楊艷平，楊文芳，王麗娜

(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院 河南安陽(yáng)455000)

食管癌系臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，全球每年接近30萬(wàn)例患者死于食管癌，其中我國(guó)患者占50%，是威脅居民生命健康的主要疾病之一[1]。該病以進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后疼痛、咽食物時(shí)有哽噎感等為典型表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)持續(xù)胸痛、聲音嘶啞、咽食物劇烈嗆咳等癥狀，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。臨床治療食管癌通常采用放化療，該治療手段通過(guò)抑制惡性腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制，減緩或限制惡性腫瘤組織生長(zhǎng)；同時(shí)，機(jī)體內(nèi)正常細(xì)胞也會(huì)遭受損傷，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、放射性肺炎等一系列不良反應(yīng)，致使患者治療過(guò)程中需要遭受更多痛苦，故采取何種方式才能有效減輕食管癌患者放化療期間不良反應(yīng)逐漸成為臨床護(hù)理工作者的關(guān)注重點(diǎn)。為尋求一種可有效減輕患者放化療期間毒副反應(yīng)、促進(jìn)患者身體康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的護(hù)理措施，本研究對(duì)食管癌放化療患者實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理管理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2021年3月1日我院收治的食管癌患者103例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴進(jìn)行性咽下困難、胸骨后灼燒樣/針刺樣/牽拉摩擦樣疼痛，或伴消瘦、脫水、乏力等表現(xiàn)者；②食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影可見(jiàn)食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或中斷，或可見(jiàn)小充盈缺損，或見(jiàn)局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷[3]者；③接受放化療法者；④Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KPS)評(píng)分<70分者；⑤年齡18～75歲者；⑥有智能手機(jī)，且能自行操作，或能在他人指導(dǎo)下操作者；⑦知曉研究，自愿參與，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙者；②合并其他部位惡性腫瘤者；③合并凝血功能障礙者；④合并聽力、語(yǔ)言、視力等功能障礙者；⑤合并精神疾病，或有精神疾病既往史或家族史者；⑥放化療難受能力差者；⑦合并甲狀腺功能亢進(jìn)[4]者。依照自身隨機(jī)交叉對(duì)照設(shè)計(jì)將患者分為對(duì)照組47例和觀察組56例。對(duì)照組男26例、女21例，年齡45～68(57.91±3.72)歲；腫瘤原發(fā)位置：頸段13例，上胸段22例，中胸段12例；TNM分期：ⅡB期12例，ⅢA期10例，ⅢB期11例，ⅢC期11例，Ⅳ期3例。觀察組男32例、女24例，年齡44～70(57.98±3.75)歲；腫瘤原發(fā)位置：頸段16例，上胸段26例，中胸段14例；TNM分期：ⅡB期14例，ⅢA期12例，ⅢB期13例，ⅢC期12例，Ⅳ期5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。放化療前給予健康知識(shí)教育，提高患者對(duì)食管癌和放化療相關(guān)知識(shí)的掌握度，使患者正確對(duì)待疾病和放化療，通過(guò)心理狀態(tài)評(píng)估與心理疏導(dǎo)，緩解患者不良情緒；指導(dǎo)患者合理膳食，多選擇牛奶、蛋羹、蔗汁等易下咽、易消化的食物，保證營(yíng)養(yǎng)攝入充足；鼓勵(lì)患者于放化療后積極參與機(jī)體功能康復(fù)訓(xùn)練，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理管理模式(流程強(qiáng)化、人員強(qiáng)化、操作強(qiáng)化)。

1.2.2.1 成立強(qiáng)化護(hù)理管理小組 包括護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)任務(wù)分配、資料整合及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督；?？谱o(hù)士3名，負(fù)責(zé)資料收集和護(hù)理實(shí)施；主治醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)病情評(píng)估、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及疾病知識(shí)指導(dǎo)；心理咨詢師1名，負(fù)責(zé)心理評(píng)估和心理疏導(dǎo)方案制訂；營(yíng)養(yǎng)師1名，負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)方案制訂；康復(fù)師1名，負(fù)責(zé)機(jī)體功能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練方案制訂。

1.2.2.2 設(shè)計(jì)方案 ?？谱o(hù)士通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等國(guó)內(nèi)外知名文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以“食管癌/食管腫瘤”“化療/放療/放化療”“護(hù)理流程/護(hù)理人員/健康教育/心理疏導(dǎo)/營(yíng)養(yǎng)支持/康復(fù)訓(xùn)練”“強(qiáng)化護(hù)理管理/護(hù)理質(zhì)量”“Esophageal Cancer/Esophageal Tumor”“Chemotherapy/Radiotherapy/Radiotherapy and Chemotherapy”“Nursing process/Nursing staff/Health education/Psychological counseling/Nutrition support/Rehabilitation training”“Strengthen nursing management/Care quality”收集近10年優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，以研究中患者護(hù)理滿意度提升>25%、生活質(zhì)量評(píng)分提升>20%為標(biāo)準(zhǔn)，提取優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)措施予以整合，再以小組會(huì)議方式調(diào)整、優(yōu)化、補(bǔ)充措施具體內(nèi)容。

1.2.2.3 移動(dòng)醫(yī)療App設(shè)計(jì) 聯(lián)合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心設(shè)計(jì)移動(dòng)醫(yī)療App，App由“臨床信息”“健康知識(shí)”“康復(fù)訓(xùn)練”及“在線指導(dǎo)”4個(gè)模塊組成。臨床信息模塊包括患者病例資料、治療方案與進(jìn)展、近期病情評(píng)估等；健康知識(shí)模塊包括食管癌和放化療相關(guān)知識(shí)、疾病研究最新動(dòng)態(tài)、飲食小貼士等；康復(fù)訓(xùn)練模塊包括心理狀態(tài)改善訓(xùn)練、機(jī)體功能改善訓(xùn)練、居家自我護(hù)理等康復(fù)訓(xùn)練的具體操作步驟；在線指導(dǎo)模塊則是患者能直接與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，通過(guò)文字、語(yǔ)音、視頻通話等方式尋求醫(yī)療服務(wù)。

1.2.2.4 實(shí)施方案 ①護(hù)理流程強(qiáng)化：患者入院后，指導(dǎo)其使用智能手機(jī)下載移動(dòng)醫(yī)療App，協(xié)助患者填寫基礎(chǔ)信息并提交。以移動(dòng)醫(yī)療App為中心開展放化療護(hù)理措施，當(dāng)日將治療方案和護(hù)理措施具體內(nèi)容及操作目的上傳至臨床信息模塊，供患者及家屬隨時(shí)查看，每完成1項(xiàng)護(hù)理操作，護(hù)士需在移動(dòng)醫(yī)療中點(diǎn)擊“完成”按鍵確認(rèn)操作完成，避免護(hù)理操作漏項(xiàng)。②護(hù)理人員強(qiáng)化：組織科室全部護(hù)士參加護(hù)理服務(wù)素養(yǎng)專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括移動(dòng)醫(yī)療App使用方法、護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)態(tài)度，確保護(hù)士能熟練使用移動(dòng)醫(yī)療App，操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供護(hù)理服務(wù)時(shí)全程保持微笑，以親切口吻與患者交流，耐心解答患者提出的問(wèn)題。③健康指導(dǎo)強(qiáng)化：主治醫(yī)生以一對(duì)一談話形式為患者實(shí)施健康指導(dǎo)，結(jié)合患者受教育程度選擇適當(dāng)指導(dǎo)方法。對(duì)受教育程度低、知識(shí)接受能力差的患者，采用播放視頻短片+全程內(nèi)容解讀的方式向患者講解食管癌發(fā)生因素、放化療治療原理、預(yù)后等內(nèi)容；對(duì)受教育程度高、知識(shí)接受能力強(qiáng)的患者，采用圖文結(jié)合的方式向其講解疾病和放化療相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者使用移動(dòng)醫(yī)療App健康知識(shí)模塊學(xué)習(xí)健康知識(shí)，囑患者學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到問(wèn)題，可隨時(shí)向護(hù)士詢問(wèn)。④心理指導(dǎo)強(qiáng)化：心理咨詢師采用心理彈性量表(CD-RISC)評(píng)估患者心理狀態(tài)[5]。對(duì)CD-RISC評(píng)分<25分者，在安靜房間內(nèi)，采取一對(duì)一訪談形式，向患者進(jìn)行積極心理學(xué)談話，介紹積極情緒、投入、人際關(guān)系、人生意義及人生成就對(duì)疾病治療的積極影響，引導(dǎo)患者做本身擅長(zhǎng)的事情，鼓勵(lì)患者多與他人交談，或利用移動(dòng)醫(yī)療App開展病友交流會(huì)；CD-RISC評(píng)分25～50分者，在移動(dòng)醫(yī)療App康復(fù)訓(xùn)練模塊中發(fā)布“正念減壓訓(xùn)練”系列視頻，結(jié)合視頻內(nèi)容，心理咨詢師對(duì)訓(xùn)練具體步驟予以指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者隨時(shí)觀看系列視頻，逐步掌握訓(xùn)練技巧；CD-RISC評(píng)分>50分者，鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持良好心理狀態(tài)。⑤飲食指導(dǎo)強(qiáng)化：營(yíng)養(yǎng)師采用主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表(PG-SGA)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[6]。PG-SGA評(píng)分<4分者，指導(dǎo)患者使用移動(dòng)醫(yī)療App健康知識(shí)模塊學(xué)習(xí)食管癌放化療飲食知識(shí)，根據(jù)患者飲食喜好進(jìn)食；PG-SGA評(píng)分4～8分者，給予營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)癥干預(yù)，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持；PG-SGA評(píng)分>8分者，精準(zhǔn)計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需求，據(jù)此配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且每2 d行1次PG-SGA評(píng)估。⑥康復(fù)指導(dǎo)強(qiáng)化：基于主治醫(yī)生病情評(píng)估結(jié)果，為患者制訂針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練方案。對(duì)病情較重、難以下床者，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上康復(fù)訓(xùn)練，包括踝泵訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肢體活動(dòng)訓(xùn)練等，每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作每組5～10次，3～5組/d；對(duì)病情較輕、可下床者，根據(jù)患者喜好，指導(dǎo)其進(jìn)行快步走、慢跑、騎康復(fù)自行車等床下活動(dòng)，20～30 min/d，通過(guò)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)自覺(jué)量表(RPE)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[7]，以RPE分級(jí)≤4級(jí)為宜。指導(dǎo)患者在移動(dòng)醫(yī)療App健康訓(xùn)練模塊找到健康訓(xùn)練教學(xué)短視頻，供其隨時(shí)觀看學(xué)習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括惡心嘔吐、腹瀉、放射性肺炎、放射性食管炎、周圍神經(jīng)炎、白細(xì)胞減少、脫發(fā)。②身體健康狀況：采用KPS評(píng)價(jià)患者身體健康狀況，該標(biāo)準(zhǔn)將機(jī)體健康狀況分為11個(gè)等級(jí)，從“死亡”到“正常，無(wú)癥狀和體征”，依次賦予0～100分，評(píng)分越高代表患者健康狀況越好[8]。③生活質(zhì)量：采用采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)食管癌患者補(bǔ)充量表(QLQ-OES18)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表涉及吞咽困難(3條目)、進(jìn)食(4條目)、反流(2條目)、疼痛(3條目)4個(gè)領(lǐng)域和咽口水、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、語(yǔ)言6個(gè)單一條目，每個(gè)條目設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)，從“沒(méi)有”到“很多”，依次賦予1～4分，根據(jù)公式[(條目評(píng)分之和/條目數(shù)-1)×100/3]計(jì)算各領(lǐng)域/單一條目得分，評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組干預(yù)前后KPS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后KPS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后QLQ-OES18評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLQ-OES18評(píng)分比較(分，

3 討論

食管癌患者受疾病癥狀影響，難以正常進(jìn)食，加上放化療引發(fā)的多種胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患者治療期間易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)在癌痛和放化療疼痛的長(zhǎng)期折磨影響下，患者還會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等多種消極情緒，使其臨床療護(hù)期間配合度和主動(dòng)積極性降低，進(jìn)而加大患者放化療不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重不良反應(yīng)嚴(yán)重程度，對(duì)患者身體健康狀態(tài)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]。傳統(tǒng)護(hù)理模式由于缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致其護(hù)理效果往往達(dá)不到預(yù)期，甚至有部分患者癥狀加重，對(duì)其身體康復(fù)造成阻礙。因此，探索出一套系統(tǒng)、全面、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理管理模式對(duì)促進(jìn)患者身體康復(fù)具有重要意義。

強(qiáng)化護(hù)理管理模式從護(hù)理流程、護(hù)理人員、健康指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)6個(gè)方面為患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，并將移動(dòng)醫(yī)療App引入其中，促使健康知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理內(nèi)容均可由患者通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療App自行完成，減少護(hù)理工作量的基礎(chǔ)上，還能提升患者自主學(xué)習(xí)能力和自我護(hù)理意識(shí)。且本研究還在護(hù)理中充分使用CD-RISC、PG-SGA、RPE等量表，結(jié)合量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同評(píng)分患者予以不同干預(yù)措施，體現(xiàn)護(hù)理干預(yù)針對(duì)性和系統(tǒng)性的同時(shí)，還可有效提高護(hù)理效果，確?；颊呤炀氄莆帐彻馨┖头呕熛嚓P(guān)知識(shí)，以積極樂(lè)觀心態(tài)接受療護(hù)工作，獲得充足營(yíng)養(yǎng)支持和身體鍛煉，有利于患者減輕或消除放化療不良反應(yīng)，最終達(dá)到患者身體快速康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組惡心嘔吐、放射性肺炎及放射性食管炎不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。曹春美等[11]以強(qiáng)化護(hù)理管理為研究組，常規(guī)護(hù)理為對(duì)照組展開研究，結(jié)果表明，干預(yù)后研究組惡心嘔吐、放射性肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，與本文結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果表明，觀察組干預(yù)后14 d、28 d及42 d KPS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。李正芬等[12]在宮頸癌根治術(shù)患者護(hù)理中運(yùn)用冰山理論對(duì)護(hù)理措施加以強(qiáng)化，干預(yù)后患者KPS評(píng)分由(84.34±2.19)分提升至(95.34±2.17)分，與本研究結(jié)果基本吻合。隨著患者不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的有效降低和身體健康狀態(tài)的提升，患者生活質(zhì)量也得到提高，本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后QLQ-OES18各領(lǐng)域/條目評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，程敏靜等[13]在Miles術(shù)后結(jié)腸造口并發(fā)感染患者護(hù)理中實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理指導(dǎo)，患者干預(yù)后生活質(zhì)量得到顯著提升，與本研究結(jié)果相同。

綜上所述，強(qiáng)化護(hù)理管理模式能有效緩解食管癌患者化放療期間不良反應(yīng)，促進(jìn)身體健康狀態(tài)改善，提高患者生活質(zhì)量。