效的康復(fù)干預(yù)措施可促進(jìn)腦組織循環(huán)及腦通路重建，對(duì)肢體功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。但由于患者康復(fù)需要在院外執(zhí)行，僅依靠醫(yī)院不能滿(mǎn)足臨床需求，需要聯(lián)合社區(qū)為患者開(kāi)展以教育為主的綜合康復(fù)措施。

雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式的構(gòu)建是醫(yī)療與醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理軌道和社區(qū)護(hù)理軌道為框架對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。通過(guò)將醫(yī)院和社區(qū)組成風(fēng)車(chē)型蜘蛛網(wǎng)式互動(dòng)，通過(guò)組合優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)全程、連續(xù)性的護(hù)理。雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式中，通過(guò)醫(yī)院和社區(qū)作為干預(yù)活動(dòng)的主體，且有效突出患者在干預(yù)過(guò)程中的主體地位。在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，保持三者之間的互動(dòng)，為患者提供全方位、全程指導(dǎo)，不僅提高患者對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知，還幫助患者糾正不良行為，提升患者自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組CDSM中認(rèn)知管理、疾病管理、行為管理維度得分均高于對(duì)照組(P<0.01)，與其他研究結(jié)果一致，說(shuō)明雙軌道互動(dòng)護(hù)理有助于提高中風(fēng)患者自我管理能力。

在雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)中，有效的肢體功能鍛煉促進(jìn)肢體血液循環(huán)，關(guān)節(jié)部位主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，訓(xùn)練部位涉及肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，患側(cè)肢體鍛煉能夠提高肢體肌肉力量，促進(jìn)肢體痙攣的恢復(fù)，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能。在研究中，對(duì)急性缺血性腦卒中患者實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練后，本研究結(jié)果，觀察組FMA中上肢功能、下肢功能得分均高于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，與其他研究結(jié)果一致，說(shuō)明雙軌道互動(dòng)護(hù)理助于提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，降低肢體痙攣狀態(tài)。