張雪妨，王 麗，馮凱倫

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

腦梗死是指因腦部供血障礙引起的局限性腦組織病變，發(fā)生于中老年人群，現(xiàn)已成為威脅我國(guó)居民健康安全的常見疾病之一[1]。由于腦梗死病灶可能對(duì)人體大腦不同功能區(qū)域產(chǎn)生負(fù)面影響，患者的神經(jīng)癥狀表現(xiàn)通常較復(fù)雜，部分患者患病后會(huì)出現(xiàn)肢體、語(yǔ)言、吞咽、意識(shí)等多方面功能障礙[2]。有研究顯示，腦梗死患者繼發(fā)偏癱等后遺癥概率為60%～80%，腦梗死偏癱患者生活自理能力下降，出院后由配偶進(jìn)行照護(hù)，為患者及家屬帶來一定的生活負(fù)擔(dān)[3]。臨床護(hù)理工作除指導(dǎo)家屬掌握正確的護(hù)理方法外，還應(yīng)重視家屬的心理干預(yù)工作，幫助家屬調(diào)整心態(tài)平衡、緩解心理壓力，為患者康復(fù)預(yù)后創(chuàng)造良好的環(huán)境氛圍。既往研究認(rèn)為，思維導(dǎo)圖的構(gòu)建有利于臨床護(hù)理方案向系統(tǒng)化、模塊化轉(zhuǎn)變，在提升護(hù)理工作效率方面成效顯著[4]。心態(tài)重塑是一項(xiàng)針對(duì)固有思維模式的正性調(diào)節(jié)方法，將思維導(dǎo)圖與心態(tài)重塑理念相結(jié)合，可將抽象的心理學(xué)概念轉(zhuǎn)化為實(shí)際的行動(dòng)模塊，增強(qiáng)心理干預(yù)效果[5]。2019年6月1日～2020年12月1日，我們對(duì)64名首發(fā)腦梗死偏癱患者配偶實(shí)施思維導(dǎo)圖下的正性心態(tài)重塑策略，以期為臨床優(yōu)化護(hù)理工作提供有效參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇128名首發(fā)腦梗死偏癱患者配偶作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦CT、血管造影確診為首發(fā)偏癱，且均為一側(cè)偏癱者?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①因其他原因?qū)е碌闹w偏癱者；②合并心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷者；③合并老年癡呆者；④未婚或喪偶者。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：①唯一配偶者；②負(fù)責(zé)承擔(dān)患者主要照顧任務(wù)和日常護(hù)理工作者；③連續(xù)照護(hù)時(shí)間≥3個(gè)月者；④精神及認(rèn)知水平正常，配合護(hù)理活動(dòng)和院外隨訪工作者。配偶排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)負(fù)擔(dān)他人照護(hù)任務(wù)者；②合并心理疾病者；③合并既往精神病史、需服用精神類藥物者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因自身疾病或精力受限無法堅(jiān)持執(zhí)行照護(hù)任務(wù)者；②研究期間再發(fā)腦卒中患者；③因個(gè)人原因退出研究者；④隨訪中斷者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(配偶)和對(duì)照組(配偶)各64例(名)。其中觀察組患者男35例、29例，年齡(60.25±5.18)歲；偏癱病程(4.12±1.03)個(gè)月；肢體肌力評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例；偏癱部位：左側(cè)34例，右側(cè)30例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(10.29±3.01)分；合并疾?。汗谛牟?9例，高血壓14例，糖尿病13例，高血脂17例。對(duì)照組患者男31例、33例，年齡(59.71±5.43)歲；偏癱病程(4.34±1.21)個(gè)月；肢體肌力評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)10例；偏癱部位：左側(cè)29例，右側(cè)35例；NIHSS評(píng)分(11.34±3.27)分；合并疾病：冠心病23例，高血壓16例，糖尿病10例，高血脂14例。觀察組配偶男29名、女35名，年齡(60.01±5.28)歲；受教育程度：小學(xué)及以下20名，初中至高中31名，大專及以上13名；工作情況：在職15名，退休42名，其他7名；人均月收入：<3000元16名，3000～8000元29名，>8000元19名；合并自身基礎(chǔ)疾?。河?8名，無26名；日均照顧時(shí)間：<6 h 39名，6～12 h 14名，>12 h 11名。對(duì)照組配偶男33名、女31名，年齡(59.13±5.56)歲；受教育程度：小學(xué)及以下18名，初中至高中35名，大專及以上11名；工作情況：在職13名，退休45名，其他6名；人均月收入：<3000元18名，3000～8000元31名，>8000元15名；合并自身基礎(chǔ)疾?。河?5名，無29名；日均照顧時(shí)間：<6 h 37名，6～12 h 15名，>12 h 12名。兩組患者及配偶一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及配偶均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在院內(nèi)接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行有關(guān)腦梗死的健康教育，向其說明護(hù)理注意事項(xiàng)、護(hù)理操作方法步驟，指導(dǎo)患者用藥、飲食和康復(fù)活動(dòng)，為患者制訂出院后護(hù)理計(jì)劃和復(fù)診日程；在出院后定期隨訪跟蹤患者康復(fù)現(xiàn)狀，并給予指導(dǎo)意見。醫(yī)護(hù)人員于隨訪期間對(duì)對(duì)照組患者配偶進(jìn)行心理干預(yù)，通過詢問了解配偶護(hù)理期間的情緒感受，并針對(duì)性給予開導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用思維導(dǎo)圖下的正性心態(tài)重塑策略對(duì)患者配偶進(jìn)行干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①組建思維導(dǎo)圖下的正性心態(tài)重塑干預(yù)小組，由1名主任醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)和6名護(hù)士組成，均選取具有神經(jīng)內(nèi)科5年相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，邀請(qǐng)心理康復(fù)科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科病房主管護(hù)士、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行腦梗死后偏癱護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，所有參與研究的醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)正性心態(tài)的重塑策略；同時(shí)結(jié)合既往研究文獻(xiàn)資料學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖的建立模式，所有成員均考核合格，以小組會(huì)議討論的形式確定護(hù)理工作內(nèi)容、劃分人員職責(zé)。②醫(yī)護(hù)人員首先與患者配偶進(jìn)行面對(duì)面訪談，了解目前患者配偶在照護(hù)患者期間所面臨的主要問題、心理壓力來源、自我調(diào)節(jié)方式、希望得到的具體幫助、對(duì)患者康復(fù)預(yù)后的期望目標(biāo)等基本信息，并根據(jù)所掌握的資料制訂相應(yīng)干預(yù)措施，以正性心態(tài)重塑為目標(biāo)框架，繪制發(fā)散性思維導(dǎo)圖(見圖1)。③向患者配偶強(qiáng)調(diào)心態(tài)調(diào)整的重要性，指導(dǎo)學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖內(nèi)容，按照思維導(dǎo)圖指引進(jìn)行自我評(píng)估和自我鼓勵(lì)，同時(shí)發(fā)放思維導(dǎo)圖資料，每2周進(jìn)行1次心理干預(yù)活動(dòng)，下一次活動(dòng)時(shí)由醫(yī)護(hù)人員詢問患者配偶近期心態(tài)調(diào)整情況，對(duì)心態(tài)保持良好者予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)；對(duì)心態(tài)不穩(wěn)、仍存在負(fù)性情緒者給予正確引導(dǎo)，幫助其糾正錯(cuò)誤觀念，建立正性思維循環(huán)模式。④醫(yī)護(hù)人員與患者配偶建立微信交流群，每周二、五在群內(nèi)詢問患者最近學(xué)習(xí)情況，進(jìn)行實(shí)時(shí)交流，并于患者配偶請(qǐng)求幫助時(shí)積極給予指導(dǎo)干預(yù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者在群內(nèi)積極進(jìn)行交流，每月末進(jìn)行1次總結(jié)，對(duì)心理狀態(tài)調(diào)整較好患者配偶進(jìn)行表?yè)P(yáng)，并讓其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享；對(duì)負(fù)性情緒患者配偶予以更多關(guān)心。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者出院后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①照顧負(fù)擔(dān)：分別于干預(yù)前后應(yīng)用Zarit照顧負(fù)擔(dān)量表(ZBI)[7]評(píng)估兩組患者配偶照顧負(fù)擔(dān)程度，該量表由個(gè)人負(fù)擔(dān)、角色負(fù)擔(dān)2個(gè)維度共22個(gè)條目組成，單一條目按照發(fā)生頻次以0～4分計(jì)分，總分88分，分?jǐn)?shù)越高表示照護(hù)者負(fù)擔(dān)感受越重。②心理壓力：分別于干預(yù)前后應(yīng)用壓力知覺量表(CPSS)評(píng)估兩組患者配偶的心理壓力程度，該量表由14個(gè)條目組成，單一條目以0～4分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示照護(hù)者心理壓力越大。③負(fù)性情緒：分別于干預(yù)前后應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)估兩組患者配偶的負(fù)性情緒，SAS、SDS均由20個(gè)條目組成，單一條目采用1～4分計(jì)分法，標(biāo)準(zhǔn)分經(jīng)粗分×1.25后取整換算得到，分?jǐn)?shù)越高表示照護(hù)者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。④希望水平：分別于干預(yù)前后應(yīng)用Herth希望量表(HHI)評(píng)估兩組患者配偶希望水平，該量表由態(tài)度、行為、親密關(guān)系3個(gè)維度共12個(gè)條目組成，單一條目以1～4分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示照護(hù)者希望水平越高。⑤生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前后應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià)兩組患者配偶生活質(zhì)量水平，該量表由生理機(jī)能、生理職能、軀體狀況、一般健康狀況、精力、情感、精神健康、社會(huì)功能8個(gè)維度共36個(gè)條目組成，各維度換算總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示照護(hù)者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組照護(hù)者干預(yù)前后ZBI、CPSS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組照護(hù)者干預(yù)前后ZBI、CPSS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組照護(hù)者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組照護(hù)者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組照護(hù)者干預(yù)前后HHI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組照護(hù)者干預(yù)前后HHI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組照護(hù)者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組照護(hù)者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

既往研究調(diào)查結(jié)果顯示，腦梗死偏癱患者的主要照護(hù)者多為配偶[9]。由于偏癱患者肢體功能嚴(yán)重受限，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，在神經(jīng)功能恢復(fù)后還需遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉，患者的肢體活動(dòng)、皮膚清潔、用藥管理、飲水進(jìn)食等均由照護(hù)者給予幫助，照護(hù)者可能承受生理或心理的多重負(fù)擔(dān)，同時(shí)擔(dān)憂自身照護(hù)能力的信心不足，因此，更易產(chǎn)生負(fù)性情緒，也渴望得到來自各方力量的支持[10-11]。常規(guī)護(hù)理方案受隨訪形式所限，醫(yī)護(hù)人員較難了解患者及配偶居家期間的真實(shí)照護(hù)情況，心理干預(yù)環(huán)節(jié)存在一定滯后性，照護(hù)者需要具備自我心態(tài)調(diào)節(jié)能力，以便積極應(yīng)對(duì)護(hù)理期間出現(xiàn)的困難與挫折，保持健康的心理狀態(tài)。

思維導(dǎo)圖是一種常用的教學(xué)工具，由于具有可視化、直觀性表達(dá)、條理性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，臨床醫(yī)學(xué)可借助此工具規(guī)劃護(hù)理工作內(nèi)容、整理健康教育知識(shí)點(diǎn)，幫助醫(yī)護(hù)人員及患者提高學(xué)習(xí)管理效率[12]。本研究所設(shè)計(jì)的思維導(dǎo)圖將正性心態(tài)重塑策略分為建立自信、減少自責(zé)、自我鼓勵(lì)、釋放壓力、轉(zhuǎn)移注意力、尋求外界幫助6個(gè)模塊，將重點(diǎn)內(nèi)容以文字的形式分類歸納到不同板塊，各項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)條理清晰，患者在觀看思維導(dǎo)圖時(shí)能夠結(jié)合自身情況針對(duì)性地選擇正確的應(yīng)對(duì)方式，能夠幫助患者配偶掌握正性心態(tài)的調(diào)節(jié)方法。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組ZBI、CPSS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。說明經(jīng)過思維導(dǎo)圖下的正性心態(tài)重塑策略干預(yù)后，觀察組患者配偶的照顧負(fù)擔(dān)、心理壓力均較對(duì)照組減輕，該項(xiàng)思維導(dǎo)圖指示患者配偶通過向其他家屬、醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)組織尋求幫助以分擔(dān)照護(hù)任務(wù)、減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，在面對(duì)心理壓力時(shí)學(xué)會(huì)通過運(yùn)動(dòng)、娛樂釋放壓力，從而使患者配偶的照護(hù)負(fù)擔(dān)和壓力感受減輕。

照護(hù)者的心理健康狀況會(huì)直接影響受照護(hù)者的情緒變化和護(hù)理質(zhì)量，患者配偶因照顧負(fù)擔(dān)過重產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)感染患者，使患者自我負(fù)擔(dān)感受加重；患者配偶對(duì)患者照護(hù)可能因其心理狀況持續(xù)惡化而被迫中止。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，與王菁菁等[13]研究結(jié)果相近。本研究所構(gòu)建的思維導(dǎo)圖明確護(hù)理照護(hù)工作的定義和意義，能夠幫助患者配偶打破對(duì)自身能力和職責(zé)范圍的固有看法，使其重新審視自身優(yōu)勢(shì)、建立對(duì)照護(hù)能力的自信心；思維導(dǎo)圖為患者配偶緩解消極情緒提供多種思路，在患者配偶認(rèn)真學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖后，能夠通過閱讀、冥想等方式，及時(shí)有效地緩解焦慮、抑郁情緒，該方案有助于維持患者配偶的情緒穩(wěn)定。

腦梗死偏癱患者預(yù)后結(jié)局存在不確定性，肢體功能恢復(fù)程度主要受患者神經(jīng)功能缺損情況影響，患者需長(zhǎng)時(shí)間照護(hù)，患者配偶易對(duì)護(hù)理工作產(chǎn)生疲乏感，導(dǎo)致對(duì)患者康復(fù)的期望值持續(xù)下降。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組HHI、SF-36評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。說明正性心態(tài)重塑的核心在于自我評(píng)估和自我激勵(lì)，思維導(dǎo)圖鼓勵(lì)患者配偶建立對(duì)未來的期望，幫助其強(qiáng)化護(hù)理目標(biāo)感，通過設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，使患者配偶能夠從照護(hù)工作中獲得成就體驗(yàn)；干預(yù)期間醫(yī)護(hù)人員與患者配偶保持密切聯(lián)系，能夠在第一時(shí)間為患者配偶提供支持。在正性心態(tài)的驅(qū)動(dòng)下，患者配偶能夠更為輕松地完成各項(xiàng)日常護(hù)理任務(wù)，生活質(zhì)量得到顯著提升。但本文存在一定不足如時(shí)間較短、納入患者較少，后期將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間，以提高研究準(zhǔn)確性。

綜上所述，將思維導(dǎo)圖下的正性心態(tài)重塑策略應(yīng)用于首發(fā)腦梗死偏癱患者配偶的心理干預(yù)工作中，能夠減輕患者配偶的照顧負(fù)擔(dān)，緩解其心理壓力和負(fù)性情緒，提升希望水平，從而改善生活質(zhì)量。