伍文英，吳欣期，陳淑怡，伍穎芉

(肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院 廣東肇慶526040)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，是一種致盲性眼病，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，臨床采用玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，說明科學(xué)的術(shù)后護(hù)理有助于增強(qiáng)術(shù)后療效[3-4]。傳統(tǒng)術(shù)后延續(xù)護(hù)理形式單一、針對性差，導(dǎo)致患者術(shù)后隨訪結(jié)局不佳。遠(yuǎn)程護(hù)理是通過信息化技術(shù)對患者實(shí)施遠(yuǎn)程評估、診斷、干預(yù)及評價(jià)，遠(yuǎn)程監(jiān)測患者病情，改善患者預(yù)后。美國教育學(xué)家于20世紀(jì)60年代提出5E教學(xué)模式，包括參與(engagament)、探索(exploration)、解釋(explanation)、遷移(elaboration)、評估(evaluation)5個(gè)方面，通過5個(gè)階段循序漸進(jìn)地教育，提升學(xué)習(xí)者主動(dòng)性[5-7]。2018年10月1日～2020年10月1日，我們對50例DR患者實(shí)施5E教學(xué)模式下的遠(yuǎn)程護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例DR患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2018版美國糖尿病協(xié)會(huì)《糖尿病診療指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L者；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2017年糖尿病防治指南中DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]者；③年齡28～77歲者；④均自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重急性糖尿病并發(fā)癥者；②嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全者；③意識(shí)或聽力障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男29例、女21例，年齡28～75(51.52±5.24)歲；糖尿病病程5～18(10.42±3.48)年；受教育程度：初中及以下24例，中專及高中15例，?？萍耙陨?1例。對照組男32例、女18例，年齡28～76(52.37±5.16)歲；糖尿病病程5～18(10.69±4.12)年；受教育程度：初中及以下28例，中專及高中12例，?？萍耙陨?0例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入院時(shí)由科室責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放眼科常規(guī)健康教育材料；在住院期間做好圍術(shù)期護(hù)理及出院前健康指導(dǎo)，出院前再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)及復(fù)查的必要性。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施5E教學(xué)模式下的遠(yuǎn)程護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①成立遠(yuǎn)程護(hù)理小組：選取護(hù)士長1名、科室工作年限≥5年的護(hù)士5名、心理咨詢師1名和信息技術(shù)工程師1名組成遠(yuǎn)程護(hù)理小組，護(hù)士長對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，告知所有成員本研究意義、目的及如何實(shí)施；醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情監(jiān)測和治療指導(dǎo)；心理咨詢師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)。②構(gòu)建遠(yuǎn)程隨訪管理平臺(tái)：小組成員首先設(shè)計(jì)并申請微信公眾號，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴后設(shè)計(jì)“糖尿病視網(wǎng)膜病變”微信公眾號，為患者提供預(yù)約、遠(yuǎn)程視頻、檔案管理、體位配合、飲食推薦、運(yùn)動(dòng)規(guī)劃、心理咨詢等服務(wù)，在出院前患者讓關(guān)注微信公眾號并告知正確的操作步驟，信息技術(shù)員制作并打印紙質(zhì)版操作說明書，保證每例患者能正確使用微信公眾號。護(hù)士長建立微信群，小組成員為患者建立個(gè)人檔案，檔案內(nèi)容包括患者一般資料、病史、手術(shù)記錄及每次血糖水平等。③5E教學(xué)模式下的健康教育：為提升患者學(xué)習(xí)健康知識(shí)的主動(dòng)性，將50例患者分為5組，每組10例患者，分別由5名護(hù)士分管并組建微信群，形成遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)小組，每周學(xué)習(xí)1次，通過遠(yuǎn)程視頻模式學(xué)習(xí)、5E教學(xué)模式進(jìn)行健康教育。首先是參與，向患者播放糖尿病視網(wǎng)膜居家康復(fù)視頻5～8 min，視頻內(nèi)容包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)及體位配合，在視頻播放結(jié)束后，患者根據(jù)視頻內(nèi)容思考，提出該視頻中存在的問題(如用藥問題、體位護(hù)理問題等)，在此期間，患者通過閱讀微信公眾號平臺(tái)關(guān)于用藥和體位護(hù)理相關(guān)知識(shí)或百度相關(guān)要點(diǎn)，思考查閱時(shí)間5 min；然后是探索環(huán)節(jié)，患者在該環(huán)節(jié)中提出5個(gè)問題并自行思考答案，主動(dòng)解決問題，思考時(shí)間15 min；之后是解釋，鼓勵(lì)患者回答問題，然后醫(yī)護(hù)人員點(diǎn)評答案，并進(jìn)一步補(bǔ)充和糾正，時(shí)間20 min；遷移，在此階段小組責(zé)任護(hù)士提出1個(gè)關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的綜合性問題，患者以小組討論的方式提出解決方案，可以通過網(wǎng)絡(luò)獲取信息，時(shí)間為15 min；最后是評估，責(zé)任護(hù)士點(diǎn)評小組答案并對患者的理解程度進(jìn)行評估。④遠(yuǎn)程飲食及體位護(hù)理指導(dǎo)：每個(gè)月由1名護(hù)士通過微信語音或電話的形式進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，每次隨訪時(shí)間15～20 min，提醒患者按照微信公眾號平臺(tái)提供的食譜進(jìn)行合理飲食，嚴(yán)格控制血糖；囑患者按照微信公眾號的體位要求及要點(diǎn)進(jìn)行自我體位管理，每天堅(jiān)持特殊體位16～18 h，指導(dǎo)采用床上俯臥位、床旁頭低位、床上頭低坐位等交替體位，以減輕長期保持一種體位帶來的頭暈、腰酸背痛等不適癥狀。⑤遠(yuǎn)程心理護(hù)理：心理咨詢師在微信公眾平臺(tái)每周上傳心理學(xué)小知識(shí)及放松心情小技巧，護(hù)士進(jìn)行電話隨訪時(shí)通過與患者交談詢問并判斷是否存在不良情緒，若患者存在不良情緒則轉(zhuǎn)接心理咨詢師，由心理咨詢師對患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①遵醫(yī)行為：采用自制的遵醫(yī)行為量表評估兩組遵醫(yī)行為，該量表包括用藥行為、飲食控制、體位配合、血糖自檢及定期復(fù)查5個(gè)維度，采用3級計(jì)分法，完全不遵醫(yī)囑者計(jì)1分、不能很好地執(zhí)行醫(yī)囑者計(jì)2分、完全遵醫(yī)囑者計(jì)3分，得分越高表示患者遵醫(yī)行為越好。②不良情緒：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)及漢密頓抑郁量表(HAMD)[10]評估兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒，HAMA共14個(gè)條目，得分0～7分為無焦慮、8～14分為可疑焦慮、15～21分為存在焦慮、22～29分為中度焦慮、≥30分為重度焦慮；HAMD共24個(gè)項(xiàng)目，得分0～8分為無抑郁、21～35分為輕中度抑郁、≥36分為重度抑郁。③隨訪結(jié)局：在干預(yù)期間觀察并比較兩組不良結(jié)局發(fā)生情況。④滿意度：在干預(yù)結(jié)束復(fù)診時(shí)，采用自制滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組滿意度，包括時(shí)間、內(nèi)容、形式、實(shí)用性和方便性5個(gè)維度，每個(gè)維度為20分，總分100分，每個(gè)維度包括5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用4級評分法，得分越高表示患者越滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組遵醫(yī)行為評分比較 見表1。

表 1 兩組遵醫(yī)行為評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較 見表2。

表 2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較(分,

2.3 兩組隨訪結(jié)局比較 見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)局比較

2.4 兩組滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評分比較(分，

3 討論

5E教學(xué)模式是一種以學(xué)習(xí)者為中心、能夠在教學(xué)過程中引起學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)興趣的教學(xué)模式，該教學(xué)模式分為5個(gè)環(huán)節(jié)，其中參與環(huán)節(jié)屬于第一個(gè)環(huán)節(jié)，可激發(fā)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)新知識(shí)的興趣，促進(jìn)其主動(dòng)探究新知識(shí)；探索環(huán)節(jié)的目的是讓學(xué)習(xí)者自行對問題進(jìn)行探索、研究，教學(xué)者給予相應(yīng)引導(dǎo)；解釋環(huán)節(jié)的目的在于幫助學(xué)習(xí)者建立對新知識(shí)的科學(xué)認(rèn)識(shí)，讓新知識(shí)逐漸明確化，首先是學(xué)習(xí)者自行解釋探究，然后組內(nèi)開展討論、交流，達(dá)成共識(shí)后教學(xué)者再進(jìn)行科學(xué)解釋和術(shù)語，并使用學(xué)習(xí)者熟悉的方式對新知識(shí)進(jìn)行解釋，促進(jìn)進(jìn)一步理解；遷移緩解的目的在于將新知識(shí)與已有知識(shí)聯(lián)系起來，幫助學(xué)習(xí)者進(jìn)行知識(shí)拓展；評估環(huán)節(jié)的目的是幫助學(xué)習(xí)者進(jìn)行自我定位，促進(jìn)學(xué)習(xí)者進(jìn)行自我更正和改進(jìn)。本研究中遠(yuǎn)程護(hù)理通過微信平臺(tái)完成的5E教學(xué)模式下的健康教育[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明5E教學(xué)模式下的遠(yuǎn)程護(hù)理能有效提升DR患者的遵醫(yī)行為。DR患者控制飲食和按時(shí)用藥可有效降低胰島負(fù)擔(dān)，維持血糖平穩(wěn)，延緩病情進(jìn)展[12-13]。但由于大多數(shù)患者對控制飲食的重要性認(rèn)識(shí)不足，不清楚如何正確飲食，尤其是部分受教育程度較低者，無法正確認(rèn)識(shí)到服藥、控制飲食、體位護(hù)理、自檢血糖及復(fù)查的重要性[14]。播放DR患者居家康復(fù)視頻，誘導(dǎo)患者提出問題，探究答案并進(jìn)行解釋，醫(yī)護(hù)人員再提出關(guān)于DR的綜合性問題，進(jìn)行問題遷移，最后責(zé)任護(hù)士對患者的回答進(jìn)行評估，最終促進(jìn)DR患者對DR疾病知識(shí)的了解及對飲食控制、用藥、體位干預(yù)等良好行為的重視，促進(jìn)患者遵醫(yī)行為的改善。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組HAMA、HAMD評分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，表明5E教學(xué)模式下的遠(yuǎn)程護(hù)理能有效改善DR患者不良情緒，與遠(yuǎn)程護(hù)理過程中配備心理咨詢師有關(guān)，心理咨詢師在微信公眾號平臺(tái)上定期上傳心理護(hù)理小知識(shí)，每個(gè)月電話隨訪對患者進(jìn)行心理干預(yù)，最終起到緩解患者焦慮、抑郁情緒的作用。本研究遠(yuǎn)程護(hù)理從健康教育上采用5E教育法，讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)關(guān)于DR疾病的知識(shí)；從運(yùn)動(dòng)方面，督促并合理安排患者的運(yùn)動(dòng)方式，幫助患者控制血糖水平；飲食方面，在微信公眾號推薦食譜搭配，促進(jìn)患者科學(xué)飲食，保證機(jī)體營養(yǎng)，嚴(yán)格控制脂肪攝入，避免血糖失控；體位配合方面，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持特殊體位重要性，指導(dǎo)體位配合技巧，減少視網(wǎng)膜病變復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，最終有效改善患者遵醫(yī)囑行為及不良情緒、有利于改善隨訪結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良結(jié)局發(fā)生率、滿意度評分均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)，表明5E教學(xué)模式下的遠(yuǎn)程護(hù)理能有效降低DR患者不良結(jié)局發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度。

綜上所述，5E教學(xué)模式下的遠(yuǎn)程護(hù)理能有效促進(jìn)DR患者遵醫(yī)行為，緩解其不良情緒，改善隨訪結(jié)局，從而提高護(hù)理滿意度。