姜麗麗，徐玉紅，王園園

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226001)

頑固性腹水是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一，通常指患者采取限鈉、輸血、利尿劑、白蛋白等傳統(tǒng)治療方法后腹水消除效果不佳，仍不能防止腹水復(fù)發(fā)的情況[1]。頑固性腹水的形成不僅對(duì)患者的機(jī)體循環(huán)功能、飲食、活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響，還會(huì)對(duì)患者心理上產(chǎn)生巨大的痛苦，使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。如今，在患者治療方面，臨床中針對(duì)頑固性腹水的治療方法主要為腹水超濾濃縮回輸術(shù)，是臨床中能夠有效提高血漿蛋白濃度、減少不良反應(yīng)且安全有效的方法[2]。但在患者護(hù)理方面，目前針對(duì)腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療的頑固性腹水患者，其臨床護(hù)理仍以常規(guī)護(hù)理為主。有研究表明，與常規(guī)護(hù)理相比，以目標(biāo)達(dá)成理論為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃通過布置多項(xiàng)健康護(hù)理任務(wù)，讓患者逐個(gè)達(dá)成的方式來護(hù)理患者，讓患者在達(dá)成一個(gè)目標(biāo)后，努力另一個(gè)目標(biāo)，促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)，改善預(yù)后[3-4]。2020年3月1日～9月30日，我們對(duì)行自體腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療的41例頑固性腹水患者實(shí)施以目標(biāo)達(dá)成理論為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院同期收治的82例肝硬化頑固性腹水患者為研究對(duì)象，所有患者進(jìn)行自體腹水超濾濃縮回輸術(shù)的治療(機(jī)型：JHBP-2000B)，且精神和智力正常，能較好表達(dá)疾病感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：血性、感染性或癌性腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、中重度肝性腦病、嚴(yán)重心腎功能不全、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及近期有出血傾向的患者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各41例，對(duì)照組男27例、女14例，年齡31～68(50.62±3.12)歲；觀察組男29例、女12例，年齡29～63(47.15±5.34)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、注意事項(xiàng)告知等。健康指導(dǎo)包括為患者宣傳肝硬化、頑固性腹水等相關(guān)知識(shí)，告誡患者需要注意的安全事項(xiàng)，改正不良生活習(xí)慣，增加科學(xué)飲食和對(duì)飲水補(bǔ)液的控制。用藥指導(dǎo)包括告知患者服藥的時(shí)間和劑量，詳細(xì)介紹藥物的藥名及適應(yīng)證，督促其按時(shí)完成服藥，停藥或增減藥量均需要遵循醫(yī)囑執(zhí)行。疾病監(jiān)測(cè)包括對(duì)患者生命體征、意識(shí)形態(tài)、生化指標(biāo)給予全面記錄，密切關(guān)注其病情變化，并加強(qiáng)病房巡視。對(duì)出院患者進(jìn)行電話隨訪，囑其定期來院復(fù)查血常規(guī)及肝功能指標(biāo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施以目標(biāo)達(dá)成理論為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃，具體內(nèi)容如下。①了解患者的病史、精神狀態(tài)、飲食習(xí)慣等基本信息，結(jié)合臨床的各項(xiàng)體檢報(bào)告，因人而異制訂護(hù)理目標(biāo)，可以避免盲目不切實(shí)際。②目標(biāo)實(shí)施。對(duì)入院患者開展各項(xiàng)檢查，包括血壓、心律、意識(shí)等，詳細(xì)記錄病歷，協(xié)助家屬辦理入院住院相關(guān)手續(xù)，幫助患者及家屬熟悉醫(yī)院病房環(huán)境，交代注意安全事項(xiàng)。入院后，組織患者及家屬進(jìn)行相關(guān)教育計(jì)劃的專題講座，并發(fā)放專屬的護(hù)理健康計(jì)劃表格，根據(jù)表格內(nèi)容進(jìn)行患者護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。a.講解肝硬化疾病的病因、誘因、并發(fā)癥、臨床常見癥狀、疾病的治療與轉(zhuǎn)歸等。b.講解腹水超濾濃縮回輸治療的原理、適應(yīng)證及臨床效果，告知患者腹水超濾濃縮回輸術(shù)的具體方案，告誡患者及家屬需要配合的治療事項(xiàng)。c.飲食方面需要以高熱量、高蛋白、高纖維素為主，避免不易消化的飲食，多食新鮮水果、蔬菜，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，若患者有肝病腦病先兆或肝功能損傷嚴(yán)重，需要限制或禁止蛋白質(zhì)攝入。限制鈉鹽的攝入，少食高鈉食品，為患者制訂個(gè)體化飲食方案。d.用藥指導(dǎo)方面主要包括常見的利尿劑、人血白蛋白及其他護(hù)肝藥物，詳細(xì)介紹藥品適應(yīng)證、劑量、給藥途徑、時(shí)間等，告知不良反應(yīng)并嚴(yán)密觀察，制訂個(gè)體化用藥計(jì)劃，使患者能夠遵循醫(yī)囑用藥，不隨意增減藥量。e.健康心理方面，頑固性腹水患者多因健康的渴求、經(jīng)濟(jì)的困擾及腹水生活的不便而產(chǎn)生自卑困擾的心理。通過交流緩除患者的不良情緒，邀請(qǐng)治療效果好的患者病友進(jìn)行說教，給患者以治療的希望，指導(dǎo)患者自我心理的調(diào)整，保持樂觀向上的心情。f.制訂健康行為計(jì)劃，指導(dǎo)患者避免勞累，保持大便通暢，禁煙、禁酒，對(duì)依從性差的患者舉反面例子以示警告，使其按照教育計(jì)劃的內(nèi)容進(jìn)行自身督促，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。③出院后開展隨訪工作，了解患者護(hù)理目標(biāo)完成情況，囑其復(fù)查時(shí)帶上健康計(jì)劃表，記錄完成情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療后肝功能相關(guān)指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)水平。②比較兩組治療后血清鉀、血清鈉及血清總膽紅素水平。③采用自我管理量表評(píng)估兩組自我管理能力，主要包括自我監(jiān)測(cè)、核心管理能力、疾病知識(shí)掌握3項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高說明患者的自我管理能力越高[5]。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]及漢密頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估兩組心理狀態(tài)[7]。④采用中國慢性乙肝疾病患者特異性生活的質(zhì)量量表(QLS-CHB)評(píng)估兩組生活質(zhì)量，量表包括癥狀、生理、心理、社會(huì)4個(gè)維度，得分越高代表患者生活質(zhì)量越高[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組治療后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組治療后血清鉀、血清鈉及血清總膽紅素水平比較 見表2。

表2 兩組治療后血清鉀、血清鈉及血清總膽紅素水平比較

2.3 兩組自我管理能力與情緒評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組自我管理能力與情緒評(píng)分比較(分，

2.4 兩組QLS-CHB評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組QLS-CHB評(píng)分比較(分，

3 討論

自體腹水超濾濃縮回輸術(shù)是目前治療頑固性腹水的主要方法之一，其遵循清除腹水和有效擴(kuò)容的兩大原則，解除患者的痛苦，改善其睡眠和營養(yǎng)狀況[9]。目前，針對(duì)自體腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療的頑固性腹水患者臨床護(hù)理仍以常規(guī)護(hù)理為主，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于肝硬化頑固性腹水的特殊性，患者不但要忍受身體的痛苦，還要忍受長期治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，使部分患者依從性較差，干擾正常的治療進(jìn)程。加之長期處于抑郁、緊張、自卑狀態(tài)下，將刺激心理-神經(jīng)-免疫機(jī)制，降低患者機(jī)體免疫力，導(dǎo)致患者疾病惡化。如何降低患者生理和心理上的痛苦，加強(qiáng)肝硬化頑固性腹水患者護(hù)理，減輕其腹脹癥狀，促進(jìn)患者舒適，縮短患者治療和住院時(shí)間，提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量，是廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者研究重點(diǎn)。以目標(biāo)達(dá)成理論為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃是針對(duì)患者自身情況制訂不同的護(hù)理目標(biāo)，目的是為患者提供目標(biāo)性的護(hù)理，旨在提高腹水超濾的療效，穩(wěn)定改善患者病情，改變其心理狀態(tài)和生活不良習(xí)慣，從而順利出院且有較好的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組ALT、AST、GGT、ALP、血清總膽紅素水平均低于對(duì)照組(P<0.01)，血清鉀、血清鈉水平均高于對(duì)照組(P<0.01)?？梢娨阅繕?biāo)達(dá)成理論為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃可控制患者疾病，促進(jìn)療效有積極作用?；颊邍?yán)格根據(jù)護(hù)理健康計(jì)劃表的條目進(jìn)行自我監(jiān)督，嚴(yán)格遵守飲食要求，在自體腹水超濾濃縮回輸術(shù)治療后充分休息，避免妨礙治療的行為舉動(dòng)，按時(shí)規(guī)范用藥，均可提高臨床治療效果，使患者在肝臟功能指標(biāo)、血清鈉、鉀、總膽紅素方面較常規(guī)護(hù)理患者有更顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組自我監(jiān)測(cè)、核心管理能力、疾病知識(shí)掌握方面得分均高于對(duì)照組(P<0.01)，SAS、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，QLS-CHB中癥狀、生理、心理、社會(huì)維度得分均高于對(duì)照組(P<0.01)。提示這部分患者存在更好的心理狀態(tài)和自我護(hù)理能力，最終得到更滿意的生活質(zhì)量。實(shí)行以目標(biāo)達(dá)成理論為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃有效增強(qiáng)了患者的自我效能感，提高其能力主觀判斷，充分遵守醫(yī)護(hù)人員制訂治療方案，這類患者能夠進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，提高患者機(jī)體免疫力，使其疾病積極轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，以目標(biāo)達(dá)成理論為基礎(chǔ)的教育計(jì)劃有效提高頑固性腹水患者自體腹水超濾濃縮回輸術(shù)的治療效果，且提高患者自我護(hù)理能力，改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，對(duì)患者治療效果及預(yù)后有著積極作用。