馬 蕾，姜 艷，宋慶娜，冷 敏，盧學(xué)萍

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島260003)

第二受害者(SV)是指不幸卷入意外不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)或患者損害并因此身心受創(chuàng)的醫(yī)療服務(wù)提供者[1]。ICU患者病情危重、變化快，護(hù)士處于高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)和密閉的工作環(huán)境中，是SV的高危人群[2]。發(fā)生不良事件后，SV經(jīng)歷負(fù)性心理或生理表現(xiàn)，進(jìn)入他責(zé)和自責(zé)的情境中，出現(xiàn)頭痛、失眠、噩夢(mèng)甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，嚴(yán)重影響個(gè)人生活及工作。國(guó)內(nèi)護(hù)士總體上缺乏應(yīng)對(duì)危機(jī)事件、維持自身身心健康的能力，難以迅速或根本無(wú)法從負(fù)向心理或生理表現(xiàn)中復(fù)原，此時(shí)缺乏有效支持可能會(huì)導(dǎo)致不良事件后的消極應(yīng)對(duì)，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，職業(yè)價(jià)值感降低，引發(fā)其他不良事件，甚至醫(yī)療差錯(cuò)[3]。敘事療法(NT)聚焦于社會(huì)現(xiàn)狀對(duì)人類(lèi)生活意義的影響，是以問(wèn)題解決為取向的心理治療方法，包括關(guān)注、理解、反思與回應(yīng)等內(nèi)容，已用于多種心理健康問(wèn)題的治療，如兒科家屬臨終關(guān)懷、晚期癌癥患者心境及癥狀管理、緩解照顧者預(yù)期性悲傷等，尚無(wú)該法用于SV支持的報(bào)告[4-6]。本研究采用三階段敘事支持療法對(duì)ICU護(hù)士SV實(shí)施心理干預(yù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究征得醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)同意，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用非同期對(duì)照性研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的ICU專(zhuān)科護(hù)士；②直接從事臨床護(hù)理工作；③知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新進(jìn)入ICU≤3個(gè)月，如進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)護(hù)士；②產(chǎn)假、病假等休息≥3個(gè)月返工者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②資料收集不全者；③咨詢(xún)師判斷為心理疾病需專(zhuān)科治療者。將2021年1月～6月某三甲醫(yī)院綜合ICU發(fā)生不良事件并主動(dòng)上報(bào)的護(hù)士為A組，將2020年7月～12月上報(bào)者為B組。A組男7名、女76名，年齡(28.25±0.58)歲；入職年限(3.75±1.49)年；職稱(chēng)：中級(jí)33名，初級(jí)50名；第一學(xué)歷：碩士研究生及以上2名，本科75名，專(zhuān)科6名；不良事件頻次：≥2次8名，1次75名；不良事件分級(jí)：Ⅰ級(jí)1名，Ⅱ級(jí)3名，Ⅲ級(jí)58名，Ⅳ級(jí)21名；婚姻狀況：已婚25名，未婚58名。B組男11名、女91名，年齡(32.59±0.73)歲；入職年限(3.78±1.55)年；職稱(chēng)：高級(jí)1名，中級(jí)30名，初級(jí)71名；第一學(xué)歷：碩士研究生及以上2名，本科83名，專(zhuān)科17名；不良事件頻次：≥2次18名，1次84名；不良事件分級(jí)：Ⅰ級(jí)1名，Ⅱ級(jí)5名，Ⅲ級(jí)64名，Ⅳ級(jí)32名；婚姻狀況：已婚37名，未婚65名。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì) 本研究團(tuán)隊(duì)包括7名，其中護(hù)理與院感處主任1名，負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)；心理專(zhuān)委會(huì)主任及副主任委員3名，組織敘事相關(guān)培訓(xùn)；護(hù)理質(zhì)量管理者1名，不良事件上報(bào)及跟蹤管理；信息科成員1名，編寫(xiě)調(diào)查程序；碩士研究生2名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與臨床實(shí)施。

1.2.2 遴選敘事療法咨詢(xún)師 遴選標(biāo)準(zhǔn)：①熟悉護(hù)理工作性質(zhì)；②取得國(guó)家三級(jí)及以上心理咨詢(xún)證書(shū)；③有個(gè)案咨詢(xún)經(jīng)驗(yàn)者。

1.2.3 敘事療法咨詢(xún)師權(quán)責(zé) 義務(wù)：①組織心理建設(shè)講座；②開(kāi)展SV支持相關(guān)培訓(xùn)；③提供一對(duì)一心理咨詢(xún)并撰寫(xiě)咨詢(xún)報(bào)告；④評(píng)估SV心理狀況，按需給予轉(zhuǎn)介。權(quán)利：①免費(fèi)參加心理專(zhuān)委會(huì)開(kāi)辦的咨詢(xún)進(jìn)階培訓(xùn)；②獲取咨詢(xún)補(bǔ)償；③免費(fèi)獲得個(gè)案督導(dǎo)。

1.2.4 敘事療法咨詢(xún)師培訓(xùn)及考核 ①保密及倫理協(xié)議：擬定倫理及保密協(xié)議，以PPT講解的方式學(xué)習(xí)(2學(xué)時(shí))。②SV基礎(chǔ)知識(shí)(8學(xué)時(shí))：以案例教學(xué)及PPT講解的方式，內(nèi)容包括SV概念、第二受害者綜合征(SVS)表現(xiàn)、SV心理復(fù)蘇路徑、SV的5項(xiàng)權(quán)利、理想支持系統(tǒng)的8大特征、關(guān)鍵時(shí)刻的關(guān)鍵語(yǔ)言/關(guān)鍵措施、主動(dòng)傾聽(tīng)的技巧、心理干預(yù)的角色及一對(duì)一心理干預(yù)技巧和需要專(zhuān)科治療的轉(zhuǎn)診流程。③敘事療法相關(guān)知識(shí)(2學(xué)時(shí))：采用觀(guān)看電影、繪本閱讀、講述故事等方式進(jìn)行敘事療法理論及技能培訓(xùn)。④考核(2學(xué)時(shí))：學(xué)習(xí)結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)案例考核并提交1份咨詢(xún)報(bào)告。首次培訓(xùn)共9名成員通過(guò)考核，其中醫(yī)生2名，護(hù)士5名，藥劑1名，后勤輔助人員1名，其中2名心理治療師、3名二級(jí)咨詢(xún)師及4名三級(jí)心理咨詢(xún)師。支持小組每月召開(kāi)1次業(yè)務(wù)會(huì)議進(jìn)行案例分析、敘事技巧探討。

1.2.5 干預(yù)措施 發(fā)生不良事件后均執(zhí)行醫(yī)院不良事件管理規(guī)范，B組護(hù)士由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的敘事咨詢(xún)師給予3次三階段敘事療法，第1次為上報(bào)后≤48 h、后續(xù)兩次由咨詢(xún)師與SV約定時(shí)間，≤1個(gè)月完成； A組護(hù)士發(fā)生不良事件后護(hù)士長(zhǎng)與當(dāng)事人談話(huà)、科室同事給予心理安慰，幫助其緩解負(fù)性情緒，并協(xié)助不良事件的后續(xù)處理。

1.2.5.1 流程改進(jìn) 不良事件上報(bào)后提交時(shí)自動(dòng)彈出敘事療法相關(guān)簡(jiǎn)介，護(hù)士自主決定是否接受支持及選擇咨詢(xún)師，信息科人員整理接受三階段敘事支持者資料并約定首次咨詢(xún)時(shí)間，采用院內(nèi)釘釘平臺(tái)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.5.2 干預(yù)環(huán)境準(zhǔn)備 敘事療法在護(hù)理心理門(mén)診咨詢(xún)室進(jìn)行，每次50 min，環(huán)境符合心理咨詢(xún)要求。

1.2.5.3 敘事療法咨詢(xún)的實(shí)施 參考從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)5階段模型[7]，結(jié)合我院不良事件處理流程制訂循序漸進(jìn)三階段敘事療法咨詢(xún)方案，咨詢(xún)師提前熟悉來(lái)訪(fǎng)者背景資料、咨詢(xún)前評(píng)估SV心理狀態(tài)并確定每階段任務(wù)、咨詢(xún)目標(biāo)，確保3次咨詢(xún)完成三階段敘事療法內(nèi)容。①關(guān)注與理解(故事敘說(shuō))：不良事件發(fā)生初期及上報(bào)階段，給SV積極關(guān)注，鼓勵(lì)其講述不良事件的經(jīng)過(guò)，探索困擾情緒的根源，進(jìn)而尋找導(dǎo)致這些情緒背后的社會(huì)文化因素。常用技術(shù)包括鼓勵(lì)、傾聽(tīng)、尊重、理解、接納。如“您能告訴我發(fā)生了什么事情嗎？您能描述一下事件的經(jīng)過(guò)嗎？您可以講述一下事情的原委嗎？”“這件事情讓您想到了什么？您能分析一下難過(guò)的原因嗎？這件事情對(duì)您有什么影響？您主要擔(dān)心什么？”②問(wèn)題的外化和再現(xiàn)：不良事件討論及整改措施提出，將不良事件的“事”和責(zé)任護(hù)士的“人”分開(kāi)，發(fā)掘人的內(nèi)在本質(zhì)，從而獲得能力和能量，使其更客觀(guān)認(rèn)識(shí)、解決面臨的問(wèn)題。在聆聽(tīng)與詢(xún)問(wèn)的過(guò)程中鼓勵(lì)SV重塑故事，協(xié)助SV積極尋找例外事件。常用技術(shù)包括外化、再現(xiàn)、剖析、根因分析。如“您是怎么看待這件事的，您以前有遇到過(guò)這樣的事情嗎？您覺(jué)得你的父母、領(lǐng)導(dǎo)和同事會(huì)怎么看待這件事？”“回顧整個(gè)事件，您覺(jué)得有哪些需要改進(jìn)的地方？發(fā)生這件事后，您希望領(lǐng)導(dǎo)同事怎樣做？如果您同事發(fā)生同樣的事，您會(huì)怎么做？”“您認(rèn)為自己是什么樣的人，發(fā)生這事后您對(duì)自己的認(rèn)識(shí)有沒(méi)有改變？結(jié)合您的生活狀態(tài)，您覺(jué)得這樣的事能否避免，您希望在那些方面有改進(jìn)？”③重整記憶和歸屬：對(duì)應(yīng)反思與學(xué)習(xí)階段，護(hù)士通過(guò)從錯(cuò)誤中得到學(xué)習(xí)并整合不良事件相關(guān)的記憶，在臨床工作中對(duì)應(yīng)整改措施的落實(shí)及效果觀(guān)察階段，通過(guò)積極的引導(dǎo)讓其感受正面的能量，促進(jìn)行為藍(lán)圖和認(rèn)同藍(lán)圖的改變。此階段常用的技術(shù)有：積極想象、解構(gòu)和改寫(xiě)。如“您覺(jué)得工作制度、流程有哪些缺陷及不足，您希望怎么改進(jìn)？您覺(jué)得現(xiàn)在怎樣做會(huì)讓您身心踏實(shí)、舒服一些？”“這件事情之后，您希望給患者或家屬什么？有什么想告訴領(lǐng)導(dǎo)或同事的？”“這件事情告訴了您什么道理？讓您學(xué)會(huì)了什么？您對(duì)目前工作認(rèn)識(shí)有啥改變？如果可以重來(lái)，您希望怎么做？”

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①一般資料：根據(jù)不良事件上報(bào)系統(tǒng)提取不良事件及SV基本資料，包括崗位層級(jí)、性別、年齡、受教育程度、不良事件的類(lèi)型及嚴(yán)重程度。②第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持評(píng)分：采用第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持量表(SVEST)進(jìn)行評(píng)估，由陳貴儒等[8]漢化，量表包括7個(gè)維度、2個(gè)結(jié)局變量共29個(gè)條目，使用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，總分29～145分，得分越高說(shuō)明第二受害者獲得的體驗(yàn)越差，得到的支持程度越低，Cronbach′s α為0.892。③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[9]評(píng)價(jià)兩組睡眠質(zhì)量，該量表共7個(gè)維度、18條目，即睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙。每個(gè)維度為0～3分4級(jí)評(píng)分制，各維度得分之和為總分，總分為0～21分，≥8分為存在睡眠問(wèn)題 。

2 結(jié)果

2.1 兩組上報(bào)不同時(shí)間段PSQI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組上報(bào)不同時(shí)間段PSQI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組SVEST評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組SVEST評(píng)分比較(分，

3 討論

三階段敘事療法可減少I(mǎi)CU護(hù)士SV痛苦體驗(yàn)，改善睡眠質(zhì)量。生理不適是SV主要癥狀之一，表現(xiàn)為注意力不集中、疲倦、入睡困難、失眠和噩夢(mèng)等[10]；良好的睡眠可以消除疲勞，保護(hù)大腦，恢復(fù)體力，但是睡眠質(zhì)量受身心狀態(tài)雙重影響[11]。本研究結(jié)果顯示，上報(bào)不同時(shí)間點(diǎn)兩組護(hù)士PSQI評(píng)分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，上報(bào)7 d、上報(bào)28 d A組低于B組(P<0.05，P<0.01)；A組SVEST評(píng)分低于B組(P<0.05，P<0.01)。敘事療法強(qiáng)調(diào)個(gè)人的感受與經(jīng)歷，可表述生理的痛苦、揭示心理的困擾[12]。故事敘說(shuō)階段，咨詢(xún)師與SV建立平等協(xié)作的關(guān)系，給予SV無(wú)條件的關(guān)注與理解，為其提供抱持、安全、隱私的空間，鼓勵(lì)自我陳述來(lái)表達(dá)或釋放負(fù)性情緒，協(xié)助SV自我覺(jué)察、理解并接納自身情緒及變化，從源頭上扼制負(fù)性情緒的產(chǎn)生或減輕其影響的嚴(yán)重強(qiáng)度；問(wèn)題外化和再現(xiàn)階段，協(xié)助SV探索及自我審查、和咨詢(xún)師一起尋找成長(zhǎng)過(guò)程中的例外事件，在咨詢(xún)師的引導(dǎo)下構(gòu)建積極認(rèn)知行為，結(jié)合根因分析探索不良事件發(fā)生的流程及制度原因，為SV提供多個(gè)看待及處理問(wèn)題的方法，減少不良事件本身及反芻和情緒勞作水平等，穩(wěn)定軀體內(nèi)環(huán)境；重整記憶與歸屬階段，通過(guò)解構(gòu)、改寫(xiě)等技術(shù)將目前的問(wèn)題與外部事件建立聯(lián)系，通過(guò)控制自主神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)減弱副交感神經(jīng)的反應(yīng)，采用積極的引導(dǎo)來(lái)感受正面的能量并與自己和解，協(xié)助SV建立行之有效的應(yīng)對(duì)模式及反應(yīng)途徑，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)進(jìn)而尋求并制訂解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的方案，促進(jìn)行為藍(lán)圖和認(rèn)同藍(lán)圖的改變。

三階段敘事療法可以提高護(hù)士SV支持力度，提高職業(yè)效能及改善不良結(jié)局。發(fā)生不良事件后獲得有效的支持是SV心理復(fù)蘇的關(guān)鍵，以女性為主的護(hù)士群體更渴望得到同伴及組織的有效支持[13]。本研究顯示，敘事療法可提高SV同事、上級(jí)及機(jī)構(gòu)支持評(píng)分，改善不良結(jié)局。國(guó)外SV支持項(xiàng)目研究較為成熟，如FOR YOU、CANDO護(hù)士支持干預(yù)項(xiàng)目、MISE在線(xiàn)支持程序等[14]，然而國(guó)外模式與本土文化的契合度有待進(jìn)一步研究。目前，已有將正念冥想、正念減壓項(xiàng)目用于護(hù)士SV支持的嘗試，但是尚無(wú)規(guī)范化SV支持體系。三階段敘事療法基于Koehn五階段支持模型，該模型源于ICU護(hù)士心理體驗(yàn)臨床研究，其心理歷程更能代表ICU護(hù)士SV的心理情緒變化狀態(tài)，本研究將SV心理復(fù)蘇流程與不良事件按時(shí)間軸劃分，根據(jù)不同階段的心理情緒給予干預(yù)更具針對(duì)性；敘事療法心理咨詢(xún)師均有系統(tǒng)化心理學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)背景，對(duì)心理咨詢(xún)流程、設(shè)置有較好的掌握，經(jīng)過(guò)遴選、培訓(xùn)后開(kāi)展敘事療法的能力有可靠的保證，同時(shí)咨詢(xún)師臨床背景增強(qiáng)其對(duì)SV認(rèn)同感，可發(fā)揮同伴支持的功效；敘事療法針對(duì)明確的社會(huì)問(wèn)題與SV的不良事件相匹配，符合東方文化隱忍含蓄的特點(diǎn)，鼓勵(lì)SV以講述故事、間接描述的方式來(lái)呈現(xiàn)自己的困擾，協(xié)助其發(fā)掘內(nèi)在能量、促進(jìn)自我恢復(fù)，減輕不良事件的影響，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

本研究根據(jù)院內(nèi)不良事件上報(bào)系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，尚未做到完全保護(hù)SV隱私，可能對(duì)不良事件上報(bào)意向及上報(bào)率存在一定影響；敘事咨詢(xún)師崗位的設(shè)置、咨詢(xún)場(chǎng)地的使用增加SV支持的成本，本項(xiàng)目常規(guī)開(kāi)展需要全方位的支持。