何惠霞，張玉嫻，李 林

(東莞市人民醫(yī)院 廣東東莞523000)

尿毒癥是各種晚期腎臟病所共有的臨床綜合征，屬于慢性腎衰竭的終末期，由于患者腎過濾能力降低，人體毒素?zé)o法有效排出體外，易累及其他臟腑而誘發(fā)全身性損傷疾病。現(xiàn)階段，臨床采用血液透析治療尿毒癥，可經(jīng)體外血液循環(huán)排出人體毒素，然后經(jīng)透析器將干凈的血液重新輸入尿毒癥患者體內(nèi)[1-2]。但隨著血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，將進(jìn)一步增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。因此，給予尿毒癥血液透析患者高效、合理的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后至關(guān)重要，而常規(guī)護(hù)理干預(yù)已無法滿足部分病情嚴(yán)重患者的需求[3]。生活希望計(jì)劃護(hù)理方案可通過增強(qiáng)患者意念而促進(jìn)其積極應(yīng)對(duì)疾病，有助于逐步提升其主觀能動(dòng)性，為患者提供更好的護(hù)理措施，提高患者希望水平及生活質(zhì)量，但對(duì)尿毒癥血液透析患者的干預(yù)效果尚未完全明確[4]。2021年1月1日～6月1日，我們對(duì)接受血液透析的90例尿毒癥患者給予生活希望計(jì)劃護(hù)理方案，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接受血液透析的180例尿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[5]中尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病情穩(wěn)定，維持性透析時(shí)間≥6個(gè)月，無血液透析禁忌證者；③無溝通、語言障礙，意識(shí)清醒，均知情同意者；④無癌癥、嚴(yán)重心腦疾病及肝功能損害者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴凝血功能障礙、有出血性傾向性疾病及自身免疫性疾病者；②同期接受其他治療方案者；③妊娠期、哺乳期女性；④伴藥物或酒精依賴者；⑤伴直立性低血壓、高血壓、原發(fā)性、繼發(fā)性癡呆及其他精神神經(jīng)疾病者等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各90例。觀察組男49例、女41例，年齡41～78(51.90±2.30)歲；透析頻率每周3次；原發(fā)疾病：高血壓腎病38例，慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病28例，梗阻性腎病3例；透析時(shí)間6～28(12.16±2.92)個(gè)月。對(duì)照組男51例、女39例，年齡40～78(51.90±2.27)歲；透析頻率每周3次；原發(fā)疾病：高血壓腎病41例，慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病25例，梗阻性腎病2例；透析時(shí)間6～28(12.10±2.86)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行血液透析治療，透析血流量250 ml/min，透析流量500 ml/min，每次透析時(shí)間4 h，每周3次，并給予低分子肝素鈣注射液抗凝。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士向患者講解血液透析相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，指導(dǎo)患者正確服藥，給予飲食指導(dǎo)如進(jìn)食富含維生素、高蛋白食物，限制水、鈉、磷、鉀攝入量。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予生活希望計(jì)劃護(hù)理方案干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①護(hù)理小組：由1名透析室醫(yī)生(工作年限>5年)、1名護(hù)理組長(zhǎng)、3名高級(jí)責(zé)任護(hù)士及2名責(zé)任護(hù)士(工作年限>5年)組成生活希望計(jì)劃護(hù)理小組；所有成員均具備查詢血液透析護(hù)理、生活希望護(hù)理相關(guān)理論文獻(xiàn)的能力，并由護(hù)理組長(zhǎng)向成員講解生活希望計(jì)劃的相關(guān)內(nèi)容，然后構(gòu)建具體護(hù)理流程。②確立目標(biāo)：在血液透析期間護(hù)理小組各成員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，由責(zé)任護(hù)士了解患者心理狀況，由醫(yī)生明確患者診治經(jīng)歷，由護(hù)士了解患者用藥情況、生活習(xí)慣等，然后為患者確立治療目標(biāo)。③加強(qiáng)路徑思維：a.加強(qiáng)心理干預(yù)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士根據(jù)尿毒癥血液透析患者年齡、受教育程度等，評(píng)估患者心理狀況并確定不同的溝通方法，同時(shí)給予個(gè)體化干預(yù)措施，注重傾聽患者感受，引導(dǎo)其宣泄情緒；根據(jù)患者個(gè)體情況，告知患者及家屬透析期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)講解腎移植的利弊、最佳時(shí)機(jī)等，可邀請(qǐng)腎移植成功者現(xiàn)身說法以緩解其負(fù)性情緒如焦慮、緊張、恐懼等。b.加強(qiáng)行為管理。在透析期間由責(zé)任護(hù)士與尿毒癥血液透析患者加強(qiáng)溝通交流，注意了解其水分控制不佳的主要原因，同時(shí)向其講解自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)、技能等；指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者攝入水分、控制液體攝入的具體方法(如舔冰塊、嚼口香糖等)，同時(shí)記錄透析時(shí)及透析后感受、血壓、體質(zhì)量變化。建立微信公眾平臺(tái)與微信群，定期詢問與監(jiān)督患者飲食及服藥情況，向患者推送自我護(hù)理知識(shí)并評(píng)價(jià)自我管理行為等。c.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。定期對(duì)尿毒癥血液透析患者進(jìn)行飲食教育，以改變其不良飲食習(xí)慣，制訂食譜，保持熱量供給25～35 kcal/(kg·d)，其中蛋白質(zhì)攝入0.8～1.2 g/(kg·d)(優(yōu)質(zhì)蛋白比例高于50%)，脂肪占20%～30%，碳水化合物占55%～60%。④加強(qiáng)動(dòng)力思維：a.重構(gòu)認(rèn)知。每周定期開展健康講座，向尿毒癥血液透析患者講解最新治療方案，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，使其了解透析原理、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等。b.建立社會(huì)支持系統(tǒng)。責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行健康教育及鼓勵(lì)支持，每天查房時(shí)加強(qiáng)與患者溝通以掌握其病情變化，同時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)；每個(gè)月組織1次患者及家屬、護(hù)理小組成員參與的病友交流會(huì)，線上邀請(qǐng)典型患者發(fā)言并分享自我管理方法，同時(shí)鼓勵(lì)患者討論；組建微信病友交流群以促進(jìn)病友間的交流。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 希望水平 采用Herth希望量表(HHI)評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后希望水平，包括采取積極的行動(dòng)(P)，如遵從醫(yī)囑、尋求幫助、主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)等；現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度(T)，如快樂、自信、勇氣等；與他人保持親密的關(guān)系(I)，如與他人分享內(nèi)心的感受、關(guān)心他人等。本量表滿分12～48分，得分越高表示患者希望水平越高[6]。量表Cronbach′s α為0.85。

1.3.2 自我管理能力 采用自我管理能力量表評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后自我管理能力，包括自我護(hù)理(7個(gè)條目，0～28分)、問題解決(5個(gè)條目，0～20分)、情緒處理(4個(gè)條目，0～16分)、伙伴關(guān)系(4個(gè)條目，0～16分)。本量表滿分20～80分，得分越高表示患者自我管理能力越好[7]。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 抽取兩組干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后空腹外周靜脈血5 ml，離心3000 轉(zhuǎn)/min，10 min后檢測(cè)血清血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。

1.3.4 并發(fā)癥 記錄兩組干預(yù)期間消化不良、尿路感染、血管通路感染、便秘發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后Hb、PA、ALB、TRF比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Hb、PA、ALB、TRF比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

現(xiàn)階段，血液透析是延長(zhǎng)尿毒癥患者生存周期不可間斷的治療方式，利用透析原理析出血液內(nèi)毒素，并將析出的血液回輸患者體內(nèi)而發(fā)揮部分替代腎臟的作用，有助于改善患者臨床癥狀，但治療周期長(zhǎng)易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，加之患者心理負(fù)擔(dān)重，容易降低患者自我管理能力，嚴(yán)重影響其預(yù)后質(zhì)量，故大多數(shù)尿毒癥血液透析患者需給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)[8]。有研究指出，常規(guī)護(hù)理干預(yù)難以有效改善尿毒癥血液透析患者遵醫(yī)行為、自我護(hù)理能力等，不利于患者預(yù)后[9]。

在維持性血液透析期間，尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟功能、結(jié)構(gòu)等一系列變化而誘發(fā)心血管疾病，容易促進(jìn)肌肉分解代謝，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、心理應(yīng)激等。此外，希望水平與尿毒癥血液透析患者健康狀況、心理發(fā)展等密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后，兩組HHI評(píng)分、自我管理能力評(píng)分、Hb、PA、ALB、TRF水平均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組消化不良、血管通路感染、便秘發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示生活希望計(jì)劃護(hù)理方案可有效改善尿毒癥血液透析患者希望水平、自我管理能力及營(yíng)養(yǎng)狀況。分析原因?yàn)椋合Ｍ鳛橐环N內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，可為患者注入強(qiáng)大的精神動(dòng)力，同時(shí)給予患者信心，有助于充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。而生活希望計(jì)劃護(hù)理方案結(jié)合目標(biāo)、動(dòng)力思維、路徑思維，通過建立護(hù)理小組，加強(qiáng)心理干預(yù)、行為管理，重構(gòu)認(rèn)知干預(yù)措施激發(fā)個(gè)體內(nèi)心動(dòng)機(jī)，改善應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)行動(dòng)改變，有助于改善患者情緒體驗(yàn)，使其更好地適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，從而提高生活希望水平[10-12]。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可保持尿毒癥血液透析患者正氮平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而加強(qiáng)療效，有利于促進(jìn)患者預(yù)后與康復(fù)[13]。重構(gòu)認(rèn)知可提高患者認(rèn)知功能，同時(shí)增強(qiáng)人際交往能力；建立社會(huì)支持系統(tǒng)可增強(qiáng)患者對(duì)親人、生命的依戀及社會(huì)功能適應(yīng)性，從而提高治療信心，可有效改善心理疲乏狀況，提高希望水平，進(jìn)而提高自我管理能力，促使其養(yǎng)成良好的飲食、鍛煉、作息習(xí)慣，進(jìn)一步減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14-16]。

綜上所述，生活希望計(jì)劃護(hù)理方案可改善尿毒癥血液透析患者希望水平、自我管理能力及營(yíng)養(yǎng)狀況，值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究。