丁 慧，尹順子，陳銀曉

(沛縣人民醫(yī)院 江蘇沛縣221600)

黃疸是新生兒期常見(jiàn)表現(xiàn)，大多在出生后2～3 d出現(xiàn)，4～6 d為高峰期，大部分為生理性過(guò)程，少數(shù)可發(fā)展為高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性膽紅素腦病及黃疸，造成永久性神經(jīng)損害或終身殘疾，甚至危及患兒生命。適時(shí)、有效的評(píng)估及處理對(duì)預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生，對(duì)降低其致殘率和致死率有十分重要的意義[1]。新生兒出生后的膽紅素是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此，在診斷高膽紅素血癥時(shí)需要考慮其胎齡、是否存在高危因素。對(duì)胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bhutani等所制作的新生兒膽紅素列線圖或App推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)[2]。高膽紅素血癥新生兒在饑餓、缺氧、脫水或顱內(nèi)出血情況下都可導(dǎo)致膽紅素?cái)?shù)值增加，因此，對(duì)高膽紅素血癥患兒應(yīng)積極干預(yù)治療，避免患兒神經(jīng)功能受到進(jìn)一步的損傷[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高膽紅素血癥治療多采用藍(lán)光照射治療和藥物治療，在治療期間也需要對(duì)患兒給予縝密護(hù)理，兩者相輔相成[4]。發(fā)育支持護(hù)理是一種從改善新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的環(huán)境和護(hù)理人員的照看方法做起，提前保護(hù)患兒及家屬身心健康的護(hù)理方法，可對(duì)患兒進(jìn)行有效的支持性措施，促進(jìn)其發(fā)育[5]。基于此，本研究使用家長(zhǎng)參與的發(fā)育支持護(hù)理對(duì)新生高膽紅素血癥患兒進(jìn)行干預(yù)，探討其對(duì)患兒神經(jīng)行為、生長(zhǎng)發(fā)育情況、膽紅素水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～2021年3月31日收治的60例高膽紅素血癥患兒作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為高膽紅素血癥的患兒[6]；②足月分娩者；③阿氏評(píng)分[7]≥7分者；④本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，家長(zhǎng)同意并簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒在分娩時(shí)受到感染或產(chǎn)傷；②外觀畸形的患兒；③伴消化道畸形、免疫性疾病的患兒；④心、肝、腎功能異常的患兒；⑤高結(jié)合膽紅素血癥患兒。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為研究組和對(duì)照組各30例。研究組男17例、女13例，日齡1～5(3.89±0.42)d；體重2.84～4.22(3.21±0.77)kg；順產(chǎn)22例，剖宮產(chǎn)8例。對(duì)照組男16例、女14例，日齡1～5(3.85±0.39)d；體重2.81～4.24(3.24±0.81)kg；順產(chǎn)23例，剖宮產(chǎn)7例。兩組性別、日齡、體重、是否順產(chǎn)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。每日監(jiān)測(cè)患兒的血膽紅素水平，密切觀察其病情，包括皮膚黃染的分布范圍、鞏膜、尿液和大便的顏色、其他臨床癥狀等，同時(shí)觀察患兒初次排便及大便轉(zhuǎn)黃時(shí)間。逐漸增加患兒奶液的攝入量，注意防寒和保暖，保持病房環(huán)境舒適，遵醫(yī)囑對(duì)患兒使用各類治療藥物，每日進(jìn)行8～12 h的藍(lán)光照射治療，治療過(guò)程中每2 h給予患兒翻身1次，同時(shí)注意保護(hù)患兒的眼睛、會(huì)陰部。護(hù)理時(shí)間從患兒住院起持續(xù)5 d。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受家長(zhǎng)參與的發(fā)育支持護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①計(jì)劃與培訓(xùn)。責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士根據(jù)每例新生兒的病情不同，制訂由家長(zhǎng)參與的新生兒護(hù)理計(jì)劃，并將計(jì)劃告知家長(zhǎng)。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行陪護(hù)制度有關(guān)培訓(xùn)，包括如何保持手衛(wèi)生防止對(duì)新生兒造成感染，如何對(duì)新生兒進(jìn)行正確的母乳喂養(yǎng)法，如何做好新生兒的日常護(hù)理。②袋鼠式護(hù)理。在新生兒病情允許的情況下指導(dǎo)家長(zhǎng)與患兒進(jìn)行親密接觸，將患兒放在母親裸露的胸前，鼓勵(lì)其與患兒溝通，如輕聲呼喚患兒姓名，撫摸、親吻肌膚、喂奶等，使患兒熟悉親人的氣息，同時(shí)在整個(gè)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)其生命體征，2次/d，每次30 min。③日常護(hù)理。保持病房環(huán)境安靜與舒適，降低光線刺激與噪音影響，讓患兒處于類似子宮的幽暗環(huán)境。讓家長(zhǎng)參與患兒的日常護(hù)理，如洗澡、更換尿布，臀部、臍部護(hù)理等。如遇到需要進(jìn)行引起疼痛的刺激操作時(shí)，家長(zhǎng)與患兒進(jìn)行語(yǔ)言交流，輕拍安慰患兒。④營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。根據(jù)患兒不同的出生體重制訂不同階段的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，每間隔3 h母乳1次，然后根據(jù)患兒的胃腸道耐受情況逐漸加奶，評(píng)估其生理營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行合理更改。同時(shí)每次喂奶前10 min對(duì)患兒進(jìn)行5～10 min非營(yíng)養(yǎng)性吮吸訓(xùn)練。護(hù)理時(shí)間從患兒住院起持續(xù)5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)行為：采用新生兒行為神經(jīng)評(píng)分表(NABA)評(píng)估兩組干預(yù)前后神經(jīng)行為，量表包括行動(dòng)能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射和一般情況，滿分40分。②生長(zhǎng)發(fā)育：比較兩組出生時(shí)與干預(yù)結(jié)束后的體重、身高及攝奶量。③觀察指標(biāo)：記錄兩組首次排便、糞便轉(zhuǎn)黃、黃疸消退時(shí)間。④黃疸指數(shù)：患兒出生1、2、3、4、5 d，使用經(jīng)皮黃疸儀對(duì)患兒的黃疸指數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。⑤膽紅素水平：出生1、2、3、4、5 d，使用膽紅素氧化酶法對(duì)患兒的總膽紅素水平進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后NABA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后NABA評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后生長(zhǎng)發(fā)育情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

2.3 兩組不同時(shí)間黃疸指數(shù)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間黃疸指數(shù)比較

2.4 兩組不同時(shí)間膽紅素水平比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間膽紅素水平比較

2.5 兩組觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，常分為生理性和病理性兩大類，目前已成為嚴(yán)重威脅患兒健康成長(zhǎng)的重要疾病[8]。常由患兒體內(nèi)膽紅素代謝障礙引起血液中膽紅素水平異常升高，在皮膚或黏膜處堆積形成黃疸，因而身體不同部位出現(xiàn)黃染[9]。膽紅素在體內(nèi)增多，多余的間接膽紅素通過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入患兒腦組織，對(duì)患兒神經(jīng)功能造成極大損害，一旦確診需要及時(shí)進(jìn)行有效措施[10]。有研究表明，父母參與的早期護(hù)理干預(yù)可有效改善患兒臨床癥狀，減少神經(jīng)后遺癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒的體格發(fā)育[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組黃疸指數(shù)與膽紅素水平均低于對(duì)照組(P<0.01)，首次排便、糞便轉(zhuǎn)黃及黃疸消退時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，與其他研究結(jié)果相一致，說(shuō)明家長(zhǎng)參與的發(fā)育支持護(hù)理可促進(jìn)患兒排便，有效退黃。有研究表明，新生兒黃疸與排便次數(shù)有密切關(guān)系，結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞排出，通過(guò)高爾基復(fù)合體輸送到毛細(xì)血管與膽管，然后排入腸道，大部分糞膽素隨著糞便排出，小部分尿膽原在腸道內(nèi)被吸收到肝臟內(nèi)重新轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，故患兒排便可促進(jìn)膽紅素由體內(nèi)排出?？茖W(xué)的母乳喂養(yǎng)能有效促進(jìn)患兒的腸胃吸收，進(jìn)而形成正常菌群，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)糞便排出，防止腸道蠕動(dòng)減弱致糞便堆積，引起膽紅素重吸收進(jìn)入血液而加重神經(jīng)損害。非營(yíng)養(yǎng)性吮吸可改善患兒吮吸與吞咽功能的協(xié)調(diào)性，同時(shí)通過(guò)刺激口腔和迷走神經(jīng)，增加胰島素、胃泌素和胃動(dòng)素的分泌，加速胃排空，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，促進(jìn)排便。藍(lán)光治療主要用于治療新生兒黃疸，能通過(guò)一定波長(zhǎng)的光線使患兒體內(nèi)脂溶性未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，越過(guò)肝臟代謝從而通過(guò)膽汁或尿液排出體外，降低體內(nèi)膽紅素水平。通過(guò)藍(lán)光治療縮短黃疸消退時(shí)間，結(jié)合護(hù)理干預(yù)促進(jìn)患兒排便，可有效降低膽紅素水平，降低黃疸指數(shù)，從而促進(jìn)患兒黃疸消退，加快康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組NABA中行動(dòng)能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射、一般情況得分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)，體重、身高及攝奶量均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；與其他研究結(jié)果一致，說(shuō)明家長(zhǎng)參與的發(fā)育支持護(hù)理可減少患兒神經(jīng)功能后遺癥，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。分析原因：保持病房光線幽暗可以減少光線對(duì)患兒視網(wǎng)膜的刺激，延長(zhǎng)其深睡眠時(shí)間，模擬子宮環(huán)境可使患兒產(chǎn)生安全感與滿足感，降低其哭鬧引起的體能消耗，保證更充足的休息時(shí)間，為身體機(jī)能的恢復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過(guò)親密接觸，母親可呼喚、撫摸患兒，使其快速熟悉母親的氣息并主動(dòng)覓食，對(duì)母親吮吸可促進(jìn)催產(chǎn)素分泌，進(jìn)而促進(jìn)乳汁分泌，由此提高患兒的攝奶量。病房舒適的環(huán)境為患兒提供了良好的生長(zhǎng)空間，延長(zhǎng)患兒的睡眠時(shí)間，同時(shí)定時(shí)的皮膚接觸可以刺激患兒，促進(jìn)其胃腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)新陳代謝，減輕膽紅素對(duì)神經(jīng)功能的損害。