唐 娟，魏梅香，梁葵弟

(東莞市第六人民醫(yī)院 廣東東莞 523129)

肺結(jié)核俗稱(chēng)肺癆、癆病，是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的肺部感染性疾病，且與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)的慢性消耗性疾病[1-3]。結(jié)核分枝桿菌可以侵入人體全身各種器官，主要侵犯肺部成為肺結(jié)核。肺結(jié)核癥狀全身癥狀包括發(fā)熱、夜間出汗、體重減輕、疲乏無(wú)力、食欲缺乏、失眠、月經(jīng)不調(diào)等；另外，存在咳嗽、咳痰，肺結(jié)核患者主要是干咳或者咳少量的白色黏液痰。結(jié)核病患者常量營(yíng)養(yǎng)素和大多數(shù)微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，因此，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)初治涂陽(yáng)抗結(jié)核方案的同時(shí)，需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[4-5]。2021年2月1日～8月1日，我們對(duì)30例肺結(jié)核初治涂陽(yáng)合并營(yíng)養(yǎng)不良患者給予高膽固醇飲食聯(lián)合維生素D，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取收治的60例肺結(jié)核初治涂陽(yáng)合并營(yíng)養(yǎng)不良患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料完整者；③初治肺結(jié)核涂陽(yáng)者；④精神狀態(tài)正常且意識(shí)清楚，可自行溝通能理解調(diào)查表所述內(nèi)容者；⑤營(yíng)養(yǎng)不良者；⑥經(jīng)患者及家屬同意并簽訂自愿接受治療的證明文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；②肝、腎功能?chē)?yán)重不全者；③嚴(yán)重心腦血管疾病者；④合并惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30例。對(duì)照組男18例、女12例，年齡35～66(47.28±6.38)歲；病程3～7(5.12±1.01)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)14～28(21.68±3.25)。觀(guān)察組男16例、女14例，年齡34～67(47.31±6.42)歲；病程2～7(5.09±0.99)年；BMI 15～28 (21.73±3.41)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予標(biāo)準(zhǔn)初治涂陽(yáng)抗結(jié)核方案，使用四聯(lián)組合藥物(HRZE)和二聯(lián)組合藥物(HR)進(jìn)行治療，如異煙肼0.30 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.50 g、乙胺丁醇0.75 g，1次/d。①對(duì)照組：由責(zé)任護(hù)士給予營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，包括用藥護(hù)理、飲食護(hù)理及健康教育等，了解患者日常飲食規(guī)律、結(jié)構(gòu)及食量等情況，糾正其不合理的飲食習(xí)慣，并向患者及家屬提供食品等值交換表，便于患者自行選擇合理的飲食配比，出院后由社區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)管理。②觀(guān)察組：實(shí)施高膽固醇飲食聯(lián)合維生素D，選擇高效價(jià)的蛋白質(zhì)如甲魚(yú)、肉、牛奶、雞蛋等；對(duì)患者肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)，限制攝入蛋白質(zhì)，多食高糖食物如甘蔗、蜂王漿等，夜間增加葡萄糖的攝入，多食富含維生素的食物如蘋(píng)果、蔬菜等，注意控制脂肪攝入量。聯(lián)合碳酸鈣D3顆粒，每袋含鈣500 mg、維生素D 400 IU，1次/d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①肺部病灶吸收情況：通過(guò)肺部CT判斷兩組患者病灶吸收情況，吸收提示為患者肺部病灶較干預(yù)前消失或縮小，不變提示為患者肺部病灶較干預(yù)前無(wú)變化，增多提示為患者肺部病灶較干預(yù)前變大。②比較兩組咳嗽癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間。③血清指標(biāo)：采集兩組干預(yù)前后2 ml空腹靜脈血，靜置5 min，以離心速度3000轉(zhuǎn)/min進(jìn)行離心15 min分離上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白蛋白、前白蛋白水平。④用藥依從情況：完全依從提示為患者完全按照醫(yī)囑進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律性服藥，不會(huì)擅自停止用藥，定期進(jìn)行復(fù)診檢查肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，且服藥態(tài)度較積極；部分依從提示為患者部分按照醫(yī)囑進(jìn)行長(zhǎng)期的間歇性服藥，不會(huì)擅自停止用藥，不定期進(jìn)行復(fù)診檢查肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，且服藥態(tài)度較隨便；不依從提示為患者完全不按照醫(yī)囑進(jìn)行長(zhǎng)期服藥，擅自停止用藥，未復(fù)診檢查肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，且服藥態(tài)度不積極?？傄缽男?%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部病灶吸收情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組肺部病灶吸收情況比較

2.2 兩組咳嗽癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組咳嗽癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 兩組干預(yù)前后血清RBC、前白蛋白、白蛋白水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后血清RBC、前白蛋白、白蛋白水平比較

2.4 兩組用藥依從性比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組用藥依從性比較

2.5 兩組1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況比較

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性消耗性疾病，是我國(guó)常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，屬于單一病菌造成死亡較多的傳染病。肺結(jié)核發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后均與患者營(yíng)養(yǎng)有著密切關(guān)系，一方面由于結(jié)核患者胃腸道功能紊亂、食欲缺乏使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，造成合成代謝降低；另一方面由于結(jié)核桿菌利用機(jī)體蛋白進(jìn)行自身代謝，菌體物質(zhì)引起機(jī)體反復(fù)發(fā)生低熱、盜汗、消瘦等消耗性改變，造成機(jī)體分解代謝增加，脂肪儲(chǔ)存減少，受體組織丟失，易發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[7-9]。

維生素D可激活巨噬細(xì)胞上的Toll樣受體，上調(diào)抗菌肽的表達(dá)，促進(jìn)抗菌肽殺死結(jié)核分枝桿菌；通過(guò)抑制金屬蛋白酶來(lái)抑制活動(dòng)性肺結(jié)核空洞形成，提高機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)水平，同時(shí)通過(guò)激活由磷脂酰肌醇3激酶介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)途徑，阻止被吞噬的分枝桿菌誘導(dǎo)其他的吞噬體成熟。高膽固醇飲食是改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少重癥肺結(jié)核初治涂陽(yáng)合并營(yíng)養(yǎng)不良患者機(jī)體的腸道細(xì)菌數(shù)量，以改善腸道微生態(tài)環(huán)境，還可降低腸黏膜的通透性，減少內(nèi)毒素及細(xì)菌的移位，從而幫助肺結(jié)核患者更好地治療。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組肺部病灶吸收情況、咳嗽癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組RBC、白蛋白、前白蛋白水平均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀(guān)察組高于對(duì)照組(P<0.05)，提示將高膽固醇飲食聯(lián)合維生素D應(yīng)用于肺結(jié)核初治涂陽(yáng)合并營(yíng)養(yǎng)不良患者中，能夠有效提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，縮短患者咳嗽癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間，與其他研究結(jié)果一致。

機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況與肺結(jié)核之間是一種雙向關(guān)系，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良使患者體內(nèi)血清白蛋白及總蛋白水平降低，病灶修復(fù)功能下降，同時(shí)，低蛋白血癥可導(dǎo)致抗結(jié)核病藥物載體缺乏，影響藥物療效，造成耐藥、機(jī)會(huì)性感染及并發(fā)癥的發(fā)生，從而造成病程遷延不愈，甚至病灶擴(kuò)散。維生素D能加速結(jié)核分枝桿菌痰涂片轉(zhuǎn)陰，加快因治療而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多等。有肺結(jié)核病史者25-羥維生素D的生物標(biāo)記物水平明顯降低，當(dāng)25-羥維生素D水平升高時(shí)，該人群肺功能得到提高。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、用藥依從率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示將高膽固醇飲食聯(lián)合維生素D應(yīng)用于肺結(jié)核初治涂陽(yáng)合并營(yíng)養(yǎng)不良患者中，可有效提高患者用藥依從性、1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率，有利于患者的肺部病灶吸收。